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主编
Jalal K. Ghali
美世大学
文章类型
评论文章
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收稿日期:2015年11月12日
录用日期:2015年12月18日
出版日期:2015年12月21日
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©2015 Shahwan s .这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
引用
Shahwan S(2015)糖尿病性神经病变伴压疮发展的相关因素。临床试验1:doi: 10.15761/CRT.1000124
澳大利亚维多利亚皇家墨尔本理工大学健康科学系临床指导医师
DOI: 10.15761 / CRT.1000124
多年来，糖尿病一直是无声的杀手疾病，并且呈上升趋势[1]。报道最多的糖尿病并发症之一是下肢溃疡，可能导致截肢[2]。据报道，在美国等国家，每年有4万例下肢截肢病例发生[3]。
虽然糖尿病与溃疡的发生高度相关，但导致溃疡的病理生理机制尚不完全清楚[4]。一些研究表明，神经病变是导致足部溃疡的主要原因之一，因为足部足底压力增加[4]。溃疡也与糖尿病神经病变相关的几个危险因素有关，如关节活动受限、结缔组织畸形[3]、溃疡史和糖尿病病程[4]。
在这篇文献综述中，将重点了解与没有神经病变的糖尿病患者相比，患有神经病变的糖尿病患者发生足部溃疡的风险如何更高。关节活动受限[5]、足底结缔组织厚度[6,7]和HbA1C水平[4]等危险因素将进一步分析其与足底压力的关系，以及它与糖尿病患者无感觉足部溃疡发展的关系。我的文献综述的研究问题是什么是足底压力增加和导致神经性溃疡发展的最重要的危险因素?神经性压疮最好的卸药方法是什么?
典型的糖尿病多发神经病变(Diabetic Polyneuropathy, DPN)被定义为“一种慢性的、对称的、长度依赖性的感觉运动多发神经病变(sensory - motor Polyneuropathy, DSPN)，被认为是最常见的神经病变类型，并伴有长期高血糖的病史”[8]。bennett在1996年的研究中选择了患有神经病变的糖尿病患者，通过使用生物传感器来确定，生物传感器是一种提供振动刺激频谱的电子设备，如果患者无法检测到传递到足部足底皮肤的大于30伏的振动，则被归类为临床上严重的神经病变。发现Biothesiometer是评价VPT值大于25的糖尿病神经病变患者的金标准[9]。使用5.07 Semmes-Weinstein单丝的第二次测试也用于检查压力敏感性水平，在该测试中无法检测到压力的受试者被归类为周围感觉神经病变[4]。其他研究如Aboueisha研究也能够在5.07 semes - weinstein单丝测试之外，通过使用128HZ音岔的振动测试neurothesiometer测试来选择神经病变患者[6]。以往研究的所有结果都表明，这些测试是糖尿病周围神经病变的有用工具。然而，根据Jayaprakash的研究(2011)，生物thesiometer被发现比其他测试更敏感，但比神经thesiometer和Semmes-Weinstein测试的特异性更低。
Delbridge的研究表明，神经性溃疡在神经病性足中比在无神经病的糖尿病患者中更常见[10]。这通常是由于机械因素(如足底压力峰值和与关节活动丧失相关的异常结缔组织特性)之间相互作用的增加而发生的[2]。
组织硬度和畸形通常与糖化产物的积累有关，糖化产物加速了皮肤、结缔组织和关节的年龄相关变化。皮肤胶原蛋白中的晚期糖化产物(age)与高血糖的严重程度以及长期并发症的存在相关[11]。
2011年的Periyasamy病例对照研究表明，足底组织硬度增加导致足部压力分布改变。这在长期糖尿病患者和有神经病变史的患者中尤为明显[5]。
另一项研究解释了糖尿病前足在步态周期中由于跟腱和足底筋膜厚度增加而产生的异常负荷，这是Giacomozzi(2005)的研究，该研究同样在长期患有糖尿病的神经性病变患者中更为明显[12]。
最后班纳特et al。[4]为了确定糖尿病患者和神经病变史中胶原蛋白非酶糖基化与足底压力的相关性，进行了一项病例对照研究，结果显示，在过去一年中，糖尿病神经病变患者和有溃疡史的患者，足底压力峰值作为危险因素的升高高于无溃疡史的糖尿病对照组[4]。本研究的对照组按年龄和性别与病例组相匹配，选取标准为在过去12个月内至少在医院糖尿病科就诊一次且无溃疡史[4]。
通过外周关节柔韧性测量结缔组织厚度，并将其与HbA1c测量值进行评估和比较，HbA1c测量值确定了研究前36个月受非酶糖基化影响的结缔组织数量。至少有三个测试结果记录了超过六个月的间隔，结果显示，与无神经病变的糖尿病患者(8.9%±1.3)相比，伴有溃疡史的糖尿病神经病变患者的峰值足底压力随着高血糖的延长而增加(10.4%±1.9)[4]。
