西格内拉海军医院，意大利
电子邮件:curtis.hardy@me.com
美国朴茨茅斯海军医疗中心
美国朴茨茅斯海军医疗中心
DOI: 10.15761 / CCRR.1000259
我们提出与轻度免疫抑制相关的淋巴样丘疹病的免疫发病机制。我们观察的基础是基于病例报告，讨论了LyP的发展，同时使用免疫调节剂。医学上改变的免疫状态反映在怀孕期间激素引起的变化上。此外，我们解释了妊娠的自然进程如何促进罕见个体LyP的病理转变。这是第二例报道的妊娠性LyP病例。为了澄清这些发现，我们包括了淋巴瘤样丘疹病与病理和妊娠相关的免疫学要点的基本综述。
一例35岁白人女性，G4P4，产后第一周，既往无明显病史，因右大腿皮炎就诊。报告的病史表明，在她认为丘疹在先前耀斑期间较大的相同位置有复发性皮炎。体检证实病灶位于右大腿远端，由4个2-3毫米的红斑、较大的带鳞片丘疹组成(图1)。最初的表现和病史将结节性痒疹作为首要鉴别诊断。经同意进行活检，随后证实CD4细胞的存在，CD30阳性超过50%(图2)。病理提示为淋巴瘤样丘疹病(LyP)，这与她的临床表现相关。为了进一步确认，我们要求对活检标本进行基因重排研究。
图1所示。右大腿图像显示红斑、丘疹伴鳞片和中央溃疡。
图2。40X免疫组化染色
患者于两周后返回诊所进行大查房和进一步评估。患者否认全身症状，包括疲劳、发热、发冷或其他皮肤病变。额外的病史显示，在产科医生的调查下，甲状腺肿大。皮肤病变基本不变，活检部位愈合良好。获得了第二次活检，未能证明CD4细胞的丰度。随后，最初的活检基因研究结果显示t细胞受体β克隆(TCRB)，克隆大小分别为263BP和319BP。临床表现随后疾病消退和既往活检阳性证实了LyP的诊断，特别是C亚组(图3和4)。
图3。怀孕期间的免疫反应。注意Th1在前期和后期占优势，Th2在中期占优势。
图4。激素诱导免疫抑制。雌激素和孕激素起关键作用，而hCG和AFP也起辅助作用。
患者及4)组经病情好转及既往活检阳性证实，甲状腺超声图像显示左叶有一个5.1 cm的结节。患者后来经细针穿刺评估，发现甲状腺恶性肿瘤阴性。
在此之前，怀孕期间的LyP只被记录过一次。在Yamamotognancy以前只记录过一次。ly.阴性发现lyp喷发[1]。同样，我们的患者在最近怀孕期间发现了局部丘疹状鳞状皮疹。她先前的皮肤疹可能与其他妊娠有关，也可能与其他妊娠无关;此前火山喷发的时间和持续时间尚不清楚。由于这个原因，我们的患者可能患有未诊断的或慢性LyP，在怀孕期间被暴露出来。
LyP是一种罕见的疾病，发病率低于2:100万人。它是一种罕见的疾病，发病率低于2:100万人。在过去的10年里，le.ns可能与其他蒙古包有关，也可能与其他蒙古包无关[2,3]。虽然LyP具有自限性，10年生存率为100%[3]，但LyP与其他淋巴瘤[4]的发展有很强的相关性。大约40%的LyP可能发展为另一种形式的淋巴增生性疾病，以蕈样肉芽肿(MF)[4]为优势。LyP与内分泌疾病和甲状腺结节也有显著关联[1,5]。
在组织学上，LyP可以进一步细分为4类。A组可见大量非典型CD30阳性细胞混合浸润。B组的非典型T淋巴细胞较小，细胞核弯曲，组织学表现与MF相似。在我们的患者中，C组经常发现大量CD30阳性，提示间变性淋巴瘤。最后，在最近的文献中，提出了第四种亚型。D型，组织学表现与表皮趋近性CD8阳性t细胞淋巴瘤和CD30阴性[6]有关。
回顾过去的组织病理学诊断，LyP的免疫发病机制可能有助于统一文献中的几个关键病例报告。已有3例报道描述了通过使用免疫调节剂诱发或加重LyP的治疗方法:英夫利昔单抗(TNF-imab，阿利昔单抗的TNF-(抗b细胞cd20)，和fingolimod(抑制细胞毒性CD8 t细胞)[7-9]。这些病例包括LyP与病理自身免疫反应相关[7,9]以及通过免疫抑制治疗慢性淋巴细胞白血病[8]。在上述情况下发生的免疫变化可以与怀孕相关的变化进行比较。我们将更详细地介绍预期的免疫反应，以阐明诱导妊娠的LyP[1]。
临床表现背后的机制往往被误解。Wong等人阐明了类似皮肤淋巴增生性疾病的免疫发病机制的关键方面，如皮肤t细胞淋巴瘤(CTCL)，特别是蕈样肉芽肿(MF)和Sezary综合征(SS)[10]。他的研究提出，祖t细胞(MF/SS)能够在适当的条件下增殖。这些病理过程诱导了Th1/Th2系统内的转变;类似的变化是赞赏通过激素调节免疫系统在怀孕期间。
在MF/SS中，皮肤内的前t细胞在炎症Th1细胞因子的早期表达正常到增加。IL-2的关键细胞因子，皮肤内的ifn显示正常增加，IL-2水平的增加上调CD28进一步允许t细胞增殖。随着恶性肿瘤的发展，恶性CD4 t细胞系占主导地位，导致Th1促炎状态向Th2抗炎状态转变。IL-4、IL-5、IL-10和IL-13水平的增加控制着这种转变。IL-10水平的升高和IFN- CD4 t细胞毒性系统的降低进一步促进了Th2优势的转变。降低的抗肿瘤反应使恶性肿瘤逃避免疫系统的[10]。
