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摘要

伤害是世界范围内的一个主要健康问题，在英国，创伤是导致所有年龄组英国公民死亡的主要原因，在英格兰和威尔士，每年有超过16000人死于伤害。在许多国家，由于缺乏可用的统计数据，人们无法认识到创伤。在每一起死亡事件中，至少有两名患有严重永久性残疾的幸存者，其中一半人在得到任何医疗护理之前就死亡了。不同机构的伤员治疗设施和效果各不相同。由于创伤造成的疾病的全球负担预计在未来几年将急剧增加。世界卫生组织预测，到2020年，道路交通事故将成为第二大死亡原因。2005年恐怖袭击后，英国创伤护理和普通创伤外科医生的培训发生了巨大变化，创伤基础设施也在迅速发展。在这次恐怖袭击之后，仍然迫切需要专业的创伤外科医生。创伤是致残和死亡的主要原因，创伤受害者继续遭受并对身体活动产生直接影响，以及心理压力、慢性疼痛、孤立感、家庭成员负担和经济拮据影响总体生活质量。

关键词

重组的创伤;紧急手术

背景

在西方世界，创伤是第四大死亡原因，是生命前四十年的第四大死亡原因[1]，到2020年创伤将成为头号死亡原因[2]。英国政府早在1936年就认识到，为了降低死亡率和致残率，需要对受伤人员进行专科护理。1942年伯明翰事故医院的开业是英国创伤护理的又一进步。Anderson, Woodford, Dombal, Irving进行了一项关于1000名英格兰和威尔士受伤死亡的回顾性研究研究得出结论，在英格兰和威尔士，可预防的创伤死亡超过33%，研究建议需要改变创伤相关服务[4]。相同的结果反映在英国骨科协会报告美国银行[5],本研究回顾了263医院在英国和确定工作人员和设备方面的不足,许多单位都如此之小,维持一个适当的标准治疗,报告建议需要一个地区创伤中心多学科的安排,迅速转移到合适的医院，并直接由高级人员参与。在一项回顾性研究中，对英国33家医院受伤病人的护理进行了初步分析，这是英国首次报道的创伤研究。Yates et al.[6]报道的主要创伤结果研究(MTOS)得出结论，初级工作人员的初次复苏导致超过50%的病例延迟提供，经验丰富的工作人员和及时的手术死亡率在医院之间存在差异，钝器创伤的死亡率明显高于美国。这项研究也建议高级职员及早参与。本研究的目的是评估英国创伤护理的趋势

方法

我们在1990 - 2015年的创伤急救服务重组项目中进行了文献搜索和研究。PubMed, MEDLINE, Health STAR，和CINAHL的书目搜索。在审稿的参考文献中确定了其他稿件;检索1990年1月至2015年12月期间发表的期刊论文电子数据库。搜索结果在一篇论文的标题和/或摘要中确定了“创伤、紧急服务重组”一词，不包括用英语写的论文。研究报告，试验方案，系统评论，元分析，讨论片段，发表的口头报告。搜寻是有系统地进行的。分析论文的内容和确定作者所描述的挑战的过程产生了许多主题，我们使用这些主题来构建结果。

纳入标准基于方法学标准（即一项比较{对照}研究）。作者独立评估了每篇文章所展示的证据的强度。

结果

在最初的电子数据搜索中，在筛选标题和摘要后，搜索结果是1217份研究样本，78份参考文献被确定为可能与我们的研究相关。在审查摘要后，根据合并和不合并创伤的重病患者的混合人群，分配了54篇文章进行进一步分析，24篇被排除在外，因为它们的主题与我们的目的无关（图1）。

