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摘要

摘要目的:分析改良腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)与经腹腔镜阴道子宫切除术减少膀胱和泌尿系统并发症患者术后膀胱和泌尿系统并发症发生率的差异。

方法:本研究纳入了2010年3月至2015年6月在仁济大学海云台白医院因子宫疾病接受LAVH的患者。比较改良LAVH组与经典LAVH组术后尿路并发症发生率。

结果:463例患者中，经典LAVH组与改良LAVH组膀胱并发症发生率无显著差异(9/234 vs. 4/229, P = 0.172)。但两组患者术中膀胱损伤发生率差异有统计学意义(7/234 vs. 1/229, P = 0.035)。

结论:接受改良LAVH的患者术中膀胱损伤的发生率显著降低。

关键字

经典腹腔镜辅助阴式子宫切除术，改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术，膀胱并发症

介绍

子宫切除术是一种常见的妇产科手术。随着腹腔镜设备的发展，腹腔镜子宫切除术得到了广泛应用[1]。穆勒的研究et al。[2]显示，剖腹子宫切除术随着时间的推移迅速下降，直到2002年，剖腹子宫切除术一直占主导地位，而腹腔镜子宫切除术逐渐取代前者。腹腔镜下子宫切除术是一种主要用于良性疾病的手术方法，特别是子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜增生、肺水肿等。与开放式子宫切除术[3]相比，腹腔镜子宫切除术术后疼痛减少，疤痕更小，是目前首选的方法。腹腔镜子宫切除术可分为腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)和腹腔镜全子宫切除术(TLH)。LAVH是一种利用腹腔镜在腹腔内切除整个子宫的手术方法，如下图所示。切除卵巢悬韧带、漏斗盆韧带、阔韧带，连同周围组织解剖切除子宫体。在接下来的步骤中，子宫颈通过阴道与阴道、膀胱和道格拉斯育儿袋分离，方法与之前的阴道子宫切除术相同。然后切除子宫骶及阔韧带，分离结扎子宫动脉后剩余的子宫肌体组织。如图所示,不仅回顾性盲法研究还荟萃分析和大量前瞻性研究,这种手术方法的优点是,它有一个更短的住院期和减少疤痕和术后疼痛与剖腹手术相比,操作时间短,易于操作在一个大的子宫,与TLH[4]相比，泌尿系统并发症少。 However, LAVH has a more difficult training process than TLH. In addition, according to a study by Hornget al。[1] 经典LAVH的总体泌尿系统并发症较少，但据报道其膀胱损伤的发生率较高，如术中膀胱损伤或术后膀胱瘘。

TLH是在腹腔内切除整个子宫，从子宫体经腹腔至子宫颈。特别是在子宫颈与阴道分离的过程中，前后环形分离需要一定的空间和视野。因此，当子宫太大手术困难时，在某些情况下需要改用LAVH[3]。尿路损伤可发生在与子宫动脉接触的区域，尤其是TLH环切子宫颈时。因此，尿路并发症，很少发生在LAVH，已被报道发生更频繁。另外，阴道和子宫颈被电灼术隔开，在阴道缝合处引起问题的几率更高。因此，虽然LAVH比其他手术方式有更多的优势，但膀胱损伤的高发生率限制了手术方式的选择，使训练过程更加困难。本研究对手术方法进行了部分修改，以降低接受LAVH患者发生膀胱损伤的风险，并将修改后的方法与经典方法进行比较，以验证其是否确实降低了膀胱相关并发症及其他并发症的风险。因此，本研究旨在确定改良LAVH是否是一种更安全且具有其他优点的手术方法。

LAVH虽然比其他手术方式有优势，但膀胱损伤的发生率高，限制了手术方式的选择，使训练过程更具挑战性。为了减少LAVH患者的膀胱和泌尿系统并发症，本研究旨在采用一种新的手术技术来补充现有的方法，并分析膀胱、泌尿系统及其他并发症发生率的差异。

对象和方法

本研究纳入2010年3月至2015年6月在一所大学医院因子宫疾病接受LAVH的患者。修改后的手术方式自2013年开始实施，通过手术记录验证手术方式的差异。经典和改良方法均由同一位外科医生完成。在以前的方法中，在使用腹腔镜进行腹腔内手术时，整个子宫被分离，子宫颈和膀胱被分离。然后，当确定了阴道-宫颈的前边界(图1A, B)，开始进行阴道子宫切除术。

在本研究引入改进的技术之前，许多其他研究已经引入了各种形式的LAVH，以避免经典LAVH的缺点。由李介绍的方法et al。[5]采用Biswas子宫阴道提升器，为方便操作子宫而研制，增强了子宫前后操纵和回缩的能力，使视野安全和剥离容易，弥补了经典方法的不足。

