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摘要

目的是评估隐匿性宫颈癌(HCC)的患病率，分析从1995年1月至2013年12月就诊的677例宫颈癌患者的诊断、组织病理学和临床演变。设计是回顾性和观察性的。诊断方法是细胞学，阴道镜和手术标本的组织病理学研究。677例患者中发现肝细胞癌(1004%):其中55.9%进行了体检，33.8%进行了地漏检查，19.1%进行了鼻窦检查，2.9%进行了出血检查，1.5%进行了腹股沟淋巴结检查;而62%的宫颈外或宫颈外癌(EEC)患者因出血就诊，23%因鼻窦出血和带有异味的阴道分泌物就诊，16%因体检就诊(p< 0.0003)。细胞学检查对HCC的敏感性为47.1% (CI 95%， 35.2-59)，假阴性36.8%;而在EEC中分别为69,1% (CI 95%， 65.4-72.8)和12,3% (p< 0.001)。阴道镜检查对HCC的敏感性为17.65% (CI 95%， 8.6-26.7);而EEC为85,55% (CI 95%， 82.8-88.4;p < 0.0001)。 30,9% of the cases of HCC were diagnosed by biopsies and 41,2% by surgical procedures; whereas 89,3% of the cases of EEC were detected in biopsies and 7,22% in surgical pieces (p< 0.0002). The torpid evolution of the disease, its rapid progression and death was significantly greater in patients with HCC than in patients with EEC (34,43%vs。17,1%；P<0.002），因为HCC在更晚期诊断，有19,12%的腺癌和腺鳞状细胞癌组织vs。8日,欧共体的37%。

结论: HCC患者比EEC患者进化更差，预后更差。在筛查中使用病毒学试验将允许在早期发现HCC

关键字

子宫颈癌

介绍

子宫颈隐匿癌是一种位于子宫颈深部或较高部位的宫颈内腺癌，是阴道镜医师和细胞病理学专家面临的一大诊断难题和挑战。

宫颈癌患者涂片的修订显示，4%的诊断怀疑源自反应性和炎症性改变，68,75%的患者存在未成熟鳞状化生型细胞（ISM）[1,2]。

起源于ISM的鳞状癌在宫颈管深处发展并进入腺隐窝是非常常见的，无法通过阴道镜和细胞组织病理学诊断，在晚期有延迟表达[3]。在60%的ISM中，hpv16型和18型检测到[4]。同样，腺癌，特别是子宫内膜异位症，起源于宫颈管的高位，其演变是隐藏的或无法诊断的方法。后者是子宫颈中最常见的类型。

腺或鳞状上皮病变起源于腺上皮或主义,子宫颈管,3到4厘米,与图书馆miocervix达到8 - 10毫米深的研究者称,导致诊断困难和延误,因为他们的进化是隐藏的,因此检测到更高级的阶段。漏诊的机会是相当大的[6,7]。通常情况下，这些患者涂片阴性，阴道镜检查正常或低怀疑，甚至在癌诊断前的最后6 - 12个月[8,9]。

目的是评估隐性宫颈癌(HCC)的发病率，分析其诊断、组织病理学和临床演变。

材料和方法

在国立医院A.Posadas教授的妇科服务中，从1995年1月到2013年12月，677名患者被诊断为宫颈癌。

设计：回顾性和观察性研究。

单元的研究：在此期间接受治疗的所有宫颈癌患者。对其临床卡和病史进行了修订。

选择标准:并对宫颈癌患者进行了12个月以上的随访。根据阿根廷妇科肿瘤协会(AAGO)标准、FIGO 2009规范及分期、世界卫生组织(WHO)组织病理学标准进行肿瘤诊断和分期评估。用刷子进行宫颈外、宫颈内细胞学检查，下生殖道阴道镜检查。对所有活检和手术标本进行组织病理学研究。

根据疾病的临床分期给予治疗:全子宫切除术、子宫根治性切除伴淋巴结清扫、切除输卵管和卵巢(Wertheim-Meigs)或不切除输卵管和卵巢、新辅助化疗、同步化疗和放疗、braquitherapy和远程放疗。随访时间超过12个月。

统计分析:卡方，费雪精确和概率检验。概率值<0.05被认为是显著的。

定义:隐匿性子宫颈癌(HCC)是指位于宫颈管和微子宫颈深部或上方，发现较晚，在其临床表现和/或细胞-阴道镜表达前6 ~ 12个月细胞学、阴道镜和活检均阴性的癌;将其与位于子宫颈外或子宫颈外(EEC)的癌症区分开来。

结果

HCC患者的平均年龄为47.5岁(29-77岁)，EEC患者的平均年龄为48.7岁(21-90岁)。677例患者中有68例发现隐性宫颈癌，占100.4%。

肝细胞癌患者主要进行体检:55,88%，出血:33,82%，血窦:19,1%，子宫血肿:2,94%，出现一个腹股沟淋巴结:1,47%;而大多数EEC患者就诊的原因是出血(62%)，性交出血和阴道分泌物有异味(23%)，只有16%是体检(p<0.0003;图7)。