与Periyasamy或Giacomozzi等其他研究中使用的方法相比，Bennet病例对照研究显示了更可靠的结果，这些研究使用硬度计或超声代替HbA1c来评估长期糖尿病组织厚度的增加。与脉搏波分析等其他间接测量或皮肤自身荧光等直接标记物相比，HbA1c是组织功能障碍的最佳生物标志物[13]。
踝关节活动受限也被研究为糖尿病患者溃疡发展和神经病变史的危险因素。有研究表明，踝关节活动受限会导致易感部位压力异常，从而导致组织损伤的发生[5,10,14]。根据Periyasamy病例对照研究，伴有神经病变和长期糖尿病病史的糖尿病患者踝关节和距下关节活动受限更为明显[5]。
由于所使用的仪器，这些测量的结果非常准确。使用角计测量踝关节和拇关节的活动度，增量为2度[5,4,15]。测量踝关节的方法是让患者舒适地坐着，双腿放松悬吊，不对踝关节施加任何压力，同时测量踝关节背屈和足底屈曲[5]。
关节活动受限与神经病患者相关性的P值表明，关节活动受限与神经病有很强的相关性[5]。bennett的研究显示，长期糖尿病患者和有神经病变史的患者踝关节和拇趾活动能力下降也有类似的结果[4]。然而，bennett在运动范围测量中使用的技术与其他研究(如Periyasamy研究)有不同的技术。Bennet用测角仪测量关节活动度的方法与1989年Mueller的研究类似，是在患者俯卧位时测量踝关节和距下关节活动度，由同一测试者完成，以避免任何标准误差[13]。
在1988年Delbridge的研究之后，Bennet的研究更为彻底，因为他还测量了手掌指关节的灵活性[10]。
Bennet研究结果显示，与对照组相比，有神经病变和溃疡史的患者足底压力显著升高。班纳特的研究通过Musgave足迹记录足底压力，这依赖于一台使用Musgave软件进行自动分析的计算机。动压力通过6个脚印计算，不包括最高和最低压力脚印[4]。其余4个足印用于足底足溃疡最常见部位的压力分析，即跖骨头、拇趾和足跟，并记录最大峰值压力(kg/cm2)进行统计分析[4]。
其他研究，如2001年的Abouaesha研究，对Bennet进行了相反的研究。Abouaesha(2001)的研究结果表明，足底组织厚度与动态足压测量之间存在很强的反比关系[6]。然而，其他研究与Bennet研究相冲突的原因可能是测量组织厚度的技术不同，而纵向研究的纳入标准是患者选择大于25的VPT，因此本研究只测量了相对较小的VPT范围[6]。
Zimmy(2004)、Mueller(1989)和Periyasamy(2011)等几项研究的结果与Bennet的研究有相似之处。班纳特的研究用了更多的测试来证实他的测试结果。使用Wilcoxon符号秩检验来确定所使用的每个检验的均值和标准差的正态分布[4]。所有病例均采用t检验来确定病例与对照组之间差异的显著性，结果均呈正态分布。其他方法，如条件logistic回归(Conditional logistic regression, CLR)，是一个很好的检验方法，可以通过排除奇数比来证实被试因素与糖尿病足溃疡风险之间的关联[4]。
CLR试验的目的是比较所检查因素与糖尿病溃疡风险之间的关联强度。Periyasamy、Zimmy和Abouaesha等研究并没有提供进一步的研究来证实溃疡与糖尿病患者神经病变之间的相关性[5,6,14]。
Bennet研究也显示足底压力阈值为8.0 Kg/cm2其他研究无法证实这一点。然而，他排除了其他潜在危险因素对足部溃疡的影响，如年龄、性别、体重指数、糖尿病类型和持续时间，通过匹配病例和对照受试者的变量，忽略了这一点[4]。虽然，Bennet的研究确实关注了足底压力峰值(PPP)最高的脚掌区域，即跖骨头、拇趾和脚跟，但忽略了其他变量，即测量负重时的鞋内压力。几项研究表明，在步态分析过程中，无法评估作用在鞋子上的力，将成为检查足部矫形器遗传效应的潜在错误来源[16]。
总的来说，bennett的研究结果在神经病变及其相关因素与糖尿病足溃疡足底压力升高之间的相关性方面比其他研究更有说服力。他的病例对照研究设计是研究高血糖和足底压力升高与糖尿病神经病变之间关系的理想选择。1996年Bennet研究中使用的方法对他的研究结果也更加可靠和敏感。1996年的Bennet研究也纳入了其他研究没有的有溃疡史的患者[6]。Bennet研究的数据分析也优于其他研究[4]。
降低足底压力对于预防溃疡和截肢很重要[17]。这些治疗通常通过转移溃疡部位的负重来起作用[17,18]。Fleischli说，许多减压装置已经被考虑用于预防溃疡et al。[18]，一些减压方式在降低神经性溃疡部位足底压力峰值方面的有效性已经得到了回顾。1997年对26例患者进行了Fleischli研究(男16例，女10例)。患者从德克萨斯州圣安东尼奥市大学卫生系统的诊所招募[18]。
