看看最近的文章

摘要

本研究是关于成人患者在手术显微镜下建立前臂自体动静脉瘘。一名患者(0.86%)头桡骨远端AVFs在24小时内发生早期血栓闭塞，而前臂近端AVFs为0%)。没有尝试翻修，该患者接受了新的前臂RCAVF。未成熟患者分别为6例(6.9%)和2例(9.5%)。经皮腔内血管成形术(PTA)介入治疗导致100%的患者成熟。术后无并发症发生。

关键字

动静脉瘘，显微镜，血液透析

简介

动静脉瘘(AVFs)被认为是血液透析血管通路的金标准。成熟的瘘管持续时间较长，具有良好的通畅性，并发症发生率低，翻修发生率低，并提高透析生存[1]。远端和近端放射性头瘘(RCAVF)仍然是内AVF的最佳部位。不幸的是，RCAVFs与早期血栓形成和未成熟(早期或原发性衰竭)的发生率较高相关(20-50%)[2,3]。

最近的一项系统回顾显示，如果将主要失败包括在内，一年后的通畅率为60%。一些作者报道，通过适当的患者选择，早期血栓形成的发生率降低(7%);然而，如果不进行早期干预，RCAVF的不成熟率仍然很高(33%)[5,6]。为了最大限度地降低失败率，有人建议使用手术显微镜制造或挽救AVF用于血液透析[7,8];事实上，已有报道称显微手术和预防性止血在儿科[9,10]和成人人群中取得了良好的效果，早期失败率分别为5-10%和11%[11,12]。我们报告了在显微外科器械和手术显微镜下进行前臂远端和近端自体房室瘘早期失败的结果。

材料与方法

这项研究包括136名成年患者。我们在我们的机构在2.5年的时间内(2008年6月- 2010年12月)在新患者中创建了115个放射性头腕动静脉瘘(RCAVF)和21个高或前臂中部放射性头静脉瘘(FRCAVF)(表1和表2)。

表1。主要人口学和临床特征。

患者人数	136
平均年龄(y)	64±23
M / F	72/64
年龄65岁	74例(64.3%)
糖尿病	43 (31.6%)
高血压	67例(49.5%)
肥胖(BMI > 30)	38 (28.6%)

表2。远端rcaf术前桡动脉直径

> 1.6毫米	91例(79.1%)
< 1.6 mm	24 (20.9%)

术前检查

所有患者术前均由同一外科医生进行临床检查，该外科医生随后进行了手术。超声检查只有在客观检查不能提供稳定信息的情况下才由熟练的超声技术操作员进行，并且总是在糖尿病、肥胖、血管病变患者或既往有AVF干预的情况下进行。

建立远端通路的标准是存在无狭窄迹象的动脉和静脉血管;桡动脉直径小于1.6 mm不是限制因素。在超声显示远端血管不足的情况下，我们选择进行FRCAVF。当术前的临床检查和双超声评估不可能产生前臂瘘时，我们通常的做法是进行肘部AVF。

手术过程

所有手术均由同一位30年经验丰富的介入肾病医生进行。大部分通路在局部麻醉下进行。只有3例患者选择局部麻醉，只有1例患者选择全身麻醉。

在3.5倍放大镜下曝光动静脉;在手术显微镜下(放大至x 12)进行吻合。

根据Lewis的经验[13]，没有使用预防性抗生素。

远端RCAVF

放大镜阶段

为了建立远端RCAVF，在头静脉和手腕桡动脉之间做一个3厘米的穿过皮肤的纵向切口。首先解剖头静脉。解剖一直进行到手背侧静脉分叉处。在这个位置，头静脉由一条支流(桡侧副静脉)连接，它经常从手背内侧流出。这个背侧支脉通常为充分动员而被切除。

在处理静脉时防止扭转和扭结是非常重要的，因为静脉位于深筋膜上方，而桡动脉位于深筋膜。侧侧吻合时将动脉转位过深筋膜或端侧吻合时将静脉后壁与动脉前壁缝合，可防止扭转和吻合口近端狭窄的发生。

