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摘要

多形性胶质母细胞瘤(GBM)最常发生在大脑幕上区。在这篇论文中，我们报告了一个25岁的男子谁提出的异质肿瘤与外生性特征和位于尾第四脑室。肿瘤被亚完全切除，患者接受50gy剂量的放疗和替莫唑胺同步化疗。组织病理学检查显示常规GBM的典型特征。患者独立完成日常生活活动11个月。然而，在确定肿瘤在延髓背侧复发后，患者在确诊12个月后突然在家中死亡，可能是由于呼吸停止。据我们所知，GBM发生在延髓是极其罕见的，只有8例被详细描述。本质性延髓GBM患者在3个月内死亡。相比之下，延髓外生性GBMs患者存活时间超过1年。发生在延髓内并表现出外生性生长模式的GBMs患者比固有GBMs患者预后更好，因为肿瘤可以更彻底和安全地切除。

关键字

脑干，外生性生长，多形性胶质母细胞瘤，延髓

简介

多形性胶质母细胞瘤(GBM)最常发生在大脑幕上区，但只有不到4%的病例发生在后窝[1]。在幕下区，GBM通常发生于脑桥[2]。发生在延髓的GBM是极其罕见的。在延髓的GBM只在8个病例中被详细描述。在这篇文章中，我们报道了一例由延髓引起的GBM的手术治疗和结果，该GBM表现为向第四脑室的外生性生长模式。

病例报告

25岁男性，进行性头痛。神经系统检查显示患者有轻度构音障碍和吞咽困难。该患者还有散发性眩晕。患者有双相情感障碍的病史，在他20岁时被诊断出来。术前磁共振成像(MRI)显示给药钆-二乙烯三胺五乙酸(Gd-DTPA)后出现一个异质环状强化肿块。肿瘤在t1加权图像中呈低信号，在t2加权图像中呈高信号，位于第四脑室下半部分和Magendie孔(图1A, B)。肿瘤呈外生生长模式，尺寸为28 × 35 × 30mm(图1C, 1D)。脑血管造影显示双侧小脑后下动脉为肿瘤供血。

图1:术前磁共振(MR)图像:一个。肿瘤在t1加权图像中呈低信号。B。t2加权像显示高强度肿瘤。C, D。对比增强的MR图像显示位于第四脑室和Magendie孔的外植体特征

通过正中枕下开颅术切除肿瘤，同时切除C-1弓。打开硬脑膜后，可见一黄色/红色肿瘤，内含许多血管结构。在术中电生理监测下，仔细进行显微外科切除。在此过程中，肿瘤的外生性变得明显。术中组织病理检查显示肿瘤为恶性胶质瘤。由于肿瘤与延髓和双侧小脑后下动脉紧密相连，故行次全切除。

石蜡包埋肿瘤标本的组织病理学检查证实了常规GBM的诊断。观察到特征性假牙样外观，伴地理坏死和多形性核异型性，微血管增生(图2A)。没有巨细胞或横纹肌成分。免疫组化结果显示肿瘤细胞中胶质纤维酸性蛋白有明显的反应性。Ki-67指数测定的增殖率为40%(图2B)。90%的肿瘤细胞p53阳性。未发现o -6-甲基鸟嘌呤dna甲基转移酶(MGMT)突变，异柠檬酸脱氢酶1染色阴性。

图2:肿瘤切片显微图:一个。苏木精和伊红染色显示其特征性的假牙样外观，伴地理坏死、多形性核异型性和微血管增生。B。Ki-67染色显示增殖率为40%

术后，患者出现轻微恶化的构音障碍和吞咽困难，并有短暂的咽反射丧失。术后MRI显示Magendie孔处有一个小残留肿瘤，无播散(图3A, 3B)。放疗总剂量为50 Gy/ 25组分，同时使用替莫唑胺(TMZ: 75 mg/m)治疗²)，连用42 d。放化疗联合后，MRI显示肿瘤在侧脑室、第三脑室和第四脑室复发(图3C, 3D)。尼木司定(ACNU: 30 mg/m²然后添加到TMZ (150 mg/m²)化疗两次。术后7个月的MRI显示肿瘤消退(图3E, 3F)。出院后，患者接受TMZ (200mg /m)治疗²)治疗5个月，肿瘤局部复发得到控制。他继续独立完成日常生活活动，他的Karnofsky表现量表保持在90%。患者在确诊12个月后因呼吸停止突然死亡。

图3:术后磁共振(MR)图像:A、B。术后立即获得的Gd-DTPA增强MR图像显示在Magendie孔处有一个小的残留肿瘤，没有扩散。C, D。术后三个月的MR图像显示肿瘤在侧脑室和第四脑室复发。E, F。术后7个月的MR图像显示肿瘤消退