将患者分为两组，并在临床试验前取得同意书。第一组有19例患者在前足跖头区有溃疡，第二组有7例患者在大脚趾有溃疡[18]。神经病变测量采用生物等距仪。使用Pedar鞋内压力测量系统评估足底压力[18]。
评估效果的减压方式有五种治疗装置，分别是全接触铸造、DH减压助行器、Darco矫形楔形鞋、Darco硬底术后鞋，最后是调节毛毡和泡沫敷料[18]。使用橡胶底牛津帆布建立基线压力值[18]。这些模式是用某些技术加以应用的。例如，除了使用胶合板外，采用Colman技术应用摇杆底部铸造靴的总接触铸造[18]。将玻璃纤维铸造材料的外层涂在整个接触层和夹板上，这样做是为了帮助患者在应用后立即行走[18]。
适应性毛毡和泡沫敷料是根据波士顿Josline糖尿病中心使用的程序进行的[18]。这样做是为了通过前足的健康表面来促进负重。
按随机顺序对治疗进行评价。在每次治疗中，受试者都被要求使用他们的卸荷装置行走，直到他们感觉能够使用新的卸荷装置行走[18]。这将有助于他们的gail模式，并且所有试验的数据将更加一致。在磨合期后，建议受试者按照自己的速度和形态行走[18]。每个装置进行了四次步态试验，每次试验中的八个中期步态步骤用于最终分析。由于初始和结束治疗手段的可变性，只分析了每次治疗的中期步态步骤[18]。结果根据平均峰值压力和基线变化百分比进行分析。所有这些减压方式的结果都表明，在减少溃疡部位的足部压力方面是有效的[18]。在降低峰值压力方面，DH减压行走器与全接触铸造一样有效。然而，对于拇溃疡，DH减压助步器是一种比全接触铸造更好的负载方式。 Ulcers located under the ball of the foot was managed better with total contact cast than with the DH modality [18]. Half-shoes were consistently the third most effective method in reducing pressure ulcers and the felt and foam dressing slightly more effective than rigid-soled postoperative shoe [18]. The healing time was also much shorter with total contact cast followed by half shoes then accommodative orthotics and wheelchairs and crutches [18].
总的来说，根据这项研究，完全接触铸造是减轻压疮的金标准，这与Snyder, R.在2014年的研究一致。虽然完全接触石膏不是老年人理想的卸车方式，但与拐杖和轮椅相比，仍发现并发症的复发较少[18]。全接触石膏的另一个缺点是患者在治疗期间无法每天观察溃疡的进展情况和任何感染迹象，此外，在使用全接触石膏时需要一定的技术[18]。由于患者无法每天检查伤口是否有感染和可能发生医源性溃疡，许多医生在办公室不使用这种卸载方式[18]。
一般来说，Fleischli在1996年的研究表明，可移动行走式石膏与全接触石膏一样有效，比其他可移动石膏如气铸气动助行器和凸轮助行器更有效[18]。后期的信息是基于易于应用，可重用性和控制监测溃疡。研究还发现，半鞋在降低足底压力方面也很方便，但不如全接触铸造和DH减压助步器[18]。半鞋的减压效果与一些市售的可拆卸铸件一样好[18]。
糖尿病性神经病变溃疡的病因是多因素的，并且呈上升趋势。虽然不是所有的糖尿病足溃疡都可以预防，但通过适当的足部筛查和管理来降低发病率是可行的。Fleischliet al。是否表明之前没有临床研究比较卸药方式的有效性[18]。因此，在治疗神经性压疮时，医生需要考虑所有其他变量，如患者的同意、费用和依从性，以获得最佳结果。
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Jalal K. Ghali
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收稿日期:2015年11月12日
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©2015 Shahwan s .这是一篇根据知识共享署名许可协议发布的开放获取文章，该协议允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是要注明原作者和来源。
Shahwan S(2015)糖尿病性神经病变伴压疮发展的相关因素。临床试验1:doi: 10.15761/CRT.1000124
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