图1所示。创伤急救服务重组

讨论

创伤护理1976年2月发生变化，当时令人讨厌的外科医生Jim Styner博士博士正在驾驶他的飞机并在农村内布拉斯加州玉米田坠毁。据尼克尔和特纳[7]英国目前的创伤护理提供了不足，导致创伤患者的高死亡率。通过国家机密查询秘书处死亡的审计[8] 2006年审查了795例，这表明近60％的患者接受了标准护理，被定义为良好的实践，创伤护理困难与资源相关联。据卫生保护局[9]在英国，每年死亡17,000人死亡是直接伤害的结果。手术的进步几乎不可能在所有医院提供NHS的所有医院的艺术设施。为了维持高标准的护理电流重新配置，在没有重新配置的情况下，在NHS中是必需的，在创伤和应急普通手术患者中提供的护理质量会迅速下降[10]。在反对这一观点中[11]来自医疗研究单位，谢菲尔德大学提出了关切的是，重新配置可能导致急性生病的患者患者与患有增加的死亡率增加的风险。2007年，围手术期死亡的国家机密查询[8]在创伤护理的组织和临床方面发现缺乏，而不是良好的照顾60％的审查的主要创伤患者。NCEPOD报告建议需要指定的1级创伤中心，确保创伤队员24/7。达尔·伦敦勋爵在2007年报告确定了健康结果的相同不平等，患者护理的质量和安全性并不像它一样好，他的报告推荐使用旁路协议为最严重受伤的患者使用。 In order to implement the changes in management of trauma department of health UK appointed a national clinical director for trauma care for the first time on the advice of Professor Keith Willet 2009 this reflects the higher level of priority given to decision making and co-ordination and appointment of local trauma leaders with administration and representation at all levels. Major trauma is serious injury and generally includes injuries like traumatic injury requiring amputation of limb, severe head injury, multiple injuries to chest and abdomen, spinal injury and severe burns according to the Association of Surgeons of Great Britain and Ireland [12]. Emergency general surgery (EGS) is a large and essential service which is the core activity for many acute hospitals typically representing 50% of all general surgical activity. According to Royal College Of Surgeons England the standards of management of unplanned surgical patients are very variable and often sub-optimal [13]. The management of EGS patients is inefficient due to lack of dedicated acute beds and lack of continuity with the sub-specialisation or rationalisation of EGS, it is essential that receiving hospitals have sufficient capacity to accept referred patients without delay. The issues in management are linked to hours of work, training of staff, experience, elective work load pressure, subspecialisation, targets in other departments (four hour wait in A/E) elective work load pressures and bed numbers [14] techniques such as resuscitative thoracotomy, damage control laparotomy and rapid control of vascular injury are life threatening conditions [15], yet general surgeons working in the UK have few opportunities to develop expertise, increasing number of units expressed interest in dedicated emergency surgeons. Some EG surgeons have adopted successful daily triage role using their experience to assess surgical patients this gives additional exposure to on call surgical team. A regional trauma system is a public health the purpose is to reduce death and disability following injury. According to Brohi et al. [16] the trauma care system improves community health through an organized system of injury prevention, acute care and rehabilitation. Transportation of trauma cases to the appropriate hospital in the network will become effective via appropriate standard ambulance land and air service. According to American college of surgeons committee on trauma [17] an acceptable transportation time within 30-45 minutes is expected to have minimal adverse effect on outcome of trauma. There is current state of under provision of rehabilitation services in NHS [18] a more centralised rehabilitation framework with synchronisation of all available resources is desirable, this model of care seen in many other European countries improves accurate triage and by pass protocols to transfer the patients to major trauma centres are essential. In