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摘要

客观的

临床问卷可以帮助临床医生诊断、预后和疾病的长期随访，或评估生活质量。然而，缺乏效度和信度评估的问卷在应用前可能导致偏见或结果的误解。我们的儿科环境健康史(PEHH)也不例外，并进行了基本的内容验证。

方法

通过改进的Delphi技术收集了第一版PEHH(涵盖9个部分的200个问题)的专家共识。专家主要是在美国儿科环境卫生专科单位中确定的。达到90%的一致(优秀的共识)是预先确定的，以指示何时停止专家们的修订。根据专家建议生成最终版本，然后分别由家长/监护人(P/G)和儿科医生进行可用性和有用性评估。

结果

专家们需要进行两轮审查，才能就所有九个部分的问题相关性达成极好的共识。在吸收了专家的建议后，最终版本由161个精炼问题组成。在PEHH完成后，44 P/G表明良好的可用性，大多数人对其长度和完成时间满意。15名儿科医生在PEHH评审后表示很有用，但大多数不满意它的长度和预期给药时间，进一步建议需要一个更短的版本。

结论

PEHH的内容效度已经建立，产生了一套相关和全面的问题，以探索儿童环境暴露。它具有良好的可用性和实用性。进一步的评估，如结构效度和信度，现在是有保证的。

关键字

环境，历史，有效性，临床，儿科

简介

使用经过验证的问卷的临床工作对于促进确定儿童中可疑的环境暴露及其潜在来源至关重要。[1]建议对儿童进行临床环境筛查是必要的，特别是因为他们表现出的行为会使他们面临更大的暴露风险。从调查问卷中获得的有价值的信息还可以帮助临床医生识别加重的风险因素，更有效地解决父母/监护人的担忧，并进一步帮助他们做出明智的决定。

尽管目前的研究，如[2]的研究，主要集中在儿童接触定量(例如生物监测)，但通过问卷[3]更广泛地识别他们仍然有空间。人类生物监测和临床调查问卷两者在确定和确认儿童中可疑暴露方面互为补充是必要的。为了促进在临床环境和卫生研究中收集环境接触的数据，需要随时提供相关工具。

埃德蒙顿米塞里科迪亚社区医院儿童环境健康诊所在处理越来越多的转诊呼吸和神经发育病例方面积累的经验，使人们越来越关注环境的作用。[4]之前的一项研究也表明，这些病例类别是父母最关注的健康问题之一。然而，在处理这些与环境有关的病例时，儿科医生在处理父母的担忧时感到缺乏能力，这导致了低水平的自信[5-7]。在日常访谈中，大多数儿科医生避免探索除吸烟、宠物、水、铅和住房之外的其他危险因素[5-7]。只有在临床怀疑的情况下，很少有儿科医生会质疑霉菌、高温和室内外空气。尽管如此，很大一部分人对更多地了解环境健康非常感兴趣[5-7]，并有利于开展环境史研究与培训，因为这可以让他们考虑可能的风险和适当的建议[8]。

我们开发了儿科环境健康史(PEHH):一份旨在全面探讨与患者健康史相关的环境暴露。一个完整的病人评估包括使用收集的信息和他们的病史。现有的问卷例子，如绿页[9]、儿童环境史[10]和铅接触风险评估:家长问卷[11]并不全面。更重要的是，它们没有经过验证过程。

无效或不可靠的问卷可能导致临床偏倚或结果误解。验证通常取决于问卷的目的。[12]有助于制定明确的质量标准，以评估各种形式的有效性。内容有效性是一个基本步骤，需要确保问题有关和全面的针对特定领域和目标人群[12]。我们的目标是使用推荐的Terwee内容效度质量标准a)收集专家意见以建立PEHH的内容，然后b)分别从P/G和儿科医生那里获得可用性和有用性反馈。