讨论

GBM很少发生于延髓。脑干胶质瘤占儿童脑瘤的10-20%[3-5]，占成人脑瘤的不到2%[6]。脑干胶质瘤的主要部位是桥脑(71.5%)，其次是延髓(19%)和中脑(7.5%)[7]。脑胶质母细胞瘤在脑干较少见。Mantravadiet al。报告了12例尸检中在脑干发现GBMs的病例。他们发现主要位置为桥脑(83.3%)和延髓(16.7%)[2]。目前仅报道了8例延髓内的GBMs。大多数恶性脑干胶质瘤患者在一年内死亡，尽管采用了多模式治疗，但存活超过18个月的患者很少。目前还没有明显的文献报道，说明为什么GBM很少发生在延髓。然而，人脑包含1000亿个神经元细胞和大约十倍多的胶质细胞[9]，这表明脑桥可能是脑干中最常见的GBM部位，因为它的体积比中脑和延髓更大。

包括我们在内，共有9例报告了起源于延髓的GBMs，并描述了其病理表现(表1)[8,10-15]。组织病理学分析显示，除Luetjens报道的1例外，所有患者均为常规GBMet al。其中患者有巨细胞GBM[12]。9例起源于延髓的GBM患者的神经系统症状为头痛、吞咽困难、半感觉障碍和步态障碍(共济失调或麻痹)，其次为鼻抽、呕吐和眩晕。在报告的9例病例中，5例观察到肿瘤的外生性生长，其他4例观察到肿瘤的内在生长模式。手术切除6例(外生性肿瘤生长5例，内生性肿瘤生长1例)。所有4例内生性肿瘤生长病例均进行了尸检。

2021年版权燕麦。所有权利reserv

作者	一年	年龄/性别	增长	切除	辐照(Gy)	ChemoTx	Ki 67 (%)	结果(个月)
奎罗斯等。	1974	13楼	内在	-	-	-	NA	D (0.3)
雅培等。	1991	15楼	内在	总计	-	-	NA	D (3)
Yoshimura et al。	2003	28 / M	内在	-	-	-	20.7	D (3.5)
		15 / M	外生型的	小计	50	+**	25.5	D (12)
Kyoshima et al。	2004	55 / M	外生型的	总计	+＊	TMZ	NA	D (27)
Luetjens et al。	2009	40 / M	外生型的	总计	60	TMZ	15	(24)
Chotai et al。	2012	51楼	外生型的	小计	54	TMZ	10 - 20	(19)
Yoshikawa et al。	2013	63 / F	内在	-	8	TMZ	23	D (0.6)
我们的案例	2015	25 / M	外生型的	小计	50	TMZ	40	D (12)

表1:文献报道延髓GBM综述

答:活着;D:死了;拿拿淋:不可用;Tx:治疗;*:剂量不清楚;* *:代理不清楚

与外生性生长模式的肿瘤相比，内生性生长模式的肿瘤患者的预后要差得多(图4)。内生性生长模式组的所有患者在诊断后10天到3个月之间死亡，而外生性生长模式组的患者平均存活了18个月。外生性组的5例患者中有2例在确诊后存活超过2年。我们在此报道的病例与Chotai报道的病例有一些相似之处et al。[11]。他们报告了一例起源于延髓的外生性GBM患者。肿瘤次全切除后，患者接受TMZ治疗，随后放射治疗(54 Gy)，患者存活19个月，无复发。我们描述的患者在次全切除后也接受了TMZ和放疗(50 Gy)，然而，术后MRI在三个月后显示肿瘤复发，因此ACNU添加到TMZ单药治疗两次。我们病例的Ki-67标记指数与Chotai报告的病例不同et al。[11]。他们报告Ki-67指数为10-20%;然而，我们报告的Ki-67指数为40%。此外，恶性脑干胶质瘤脑脊液中肿瘤细胞[7]的播种率较高。

图4:根据起源于延髓的GBMs的生长模式判断总生存率。(Int:内生性，Exo:外生性)

一些作者认为，脑干胶质瘤患者表现出背侧外生性生长模式的预后优于肿瘤患者的固有生长模式[15,16]。例如,Jalloet al。提示大部分背侧外生性脑干胶质瘤可通过[5]次全切除成功治疗。由于延髓执行重要功能[8,10]，来自延髓的固有GBMs的生长直接破坏维持这些重要功能的结构。因此，我们认为这类肿瘤患者的生存时间比外生性GBMs患者短。此外，该区域的广泛解剖经常导致严重的发病率和死亡率。

脑干有许多轴索束，这些轴索束通过脊髓、大脑，或作为颅神经[3]出口。爱普斯坦et al。提出延髓有两个解剖屏障，颈髓和桥髓连接[17]。前一个屏障包括锥体交叉、内弓状纤维和来自下橄榄复合体的传出纤维，下橄榄复合体从腹内侧侧流向位于后外侧的小脑下足梗。后者包括横向纤维(桥小脑束)，从桥核延伸到对侧小脑中梗。因此，起源于髓质内的肿瘤生长受到桥髓连接处和颈髓连接处的限制。延髓背侧外生性肿瘤向阻力最小的方向扩张，即向第四脑室底扩张。由于这些原因，背外生型脑干胶质瘤可以成功切除，因此手术效果相对较好。

我们报告了一例罕见的背外生性GBM起源于延髓。本报告中的患者在手术切除和放化疗后，预后较好，能够进行日常生活活动。起源于延髓的背侧外生性GBMs患者可能存活较长时间，因为肿瘤可以比固有性GBMs更彻底、更安全地切除。

的利益冲突

作者宣称不存在利益冲突。

参考文献

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