血管只由外膜控制。将细导管或钝针插入静脉远端段或桡侧副静脉，轻轻注入10 - 20ml温的(37°C)肝素盐溶液，对抗指近端压力阻力，扩张静脉。

暴露桡动脉的3厘米段，以便应用近端和远端血管带，横切和连接其所有小分支。

手术显微镜相

此时利用手术显微镜。我们对动静脉进行了近似定位，以确保皮下组织入口无扭结，并使用之前的无伤性微血管夹，使用N.20眼刀进行了10毫米的动静脉切开术(图1)。

图1所示。用n°20刀进行静脉切开术

特别注意不损伤动静脉后壁。用显微外科剪刀完成切口。如果桡动脉内径小于1.6 mm，则近端和远端引入细导管或钝针注射温的(37°C)肝素盐水溶液。

在侧侧吻合时，在吻合的近端和远端角做两针主针，根据静脉的口径，使用2至4个单独的7/0或8/0 gore-tex运行缝线进行侧端动静脉缝合。另一种我们经常使用的缝合技术是Tellis提出的et al。[14](图2)。

图2。一次运行缝合吻合

Tellis的斜缝构造非常简单，可以侧对侧、端对端进行吻合。缝合不是从两个角开始，而是从动脉和静脉后壁的中间开始，然后继续到近端角，并向下到前壁的中间。后行远端缝合。这种“开放”技术提供了动脉和静脉腔的良好视野，在处理非常小的血管时非常有利(图3)。

图3。头颅侧侧吻合术(手术显微镜视图)

我们经常使用分支贴片技术进行端部射电头瘘的构建。在与背侧支的交界处，头静脉口径较大，通常更靠近桡动脉远端上部。当手腕处的头静脉口径较小时，这种选择是合适的(图4)。

图4。射频头端吻合

在血管束解除后，立即在瘘管处触诊到搏动和震颤，并用无菌音镜欣赏杂音。这是非常重要的，以确定静脉没有狭窄在夹层的上限。

在进行之前，必须确定AVF功能良好。常常需要几分钟来欣赏一种美妙的刺激和低语。这种延迟通常是由于动脉或静脉痉挛引起的。如果持续痉挛，我们从外部用温生理盐水冲洗血管，并在周围静脉迅速注入先前分离的500毫克至1000毫克乙酰水杨酸溶液。如果单靠这种方法不起作用，我们要极其谨慎地使用福格蒂导管。在Ht值高于35%的情况下(在我们经验的50%的情况下)，以500mg e.v的剂量系统地注入乙酰水杨酸。

手术用显微镜被移出现场。在侧对侧吻合中，静脉远端被留置以避免静脉高压，形成功能性侧对端吻合。皮下组织未缝合，皮肤近似采用单囊运行的皮下缝合。术后第14天拆除缝线。

结果

一名患者(0.86%)头桡骨远端AVFs在24小时内发生早期血栓闭塞，而前臂近端AVFs为0%)。没有尝试翻修，该患者接受了新的前臂RCAVF。未成熟患者分别为6例(6.9%)和2例(9.5%)。经皮腔内血管成形术(PTA)介入治疗导致100%的患者成熟。

术后无并发症发生。

讨论

显微外科手术的标准放大倍数是用操作显微镜完成的，而放大镜被显微外科社区认为在技术上不太安全。相反，在“宏观显微外科”中，对于血管通路，放大镜是考虑周全的安全;只有在非常年幼的儿童使用手术显微镜和显微外科技术来产生AVF是推荐的。

指南建议尝试在最合适的臂远端部位制造AVF。在实践中，这意味着在考虑头臂型AVF[15]之前，要选择更近端的射电头位。

然而，在成年HD患者中，手术后直接形成RCAVFs血栓或由于成熟失败而不能充分发挥功能的比例很高。

原发性衰竭(Primary failure, PF)是血液透析治疗首次插管成功前AVF的并发症，主要由吻合口血栓形成和吻合口及吻合口旁静脉狭窄引起。前臂瘘管近吻合口狭窄出现在静脉动员的手术铰链区;在瘘管形成过程中，这段静脉容易受到手术创伤，可能出现干燥、挤压伤、扭结、痉挛或其他损伤。

PF的大多数发作都与在计划和执行手术过程中犯的错误有关。准确、无创伤地处理和缝合血管是正确吻合的关键，是促进AVF成熟的关键步骤;即使是最小的错误也不能容忍。

在我们的系列文章中，我们报道了在单一中心透析的成年HD患者中，由一名外科医生使用手术显微镜建立RCAVF的结果。我们的结果与Shemesh相似et al。73例远端AVF患者(42.6%为糖尿病患者)[16]早期失败率(6.8%)。

使用手术显微镜的极高精度提供了许多优点，如精确处理血管，缝合定位和内膜-内膜血管壁的尖锐对应，有利于血管解剖方面，从而有利于内皮细胞层在瘘管成熟过程中发挥的功能作用[12]。