方法

《公共卫生与环境卫生指南》由科学证据、临床经验和专家意见支持的问题和章节组成，其中包括世界卫生组织(世卫组织)的教学模块[13]。PEHH的最初版本包括200个问题，涵盖9个部分:人口统计、一般环境、学校环境、日托/日间家庭环境、生活方式、婴儿期/儿童期和产前暴露。临床上遇到的大部分病例是呼吸道疾病(如哮喘)和神经发育疾病(如多动症、自闭症、发育迟缓)，因此形成了两个额外的部分:额外的环境因素影响呼吸道症状和神经发育的症状．每个部分的问题数量从15到35个不等，大多数问题为详细回答提供了额外的空间。在适当的时候，问题会在某些部分重复出现。许多部分也可能只根据其与临床病例的相关性而得到重视。

内容效度

采用改进的德尔菲技术[14]从合格的环境专家那里获取对PEHH内容的全面反馈和共识。专家不需要提出或头脑风暴感兴趣的问题，因为PEHH问题是先验生成的，因此我们的技术修改[14]。专家主要在美国儿童环境卫生专业单位(PEHSUs)网络和世卫组织中确定;儿童环境健康的主要推动者[15,16]。专家资格要求具有医学博士资格，至少5年儿科环境卫生临床和/或学术经验，并会说英语。我们的德尔菲研究对象是“在专业知识领域受过高度训练和胜任的”[17]。我们的目标是建立一个至少10名专家的小组，因为10-15人的小组足以提供反馈[17,18]。

参与者通过REDCap[19](阿尔伯塔大学妇女和儿童健康研究所临床研究信息学核心)接受了原始PEHH的调查。专家们被要求逐个提供问题和全球评估。前者需要在彻底审查后，对每一节的每个问题的相关性表示同意或不同意。对于收到不同意的问题，我们要求修改建议，包括增加、重新措辞、澄清或删除。同意百分比(PA)，即专家同意某一相关问题的平均百分比，用于确定每部分[20]达成的一致意见水平。基于[21]，我们选择了90%的PA作为每节优秀内容效度的标准。如果没有达到这一标准，则要求进行额外的评审，表明需要对问题[21]进行改进。

全球评估包括对每个PEHH部分的整体评估，通过回答4个陈述:1)问题的相关性，2)全面性，3)与儿科学的相关性，4)问题是否准确反映了基本概念。回答选项按李克特五分制进行编码:1=非常不同意，2=不同意，3=不同意，4=同意，5=非常同意。每个专家总共要提供36个评级。每个章节都提供了额外的叙述反馈空间。对每个专家和一个整体评分中位数是由每个全局语句得出的。

专家意见由三名独立调查人员(AO、IB、PJ)审查，并使用预定标准选择下一轮的问题/项目。专家们有机会审查PEHH的变化，并在下一轮提出进一步修改的建议。修订只对完成第一轮的专家进行了重申。他们检索了调查(修改以适应新的PEHH问题)，他们的原始回答的副本，以及参考他们的主要建议的两个PEHH版本。

可用性和usefulnessassessment

在建立了内容有效性之后，家长/监护人被邀请完成一个PEHH和一个十个问题的可用性调查，都是通过电话进行的。这项调查的目标是回答PEHH问题的难易程度、回答选项的适当性、问题理解程度和受访者负担[22]。埃德蒙顿儿童保健诊所米塞里科迪亚社区医院候诊室进行了招聘。告知P/G研究情况并获得同意。

儿科医生在提供同意后，通过一个10个问题的在线调查来评估PEHH的有效性。埃德蒙顿儿科医生和整个阿尔伯塔大学儿科部的临床研究员是目标兴趣。部门儿科医生是通过学术联系名单确定的。作为加拿大儿科学会社区版块电子论坛成员的社区儿科医生也被邀请参加。鉴于我们的目标是收集一般有用性反馈，我们的目标是包括10-15名儿科医生。根据感兴趣的主题，这被认为是足够的[23-26]，对于研究目的来说是可行的。这项研究得到了阿尔伯塔大学医学和牙科学院健康研究伦理委员会的批准。