同样，怀孕的早期免疫阶段开始于Th1优势系统的增加。相关的促炎细胞因子允许着床和早期发育。随着妊娠的继续，Th2系统的转移有利于同种异体胎儿对母体系统产生一段时间的免疫耐受[11-13]。妊娠免疫抑制是由促性腺激素水平的增加，特别是孕酮，雌激素，hCG和AFP。过量的雌激素和孕激素可能通过抑制t细胞活化和诱导效应t细胞凋亡而促进Th2通路[11,12]。t调节细胞在癌症病理中的作用是分裂的，因为它具有增殖和破坏恶性肿瘤的能力。尽管对确切机制的证据存在冲突，但一致认为孕激素和雌激素参与了妊娠期调节性t细胞的调节[12]。考虑到妊娠中期Th2系统和免疫耐受的普遍转变，t调节细胞可能在妊娠期间上调，从而允许LyP t细胞[13]的繁殖。如前所述，hCG和AFP在此期间升高。hCG的作用是减少[12]的IFN-FN-tion，而IFN-FN-tion通过凋亡和细胞毒介导的肿瘤破坏而参与肿瘤抑制。 AFP further assists with the suppression of TNF-α. Simultaneously, hCG also increases levels of IL-10 [12], further suppressing the cytoxic Th1 pathway. With our current understanding, it can be appreciated that faulty T-cells in conjunction with immunosuppression facilitates induction of LyP in rare individuals. By manipulating mediators of tumor suppression the immune system permits development of the fetus. It is during the same time where the pathological propagation, such as LyP, manifests. As the pregnancy hormones normalize after childbirth, so does the Th1/Th2 system. At this point, as indicated by our patient, the immune system is able to resume normal function and suppress activity of pathology such as LyP [14].
除了免疫抑制，就像治疗许多皮肤病一样，怀孕也是免疫改变的时期。虽然大多数怀孕不呈现病理，重要的是要记住，这一时期的改变免疫功能可能是一个机会的疾病出现。对于出现复发或持续性皮肤病变的患者，应考虑活检。虽然LyP可能是良性的，但有一小部分可能会发展成淋巴瘤、内分泌疾病或病理，这可能需要额外的患者教育和监测。
本文仅代表作者个人观点，并不代表海军、国防部或美国政府的官方政策或立场。
我们是军人或联邦政府雇员。这项工作是我们公务的一部分。《U.S.C. 105》第17条规定“本标题下的版权保护不适用于美国政府的任何作品。”《U.S.C. 101》第17条将美国政府工作定义为美国政府服役人员或雇员为其官方职责的一部分而准备的工作。
安迪征服
罗马大学马可尼分校
病例报告
收稿日期:2016年7月6日
接受日期:2016年7月25日
发布日期:2016年7月28日
哈迪©CL。这是一篇根据创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Hardy CL, Le J, DeLorme WC(2016)妊娠诱导淋巴瘤样丘疹病的免疫发病机制。临床病例代表Rev 1: DOI: 10.15761/CCRR.1000259。
意大利西格内拉海军医院医务主任，PSC 836 535箱，FPO AE 09636，电话:011-39-095-86-5455。
电子邮件:Curtis.hardy@me.com
图1所示。右大腿图像显示红斑、丘疹伴鳞片和中央溃疡。
图2。40X免疫组化染色
图3。怀孕期间的免疫反应。注意Th1在前期和后期占优势，Th2在中期占优势。
图4。激素诱导免疫抑制。雌激素和孕激素起关键作用，而hCG和AFP也起辅助作用。