England, it is estimated that the acute care of major trauma cost the NHS between £0.3 and £0.4 billion per year with the loss of annual economic output resulting from major trauma being estimated to be £3.3 and £3.7 billion [19]. In US trauma centres are designed level I-IV depending on their capabilities [17]. Level 1 being the highest comprehensive service and Level 4 limited case. According to Kaczynski and Hilton [3] terms of cost per life year saved regionalized trauma centre care costs significantly less than the provision of renal dialysis, breast cancer, surgical management of coronary artery disease and is cost-effective when compared with provision of other medical interventions [3]. According to Goldfarb et al. [20] trauma centre can reduce long term morbidity of survivors, and improves functional outcome, but on the other hand comparison by Goldfarb et al. [20] concluded that level1 trauma centres has relatively high charges per day, and a similar or average longer length of stay than other hospitals American type of system does not appear suitable for the UK due to mainly densely populated areas, shorter transportation distances, presence of infrastructure and role of District general hospitals [11,18]. According to Black [21] similarity exist between Scandinavia and UK with both having large number of smaller hospitals receiving injured patients as seen in UK. National registries have yet to be implemented in Scandinavia in comparison to uk TARN data is one of the main databases in most of the hospitals. According to Gulliver and Simpson [22] injury is the leading cause of death in New Zealanders between ages of 1 and 34. In comparison to U k trauma system in New Zealand is different. The trauma centres in New Zealand admit between 100 and 240 patients with injury severity score > 15.This model of care is different from NHS due to absence of a national trauma system or trauma registry. In the UK , the term major centre (MTC) is used to describe a central hospital as described by Brohi et al. [16]. The MTC is responsible from point of injury until rehabilitation process is complete with such a system an ambulance will bypass small hospitals , if the patient’s condition does not permits, and transfer the injured patient to a major trauma centre. Effective systems and job plans are needed to remove the adverse impact of split-site working. UK guideline suggest that systems should be organised so that the MTC manages at least 400 Cases of major trauma per year and serve a minimum Population of 2-3 million people [16]. The setting up of regional trauma networks is well under way in England. With 4 networks already working in London , and more networks were due to come on line throughout the nation . According to Davenport et al. [23] a comparative analysis of data from the Royal London Hospital (RLH) trauma registry and Trauma Audit and Research Network (England and Wales) 2000-2005 suggest that preventable death rates fell from 9 to 2 percent (P=0.040). Minor injuries units should have no role in treating severely injured patients; there is need for comprehensive by pass policies in place so that blue light ambulance does not land there. The development of trauma system in the uk lost its progress when the trauma centre pilot study at North Staffordshire Hospital failed to replicate the findings from the United States and summarized that there was no evidence for decreased mortality after the introduction of trauma centre [7].