OAT版权所有。版权所有

我们未采用充气止血带的上臂缺血技术[7,12]。尽管该技术的优点，主要是避免动脉痉挛，最小的止血，更安全的解剖主要血管，和不夹紧，我们不习惯使用这样的设备。因此，我们倾向于在创伤最小的情况下解剖血管，并切除所有小的侧支。

手术显微镜辅助下可以形成绝大多数远端射孔头瘘，失败和并发症发生率非常低，包括糖尿病、女性、老年患者、肥胖患者和有周围血管疾病的患者。我们在前臂近端AVFs得到了相同的结果。即使在肥胖患者中，对移植物和中心静脉导管作为第一血管通路的需求也减少了。

该技术允许更多地利用远端血管，保留血管遗产，降低心脏负荷和较低的中心血管导管插入率。不幸的是，由于一种知识分子的态度，这种技术被绝大多数的操作人员拒绝(也经常是因为没有手术显微镜)。

结论

为了获得最好的结果，允许血管进入功能良好且持久，不仅需要进行彻底的术前测绘和仔细的监测，而且需要使用更高的手术视野放大倍率(10-12.5倍)，尽可能准确地使用手术技术。我们的研究结果支持在所有患者中使用手术显微镜和显微外科器械来创建前臂AVF。就像Bourquelot和Pirozzi断言的那样。

参考文献

1. Beathard GA(2010)为血液透析创建动静脉瘘。
2. 帕尔德。SB, Kirkman RL, Whittemore AD, Hakim RM, Lazarus JM，等(1985)血液透析的血管通路。通畅率和修订结果。安杂志202: 235 - 239。［Crossref］
3. Kherlakian GM, Roedersheimer LR, Arbaugh JJ, Newmark KJ, King LR(1986)自体瘘管与扩张聚四氟乙烯移植瘘管用于血液透析血管通路的比较。美国外科医生152: 238 - 243。［Crossref］
4. al - jaishi AA, Oliver MJ, Thomas SM, Lok CE, Zhang JC，等(2014)血液透析中动静脉瘘的通畅率:系统回顾和荟萃分析。Am J Kidney Dis63: 464 - 478。［Crossref］
5. Tordoir HM, Rooyens P, Dammers R, Van der Sande FM, De Haan M，等。(2003)自体放射性头腕通路血液透析失败模式的前瞻性评估。Nephrol Dial移植18: 378 - 383。［Crossref］
6. Konner K(2002)动静脉瘘的吻合——常见错误及其避免。Nephrol Dial Transplant 17: 376-379。［Crossref］
7. 布尔克罗特P，雷诺F, Pirozzi N(2003)在儿童肾脏和非肾脏疾病中形成动静脉瘘的显微手术。瑟弗表盘7: 498 - 503。［Crossref］
8. Bourquelot P(2006)儿童血管通路:显微手术对建立自体动静脉瘘的重要性。欧洲血管内血管外科32: 696 - 700。［Crossref］
9. Bagolan P, Spagnoli A, Ciprandi G, Picca S, Leozappa G，等(1998)儿童Brescia-Cimino动静脉瘘的十年经验:技术发展和改进。血管外科27日:640 - 644。［Crossref］
10. Chand DH, Bednarz D, Eagleton M, Krajewski L(2009)儿科末期肾病患者血管通路组可增加房室瘘的产生:单中心经验。Semin拨22日:679 - 683。［Crossref］
11. Konner K(1999)对av瘘管的入门——阿基里斯之踵，也是血液透析的灰姑娘。Nephrol Dial移植14: 2094 - 2098。［Crossref］
12. Pirozzi N, Apponi F, Napoletano AM, Luciani R, Pirozzi V，等。(2010)桡动脉内径小于1.6 mm的成人患者自桡动脉-头侧直接腕入路的显微手术和预防性止血。Nephrol Dial移植25日:520 - 525。［Crossref］
13. Lewis CG, Wells MK, Jennings WC(2003)在形成原生动静脉瘘时避免使用预防性抗生素。Nephrol Dial移植32: 306 - 308。
14. 陈志明，陈志明，陈志明，陈志明(2001):静脉内瘘在血液透析中的应用。妇产科外科132: 866 - 870。［Crossref］
15. 血管通路工作组(2006)血管通路的临床实践指南。Am J Kidney Dis1: S248-S270。［Crossref］
16. Shemesh D, Zigelman C, Olsha O, Alberton J, Shapira J，等(2003)血液透析通路的原发性前臂动静脉瘘-一种改善预后的综合方法。Cardiovasc杂志11: 33-41。［Crossref］
17. Bourquelot P, Pirozzi N(2014)创建前臂动静脉瘘的技巧和技巧。J Vasc Access 7:S45-S49。［Crossref］