图7。隐性宫颈癌(HCC)和外宫颈癌(EEC)患者会诊的原因。

细胞学检测HCC的敏感性为47,06% (IC 95%， 35.2-59)，假阴性36.76%，亚诊断16.18%;而在EEC中分别为69、13% (IC 95%， 654 -72.8)、12、32%和18、56% (p<0,001;表1)。28例HCC患者中发现无异型性ISM细胞(41.2%)。

表1。细胞学方面。

细胞学	肝癌 n、 帕特.%	经济共同体 n、 帕特.%
假阴性	25 * (76)	75 (32)
Subdiagnosis	11 ** (16,18)	56 113(18日)
s我们乳腺癌	32 (47,06)	421(69年,13)
总计	68 (100)	609 (100)

HCC:隐性宫颈癌;EEC:宫颈外-宫颈内癌。

*子囊:1,HPV: 1, ISM: 20;** ism: 8, cin ii-iii: 2

帕特:病人

阴道镜检查对HCC的敏感性为17,65%（IC 95%，8.6-26.7）；而对EEC的敏感性为85,55%（IC 95%，82.8-88.4）（p<0.0001；表2）。

表2．Colposcopic方面

阴道镜	肝癌 n . pat。％	经济共同体 n.pat. %
正常的	15(22日06)	--
低怀疑	41(60岁,29)	97 (93)
疑似癌症	12 (65)	512(85年,55岁)
总计	68 (100)	609 (100)

HCC:隐性宫颈癌;EEC:宫颈外-宫颈内癌

88%的HCC病例是通过活检诊断的，41.18%是通过外科手术(LLETZ、CONE和子宫切除术)诊断的;而89.3%的EEC病例是通过活检检测到的，7.22%是通过手术切片检测到的(p<0.0002;表3)在这些晚期浸润性癌患者中(E Ib至E IV)检测到:其中6例位于深外子宫颈5至9毫米的LLETZ片;2例患者位于锥体顶点，3例患者因其他病变(子宫积脓、子宫血肿和卵巢母细胞瘤)而行子宫切除术;89,3%的EEC病例通过活检检出，只有7,22%的LLETZ和cone切片检出(p<0.0002;表3，图1-4)。

图1。显微照片100 X-血红素-曙红（H&E）。患者腹股沟淋巴结有鳞状癌转移，是唯一的症状。她被转诊到妇科服务。细胞学检查、阴道镜检查和肛门检查阴性。宫颈、规则和转化区的一致性增强不可见。LLETZ片中发现浸润性鳞状癌（IV期）。

图2。显微照片40 X- H&E。与图1中的患者相同。可见厚的癌索侵犯小子宫颈上部。

图3。显微照片40 X-H&E。原位癌锥状变患者。锥状变不充分，顶点病理更大。浸润性鳞癌伴淋巴管。

图4．显微照片400x - H&E。与图5相同的患者，子宫切除术切片中鳞状癌的淋巴栓塞(WertheinMeigs)。

表3。诊断方法。

方法	肝癌 n、 帕特.%	经济共同体 n.pat. %
活组织检查	21 (88)	544(89年,33)
ECC/D&C/HSC	94年19(27日)	21 (45)
莱茨	13 (19,12)	29日(76)
Conisation	12 (65)	15 (46)
子宫切除术	3 (41)	--
总计	68 (100)	609 (100)

HCC:隐性宫颈癌;EEC:宫颈外-宫颈内癌

ECC / D&C / HSC:宫颈内刮治/子宫内膜刮治/宫腔镜。LLETZ:大环路切除转换区

在68例HCC患者中，55例（80,88%）为鳞状癌，13例（19,12%）为腺癌（6/11未分化）和腺鳞状癌（1/2未分化）；而在EEC中，558/609（91,63%）患者为鳞状癌，51例患者为腺癌（8,37%）腺型肝癌的发生率在HCC中明显更高（p<0.0001）图5、6)。

图5。显微照片40 X- H&E。在宫颈管更高的地方，刮除发现无症状的腺癌。

图6。显微照片40X-H&E．与图5相同的患者，在子宫次全切除术的子宫积脓和子宫血肿(IV期)中观察到腺癌侵犯峡部。

所有HCC患者在诊断时均以比I/b更晚期的阶段参加咨询，在检测时46/68（67,65%）以比IIa/b更晚期的阶段参加咨询：Ib1:22（32,55%）、IIa/b:14（20,59%）、IIab:12（17,65%）、III:14（20,59%）和IV:6（8,82%）。

在HCC患者中，32例(47 06%)接受了手术治疗:共3例采用阴道套筒子宫切除术，29例(42 65%)进行了根治性子宫切除术和淋巴结清扫，包括或不包括输卵管和卵巢切除术(Wertheim-Meigs)。12例(17,65%)患者在手术晚期接受了辅助放疗和/或新辅助化疗。35例(51,47%)非手术期(IIab, III和IV期)患者接受了化疗、同步化疗和放疗、braquitherapy和telecobtotherapy。