统计分析

内容效度

所有数据分析均使用STATA 13版本统计软件进行。在确定每个部分的PA后，我们使用每一轮的标准偏差来表示意见的收敛性。较低的标准差和较高的PA分别表示意见更趋同和内容改进。每个全球性问题的评分中位数是确定的。较高的评分中值与较低的评分范围相结合，表明受访者对全局问题的看法更为一致，因此，内容也有所改善。

可用性和有效性

可用性调查是在P/G中进行的，旨在涵盖在儿童健康诊所中最常见的情况(如呼吸、神经发育和“其他”)。为了确保条件的多样性，我们的目标是在每个类别中至少包括10个病例(共30个病例)。可用性和有用性调查的回答都按照1(非常不同意)到4(非常同意)的等级进行编码。每个问题的评分中位数是在整理回答后得出的。对于可用性，根据条件类别分析响应。较高的P/G和儿科医生评分表明对不同的PEHH方面的兴趣更一致和满意。

结果

在整个PEHSU区域确定了32名环境专家，在世界卫生组织确定了10名，总共42名合格参与者。在42名潜在参与者中，22人(52%)同意参加。由于时间不足，两项研究被拒绝了，另一项被拒绝了，因为他的工作目前不涉及儿科环境健康。其余的人没有回应我们的邀请。在那些同意参与的人当中，我们收到了12份意见书(55%)。其中两名专家没有提供完整的答复集，联系他们重新提交，但没有成功。因此，我们的分析包括第一轮的10个完整调查。8名专家来自美国，1名来自加拿大，1名来自乌拉圭。专家们代表了以下学科:儿童毒理学、预防医学、发育性儿科学、危害评估、普通儿科学、临床药理学和家庭医学视角下的儿科学。他们在儿科实践中的经验从5年到35年不等。

修改delphi:第一轮结果

根据四个建议类别，10位专家总共提供了289条建议:重新措辞(n=89, 31%)、添加(n=148, 51%)、澄清(n=47, 26%)和删除(n= 5.2%)(图1)。这些建议涉及PEHH问题总数的55%。由于总建议中的大多数(51%)是补充的，这表明需要提高PEHH的全面性。这些建议的总体性质是包括更多的探究性问题，包括主要的“曝光”问题。9个部分的PA从79%(生活方式部分)到94%(神经发育部分)不等(表1)。所有全球性问题的总体中位数评分为4(同意)。全球全面性的评分范围最大，从2(不同意)到5(非常同意)，这表明需要提高PEHH的全面性(表2)。由于有5个部分没有达到优秀的内容效度[21]，需要对PEHH进行修订和调查重新进行。

图1所示。第1轮(n=10名专家)和第2轮(n=8名专家)对每个修改类别提出的建议总数的总结。

表1。专家共识:从第一轮调查(n=10名专家)和第二轮调查(n=8名专家)得出的每个领域的百分比一致(PA)。

第一轮(版本1)				第二轮(版本二)
域	条目的数量	百分比的协议	标准偏差	域	条目的数量	百分比的协议	标准偏差
人口统计资料	23	87％	±13.03	一般信息	26	95％	±6.71
一般环境	29	89％	±9.70	一般环境	38	92％	±6.67
学校环境	16	89％	±11.98	学校环境	26	95％	±5.28
托儿所/天的家庭环境	17	93％	±9.87	托儿所/天的家庭环境	26	98％	±3.02
生活方式	21	79%	±18.45	生活方式	20.	94％	±7.91
产前暴露	32	89％	±9.66	产前暴露	40	97％	±5.45
婴儿/儿童	11	92％	±11.58	婴儿的饮食	17	91％	±10.14
呼吸道症状	15	93％	±31.15	呼吸道症状	22	94％	±6.94
神经发育的症状	36	94％	±31.20	神经发育的症状	33	97％	±3.59