另外，宋介绍的方法et al。[6] 仅在解剖附件之前使用腹腔镜，这是在解剖子宫和膀胱之前的步骤，然后切换到阴式子宫切除术。然后，通过与传统方法不同的阴道穹窿缝合方法，重点预防阴道穹窿脱垂。

在本研究中使用的手术方法中，阴道和宫颈仅在阴道-宫颈边界确定后在前侧切除，不延伸至两侧子宫动脉，类似于TLH。后来，当手术通过阴道进行时，可以通过检查膀胱和阴道的前边界来进行（图1C，D）。

图1所示。改良腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)治疗子宫疾病。A)膀胱浆膜切割，B)膀胱与宫颈分离，C)阴道前切开术，D)改良LAVH阴道切开术，(箭头:横切起始点)。

膀胱损伤主要分为两类进行分析:使用腹腔镜时发生的腹腔镜损伤、使用腹腔镜后阴道子宫切除术时发生的术中损伤，也引起术后怀疑膀胱损伤而进行修复手术或膀胱镜检查等泌尿外科治疗的病例。比较经典LAVH与改良LAVH患者两种膀胱并发症的发生率。对于其他并发症，比较了电灼法切除阴道前段可能引起的吻合口伤口并发症以及泌尿系统和肠道的其他并发症的发生率。

手术所包括的子宫疾病包括子宫肌瘤、子宫子宫腺肌症、子宫颈癌、术后组织学检查诊断为良性肿瘤的异常子宫出血。接受开腹手术的患者，无论恶性疾病或膀胱损伤，均被排除在研究之外。采用IBM SPSS统计软件(18版)进行统计学分析，采用卡方检验对两组进行比较分析。由于当期望频率小于5时不能进行交叉分析，所以采用Fisher精确检验来检验其显著性。

结果

共有517名患者计划接受LAVH。其中，30名因术中膀胱损伤而改行剖腹手术的患者和24名在组织学检查中诊断为子宫恶性疾病的患者被排除在外。总共有463名患者因非恶性子宫疾病而接受经典LAVH，其中234名患者接受经典LAVH，229名患者接受改良LAVH（图2）。

图2。研究参与者的流程。

经经典LAVH和改良LAVH患者组比较，两组患者年龄在40 - 49岁之间的比例最高，诊断子宫肌瘤的比例均明显高于子宫腺肌症或子宫内膜病。两组分别有37例剖宫产史，45例剖宫产史(表1)。

表1。腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)治疗子宫疾病的特点

年龄结果为平均值±标准差；采用学生t检验。

计算p值时，n>5采用卡方检验，n≤5采用Fisher精确检验。

†NA:不是可用的

比较经典LAVH与改良LAVH患者组的并发症发生率，463例患者中，两组均未出现肠道损伤、输尿管损伤、膀胱阴道瘘等并发症。13例患者(占2.8%)出现膀胱损伤，5例患者(占1.1%)出现手术部位感染。

经典LAVH组9例(3.8%)膀胱损伤，改良LAVH组4例(1.7%)膀胱损伤(p值= 0.172)。经典LAVH组手术部位感染4例(1.7%)，改良LAVH组手术部位感染1例(0.4%)(p值= 0.185)。膀胱损伤并发症中，经典LAVH组7例(3.0%)，改良LAVH组1例(0.4%)，术中发生膀胱损伤8例(1.7%)(p值= 0.035)。3例(0.6%)患者发生膀胱穿孔，其中3例(1.3%)均来自经典LAVH组，改良LAVH组无一例(p值= 0.086)。腹腔镜下膀胱损伤5例(1.1%)，经典LAVH组2例(0.9%)，改良LAVH组3例(1.3%)(p值= 0.635)(表2)。

表2。经典腹腔镜辅助阴道子宫切除术(LAVH)与改良腹腔镜辅助阴道子宫切除术的并发症

计算p值时，n>5采用卡方检验，n≤5采用Fisher精确检验。

†NA:不是可用的

另外，比较有剖宫产史的可能发生膀胱粘连和损伤的患者，经经典LAVH组37例，改良LAVH组45例，未见膀胱并发症。此外，其他并发症，如手术部位感染或肠道和输尿管损伤，在两组中均无明显增加。

讨论

自1989年Reich等人首次引入腹腔镜子宫切除术以来，LAVH已被广泛应用，这加速了外科技术的发展，并导致了LAVH的出现[7]。随着腹腔镜手术技术在世界范围内的迅速发展，腹腔镜子宫切除术不仅适用于良性妇科疾病患者，也适用于诊断为恶性妇科疾病的患者[8]。因此，与接受开放式子宫切除术的患者百分比相比，接受腹腔镜子宫切除术的患者百分比逐渐增加[9]。然而，尽管腹腔镜手术技术不断发展，膀胱并发症的风险仍然很高[10]。膀胱并发症包括术中膀胱损伤和术后膀胱阴道瘘。LAVH发生膀胱并发症的概率在0.02%到8.3%之间，是LAVH最常见的并发症。其发病率高于其他手术方法，如开放式子宫切除术或阴式子宫切除术[10-13]。