后续

在7/68:10中，29%的患者资料未登记，因为他们是在其他中心进行治疗或随访。在61例HCC患者中，21例(34,43%)晚期HCC患者病情进展迅速并死亡，其中9例(42,86%)在1年内死亡。ii期2例，III期4例，IV期3例)， 10人(47,62%)的年龄在一至两年(IIab期3例，III期5例，IV期2例)和2个(952%)年龄在2至3年之间(IIab和IV阶段）;而104/ 609(17.1%)的晚期EEC患者在3年内出现进化迟钝和死亡(p<0.002)。

讨论

HCC起源于颈管内深部，或起源于颈管内上部的腺隐窝，或灶性未成熟鳞状上皮化生(ISM)。其在晚期的检测最常见的是临床表达延迟[3,5]。

在既往无原位腺癌的情况下，小腺癌的存在提示了快速进展的可能性[5]。et al。提示晚期诊断更依赖于肿瘤的生物学行为而不是其临床表现的延迟。然而，他们观察到，值得注意的是，无症状浸润性宫颈癌的诊断是在常规涂片检查后作出的，仅5,7%¹⁰．

大多数HCC患者无症状(55.8%)，并进行体检;而只有16%的女性有EEC症状。这些结果与之前的研究一致[9,10](p<0.0003)。

细胞学检查对HCC的敏感性低于EEC，且HCC患者的假阴性和亚诊断较多;差异显著，与以往研究结果吻合[11,12]。

在这项研究中，我们发现在HCC患者(41.2%)中ISM细胞没有异型性。这些ISM细胞的发现经常引起对其解释的怀疑和错误[2,13]。桑托斯et al。，发现16%患有ISM非典型细胞[14]的女性中存在高危HPV类型。

在以前的研究中,我们观察到hibridation原位,人乳头状瘤病毒类型地区16和18的成熟和不成熟鳞状上皮化生,condilomas附近和宫颈上皮内瘤(CIN),更频繁地与CIN II - III成熟化生的成熟化生,人乳头状瘤病毒类型6和11成为主流。其他作者也发现了类似的发现[4,13,15]。

由于取样不充分或诊断错误，细胞学涂片假阴性被认为是延迟发现疾病的原因[16-19]。

因此，有必要考虑宫颈深部可能存在隐藏癌，并优化诊断方法，同时补充一些已经在一些发达国家成功使用的病毒学检测方法[20-24]。通过宫颈外细胞学检查和宫颈内刷检，假阴性仅减少3%[25,26]。

罗切斯特大学医学中心的Hatem和Wilbur，将假阴性涂片与快速进展相关，他们发表了68%[3]中存在不典型不成熟鳞状上皮化生细胞。

Al-Nafussi等．观察到与炎症、萎缩或成熟鳞状上皮化生相关的细胞变化对宫颈肿瘤的预测价值小于与未成熟鳞状上皮化生相关的细胞变化[27]。

大多数HCC患者阴道镜阴性或怀疑程度低，临床表达延迟。在细胞学涂片和阴道镜指导的活组织检查中均未发现HCC，仅在磨料刷牙和/或宫颈内刮宫、LLETZ、锥切和子宫切除术中检测到HCC。与EEC有显著性差异。其他作者也观察到了类似的数据[28-30]。

Kodiathodiet al。，在随访的第一年，发现相当比例的女性阴道镜阴性和宫颈细胞核边界改变，以及H-SIL和癌的存在。他们建议优化算法诊断，以检测高级别组织学和早期癌症[31]。

虽然在HCC和EEC中，鳞状细胞癌最常见于宫颈(分别为80、88%和91、63%)，但腺癌和鳞状细胞癌在HCC中的发生率(19,12%)明显高于EEC(8,37%)。类似的问题与之前的研究相吻合。

至于疾病的演变，HCC患者的快速进展和死亡明显高于EEC患者(34,43%)vs。17,1%；P<0.002），这是由于其在晚期的表现及其组织学类型。这些差异不仅与大多数病例的晚期肿瘤分期有关，而且与组织学类型有关（腺癌和腺鳞状细胞癌：肝癌19,12%，EEC 8,37%）以及它的分化，因为它的生物学行为更具攻击性，预后更差[10,33,34]。

在宫颈癌的早期诊断中，重点是很重要的。因此，有必要优化可用的诊断方法，调查宫颈癌发展的危险因素，包括允许发现隐藏的宫颈内膜病变的病毒学试验[20-24,35-37]。

我们认为，执行旨在预防和早期发现宫颈癌的卫生政策非常重要。这将导致改善疾病的预后，生存，生活质量和显著降低治疗费用。

结论

1. 鳞状和腺状病变起源于深部或隐窝内或颈内管上部，演变隐匿，易被诊断方法所漏诊。他们经常是无症状和发现在晚期。
2. HCC患者比EEC患者进展迅速，死亡人数明显增加。
3. 优化通常的诊断方法，并在筛查中使用病毒学试验，可以更成功地发现宫颈内和腺内病变，以及早期隐藏的癌。

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