表2。第1轮(n=10名专家)和第2轮(n=9名专家)的全球评级中位数。

全球的问题	第一轮	第二轮
	整体评分中位数(幅度)	整体评分中位数(幅度)
1.这些问题总体上与领域相关	4 (4 - 5)	4 (4 - 5)
2.这些问题在该领域内是全面的	4 (2 - 5)	4 (4 - 5)
3.这些问题是结构的准确反映	4 (3 - 5)	4 (4 - 5)
4.这些问题总体上与儿科人群相关	4 (4 - 5)	4 (4 - 5)

在10位专家提出的289条建议中，经团队协商一致，182条建议被采纳，107条建议被否决。根据具体的标准，被拒绝的建议是那些会提供多余的信息、不会增进对病人的理解、也不是用加拿大英语表达的建议。67个问题被重新措辞，69个增加，21个删除，结果在新的PEHH版本v2中有248个问题(图2)，该版本随后进行了审查。

图2。对版本1 (v1)、版本2 (v2)和最终版本(vF)中重新措辞、添加和删除的问题数量以及后续问题数量的总结比较。

修改delphi:第二轮结果

最初的10位专家中只有9位参与了第二轮。其中8位专家完成了一项全面调查，第9位仅对每一部分进行了全球评价。8位专家总共提供了118条建议，涉及32% (n=79)的PEHH问题(图1)。这些建议中的大多数包括重新措辞(n=58, 49%)，要求添加的内容较少(n=45, 38%)(图1)。PA在91%到98%之间(表1)，表明内容有效性很好，不需要进一步重复[21]。由于PA的增加，有8个部分得到了改善(表1)，所有部分的标准差都有所下降，这表明了更多的响应收敛性(表1)。表1突出显示了PEHH每个版本中每个部分的问题数量的数值差异。在两轮测试中，对全球问题的评分中位数保持在4分(同意)，但在第二轮测试中，所有问题的评分范围都在4分(同意)和5分(非常同意)之间(表2)。与第一轮测试相比，全球全面性的评分范围下降到4分(同意)和5分(非常同意)之间，表明全球全面性有所提高。建议添加的数量减少，每节PA标准差下降，整体评级响应范围下降，表明总体内容得到了改进。

为了解决第二轮建议，我们专注于提高问题的清晰度，并纳入任何最终请求，前提是它们满足先验选择标准。在118条建议中，我们接受了84条。53个问题被重新措辞，25个增加，11个删除，最终版本(vF)产生262个问题(图2)。该版本通过“分层方法”进一步完善，以精简暴露评估问题。每个数字问题代表一个独立的暴露或“筛选问题”。如果筛选问题是肯定的，随后的字母排序问题或“探究性问题”允许扩展回答。这种分级方法产生了161个独立的问题，如果需要的话，还有额外的101个后续选项允许更深入的探索。

PEHH可用性和可用性评估

44个P/G完成了PEHH和可用性调查。他们分别代表了11例、14例和20例，分别被归类为“呼吸”、“神经发育”和“其他”疾病。呼吸系统疾病包括哮喘、呼吸短促或耐力下降。神经发育状况包括发育迟缓、空间和视觉问题、注意缺陷多动障碍、创伤后应激障碍、焦虑、抑郁、双相情感障碍、精神分裂症和表达性语言障碍。"其他"病例包括儿童常规检查、皮炎、中耳炎、湿疹、发烧、急性尿路感染、胃肠道症状和母乳喂养问题。

44例患者的平均年龄为35.11±7.02岁。儿童平均年龄为6.13±5.26岁，问卷平均完成时间为28.89±6.17分钟。根据病情不同，“其他”类患儿年龄(2.47±2.87岁)普遍小于呼吸类(10.04±3.68岁)和神经发育类(9.65±5.49岁)。“其他”组的平均P/G年龄(29.81±6.52岁)略低于呼吸和神经发育组(分别为39.44±4.62岁和42.15±7.46岁)。