本研究中，463例LAVH患者中有13例发生膀胱并发症，占发生率的2.8%。这是因为在LAVH过程中，使用腹腔镜手术器械用力将膀胱压在耻骨膀胱颈筋膜和膀胱颈韧带下方，使膀胱壁减弱，可导致[10]撕裂。此外，在LAVH[14]过程中，膀胱损伤主要发生在从阴道口进入腹膜内。相比之下，LAVH输尿管损伤并发症的发生率较低，为0% ~ 2%[15,16]。在Shin et al.[3]的一项研究中，对96例TLH患者和72例LAVH患者的泌尿系统并发症进行比较，发现总共有2例泌尿系统损伤。TLH组输尿管损伤(0.6%)，LAVH组膀胱损伤(0.6%)。

尽管膀胱损伤并发症发生率高，但LAVH仍被广泛应用，这是因为与开放式子宫切除术相比，LAVH住院时间短，恢复快，术后疼痛少，总并发症发生率低，是患者的首选[17-20]。同时，由于TLH相对于LAVH减少了通过阴道的手术操作，手术切口感染的发生率相对较低，在手术过程中可以更大程度地维持阴道长度。此外，手术时通过腹腔镜可以看到盆腔内的所有结构，因此术后阴道脱垂的发生率较低[21]。

然而，由于在子宫切除的整个过程中使用腹腔镜，子宫颈与阴道的分离需要沿着整个盆腔进行环形切除。因为这需要足够的手术空间和可视范围，当子宫特别大时，手术表现很困难。在子宫和子宫动脉的接触部位，输尿管损伤的发生率很高，尤其是在子宫颈前后环形切除术中。

此外，TLH采用电灼法进行从阴道到子宫颈的环形切除术，可因热引起广泛的组织损伤，延迟阴道复合材料的恢复时间。因此，在阴道穹窿完全恢复之前，存在术后阴道穹窿裂开的风险。然而，在LAVH中出现这种问题的机会减少了。据报道，TLH阴道拱顶裂开的并发症发生率最高，为1.35%，LAVH发生率较低，为0.28%[23]。

本研究使用改良LAVH，对现有LAVH的一些条目进行了修改，旨在减少膀胱并发症，并检查改良LAVH是否显著降低了膀胱并发症的发生率。234例接受经典LAVH的患者中，共有9例出现膀胱并发症，发生率为3.8%，与既往研究报道一致。改良LAVH组膀胱并发症发生率为1.7%，有一定程度下降，但与既往方法膀胱损伤发生率比较，差异无统计学意义。

膀胱损伤并发症中，术中损伤引起的膀胱并发症发生率在两组间有显著差异。这表明改进的LAVH可以以一种更安全的方式进行，尽管腹腔镜培训是一个困难的过程，但可以推荐在培训期间作为一种更容易学习的技术。

但手术部位感染发生率的比较分析显示，两组间差异无统计学意义。改良LAVH虽然在阴道前穹窿处有较大程度的电灼，但并没有增加手术部位感染的发生率。在进行子宫切除术时，增加膀胱并发症发生率的危险因素有盆腔手术史、妇科手术史、重度子宫腺肌症、多胎、大子宫[24]。

其中，我们的研究旨在进一步检查是否有剖宫产史是膀胱并发症的危险因素。然而，本研究中有剖宫产史的组中没有发生膀胱并发症。因此，我们无法确定其对膀胱并发症发生率的影响。

为了降低LAVH膀胱并发症高发的发生率，本研究是最大的一次引进新的LAVH的研究，对现有的手术方法进行了修改和改进，并对其效果进行了对比分析。然而，在进行回顾性研究时，可能会出现选择偏倚，且实验组和对照组的并发症发生率均较低，这可能是本研究的局限性。

进行的大量研究最近在LAVH降低膀胱并发症的发生率,包括引入一种坚决使用机械手阴道空间传播,并通过阴道技术来生成一个窗口的前袋空间,可以通过道格拉斯[25]。

因此，我们期待在进一步的研究中开发和尝试比现有的更好的新型手术方法，以减少LAVH中膀胱并发症的发生率。一项长期进行的大规模研究将证实这一点。

结论

虽然本研究尝试的改良LAVH与经典LAVH相比，并没有统计学上降低膀胱和泌尿系统并发症的发生率，但它降低了阴道手术中膀胱损伤的发生率，在手术引起的膀胱和泌尿系统并发症中，且不增加手术部位感染和其他并发症。因此，我们认为改良LAVH是一种可以替代现有方法的安全手术方法。

2021年版权燕麦。所有权利reserv

确认和资金

这项工作的部分资金来自Inje大学研究基金。

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