对于每个可用性问题的中位数评分是3或4(表3)。只有一个在“其他”类别中有孩子的P/G对她投入的时间、PEHH的长度和整体体验不满意。有两名与会者认为，“环境保护计划”并没有为他们提供环境学习的经验，也没有很好地探索他们的环境。在“呼吸”类中，有一个P/G对PEHH长度不满意。在“神经发育”类别中，2个P/G不认为PEHH为他们提供了学习经验。

表3。每个可用性调查问题的评分中位数，按条件分类。

请就以下问题表明你的同意程度:(1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意)
	其他(n = 20)	呼吸系统(n = 11)	神经发育(n = 14)
	平均评级(范围)	平均评级(范围)	平均评级(范围)
1.问卷很好地探索了您和您孩子的环境。	4 (2 - 4)	4 (3 - 4)	3. (2 - 4)
2.调查问卷让你了解你和你孩子的环境。	3. (2 - 4)	3. (2 - 4)	3. (2 - 4)
3.这些问题很容易理解。	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)
4.这些问题对你来说很容易回答。	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)
5.问题的顺序很好。	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)
6.该问卷的回答选项是合适的。	3. (2 - 4)	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)
7.环境对您和您孩子的健康有重要影响。	4 (3 - 4)	4 (3 - 4)	4 (3 - 4)
你对以下问题的满意程度:(1=非常不满意，2=不满意，3=满意，4=非常满意)
8.问卷的长度。	3. (2 - 4)	3. (2 - 4)	3. (3 - 4)
9.完成问卷所花的时间。	3. (2 - 4)	3. (3 - 4)	3. (3 - 4)

我们的儿科医生人口主要来自科室，补充来自加拿大儿科协会。在我们的研究时间范围内，我们收到了15份完整的调查，其中9份来自部门儿科医生，1份来自临床研究员，5份来自社区儿科医生。这些参与者代表了儿科学科，包括全科、发育、心脏病学、急诊、行为、呼吸学、新生儿重症监护和社区。儿科医生同意所有有用性问题，评分中位数为3(同意)或4(非常同意)(表4)。只有一名儿科医生不满意回答选项，一名不满意问题的顺序，这表明部分发生了变化。10人不满意PEHH的长度，11人不满意预期完成时间，这两个问题的中位数评分为2(不满意)(表4)。

表4。每个PEHH“有用性”问题的评分中位数(n=15名儿科医生)。

请就以下问题表明你的同意程度:(1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意)
	平均评级(范围)
1.PEHH有助于探索儿童及其父母/监护人(P/G)的环境。	3. (3 - 4)
2.PEHH可以让儿童更多地意识到环境及其在儿童健康中的作用。	3. (3 - 4)
3.这些问题对儿科医生来说已经足够清楚了。	3. (3 - 4)
4.这些问题足够清晰，P/G能够理解。	3. (2 - 4)
5.问题的顺序很好。	3. (2 - 4)
6.响应选项适用于PEHH	3. (2 - 4)
7.环境在儿童健康方面的作用极为重要。	4 (3 - 4)
8.PEHH对儿科临床实践有一定的参考价值。	3. (3 - 4)
请说明您的满意程度。(1=非常不满意，2=不满意，3=满意，4=非常满意)
9.PEHH的长度	2 (2 - 4)
10.预期管理PEHH的时间。	2 2021年版权燕麦。所有权利reserv (1 - 4)

讨论

经过两轮儿童环境健康专家的改进Delphi技术，在问题的相关性和全面性方面分别取得了良好的共识和总体一致。从P/G和儿科医生那里收集可用性和有用性的反馈，进一步产生了他们对PEHH长度和给药时间/预期时间的不同看法。P/G一般对PEHH的长度和投入的时间感到满意，而儿科医生则认为PEHH很长，预期的临床负担太大。

对准确评估儿科门诊环境暴露的工具的需求使我们的工作具有实质性的相关性。尽管临床环境中使用了各种各样的问卷，但各学科的系统综述发现，只有少数问卷是有效的[27]。研究环境风险因素的问卷已经确定了[9]，但其测量范围有限，更重要的是;它们没有得到充分、适当或全面的评估，这可能会影响收集到的数据的质量。通过应用推荐的[12]标准，我们的研究在建立儿童环境健康史(PEHH)的内容效度方面迈出了根本的一步。内容有效性被认为是最重要的验证步骤之一，在此之前建立其他形式的有效性无法取代它[12]。一旦建立了问卷的内容效度，就必须评估其他形式的效度，以加强其临床使用的可信度。

为了实现研究目标，我们采用了改进的德尔菲技术(Delphi technique)，这是一种迭代方法，通常用于让专家小组就感兴趣的主题达成共识[17,18]。Delphi第一轮的PA反应主观性高，内容需要改进。尽管我们的德尔菲方法有一个公认的局限性，即没有让专家有机会在轮之间对被拒绝的问题进行投票，但我们预先确定的选择标准有助于减轻个体研究者的偏见。专家的共识程度与“优秀内容效度”的具体标准相结合，进一步为我们的方法提供了力量[17,18]。所达到的收敛水平也被用作内容改进的衡量标准，并有助于我们确定轮与轮之间的困难领域。尽管专家在第二轮会议后达成了良好的共识，但专家们确实发现了一些需要澄清和重新编排的领域。尽管我们注意到了他们的次要要求，但我们认为，鉴于这些建议的性质，最后一轮审查并不是强制性的。

在确定潜在的德尔菲研究对象时，现有数据储存库的局限性妨碍了确定全球环境卫生专家的总数。这迫使我们依赖与世卫组织有关联的已有临床联系，主要是PEHSU成员，这可能造成了一些选择偏差。由于儿童环境健康是一门新兴学科，似乎没有专家的精确数据目录。以前的研究也表明，儿科医生大多不知道PEHSUs，几乎没有人把他们的病人转到专业[6,7]。我们进一步怀疑儿科在国际层面上，环境卫生专家数量非常低。尽管回复率很低，但我们的入选标准使我们能够确保参与的专家是可信的，他们可以从不同的角度为儿童的环境健康贡献知识。

P/G和儿科医生的对立观点是PEHH临床适用性的重要决定因素，代表了我们研究中一个有趣的发现。儿科医生在以往的研究中表达了类似的态度，认为环境史通常会占用太多时间，尽管他们对环境健康总体上持乐观态度[6,7]。虽然P/G完成PEHH的平均时间约为30分钟，但差异很大，为21至49分钟。这种差异可以用这样一个事实来解释:更复杂的情况可能需要更多的时间来探究问题。还必须考虑问卷管理方式[29]，因为在现实中，直接的临床访谈可能需要更多的时间。这可以解释为什么儿科医生可能不太满意他们的预期时间进行彻底的历史。虽然我们认识到儿科医生的回复率的局限性，但我们认为，也许他们中的许多人不愿意参与评论一个他们可能不熟悉或缺乏信心讨论的工具，补充之前的研究评估了他们对环境健康的信心[6,7]。这表明有必要促进儿童的环境健康，并提高对所有分专业的认识和培训。

结论

验证问卷的需要对临床实践和健康研究的各个领域至关重要。儿童的环境健康也不例外。通过遵循推荐的指南，我们建立了PEHH的内容效度，确保临床探索儿童环境风险因素的相关和全面的问题集。现在可以建立进一步的效度，探索不同部分和问题之间的关系(构造效度)，并确定所收集数据的错误程度(信度)。这些必要的步骤将进一步证明有助于促进儿科患者的常规临床环境筛查，这与父母/监护人的需求一致。

财务信息披露

作者声明，他们没有任何与本文相关的财务关系需要披露。

的利益冲突

作者声明他们没有竞争利益。