研究的局限性在于回顾性数据收集，24小时顾问服务仅限于事故和紧急情况。关于进一步试点计划的建议未在英国全面实施，导致院前管理中缺乏数据和分诊问题。两个战略卫生当局（伦敦和东米德兰）已采取若干步骤，以实施区域创伤网络。该系统的核心将是一个大型创伤中心，配备有接收和护理下一级大多数患者的设备。创伤科将在三级医院提供有限和选定的创伤护理，当地医院将继续向轻伤患者提供现有的急诊服务。创伤审计和研究网络（TARN）是一个非盈利性组织（曼彻斯特大学的一部分）。TARN为英格兰48%的急症医院提供月度和季度数据，TARN不收集住院时间少于3天的创伤患者的数据。在欧洲工作时间指令实施后，外科医生的培训受到了影响。1998年，欧洲协议作为法律在英国实施。Brooks等人[14]认为，训练时间的缩短导致普通外科医生在诸如复苏性开胸手术、损伤控制剖腹手术和快速控制血管损伤等技术方面遇到困难。过去20年来，初级医生工作时间的变化减少了急诊病例的有效暴露，英格兰和威尔士除外。苏格兰创伤护理标准低下有不同的原因，苏格兰人口的地理分布推迟了苏格兰创伤系统的引入[24]。2008年11月至2010年10月期间发生的141668起事件的数据表明，72.1%的事件发生在城市地区，Jansen[25]提到的另一个困难是苏格兰政府反对重大创伤护理重组，苏格兰创伤审计小组于2002年停止收集创伤数据。澳大利亚维多利亚州与苏格兰面临许多地理挑战，其人口与苏格兰相似（560万对520万），面积是苏格兰的三倍。根据Casco等人[26]的荟萃分析，维多利亚州创伤系统（VSTS）成立于2000年，已导致80%的重大创伤在重大创伤中心接受治疗，结果是死亡率降低、死亡人数低于预期、可预防死亡的积极趋势以及住院时间缩短。英格兰和威尔士的重大创伤发生率被认为是每周百万分之四左右[27]。在英国，有限数量的专科中心重新配置急救服务每年可以挽救数千人的生命。另一方面，集中治疗会导致急性病患者长途旅行，并有增加死亡率的相关风险[10]Nichol等人的一项观察性队列研究。[11]10315名患有潜在生命威胁疾病的患者（不包括心脏骤停）1997-2001年间，英国的四家救护车服务公司得出结论，每增加一公里，死亡率就会相对增加2%。另一方面，由于观察性研究存在局限性，对于病情较轻的患者，混淆结果无法概括，另一个因创伤中心工作人员集中在附近医院而引起的担忧将变得不熟练，卫生保健领导人正在研究员工培训问题的潜在风险[28]．NHS的不同医院从大型教学医院到小型农村医院。设计能够解决这些细节的系统将是改善结果的关键，特别是对于急诊普通外科（EGS）。急诊占普通外科死亡的80-90%。根据英国和爱尔兰外科医生协会ASGBI[12]的说法，创伤是EGS的一个重要但非常小的部分，区域化目前给EGS带来了真正的风险和改善的前景。急诊手术设施不足，55%的单位手术室严重不足，只有19%的单位提供全面的介入放射服务。NHS需要一个框架来满足现代外科的现实。要求是培训更多的外科医生，从管理层获得基础设施支持，并将IT设施整合到患者护理的所有领域。根据Nathens[29]的说法，一家医院要在重大创伤中发展和保持最佳技能，每年需要看650例。然而，英格兰的任何一家医院都不可能在一年内看到这么多的创伤患者，因此需要将重点放在医院之间的综合服务上。为了保持EGS服务护理的连续性，设计了不同的模式来提供服务。most的一个共同特点是本周的外科医生，待命顾问和团队无需承担所有可选责任，仅可参加EGS，10%的单位采用了上下消化道分流。该部门不适用于下消化道可能比上消化道外科医生多的小型医院，当上消化道顾问预计不会进行低风险结肠切除术，但可能会因高风险的紧急恶性肠梗阻或直肠吻合口瘘而破裂时，这一工作分工引起了进一步的争议。建议在UGI和LGI团队之间划分紧急情况在较小的医院是不现实的。随着EGS的子专业化或合理化，接收医院必须有足够的能力毫不拖延地接收转诊患者。英国的创伤护理研究大部分是使用创伤审计和研究网络（TARN）的数据进行的。卫生保健委员会正在与TARN合作，将参与率从50%提高到100%，并扩大创伤定量审计的数量。创伤网络数据库是流行病学数据的一个重要来源，2000年它包含了12万多个病例的信息。在苏格兰的偏远地区，通过附件引入远程和农村手术培训计划是为了提高发病率和死亡率[30]。实施创伤系统可使死亡率降低15-50%，可预防的死亡减少到接近零。根据皇家外科学院[31]的数据，死亡率从19%降至12%。

结论

重新设计和重新配置的过程必须尊重患者和亲属的获取需求，协调良好的手术护理到康复和家庭护理，监测结果数据，通过审计过程评估标准，更好的组织有赖于为创伤管理制定综合系统，通过医院检查验证创伤服务。随着NHS创伤中心的重组，一个健全的临床治理计划可以实现显著的改善，EGS的亚专业也在增长。一段时间的普外科、微创手术、内镜技术和危重监护环境的对流训练，可以培养未来的医生团队，在重症损伤的护理过程和结果中有更好的效果。近年来，人们越来越关注化学、生物和核恐怖袭击的威胁，一个可操作的创伤系统，结合综合重大事件规划，应该能够加强对此类事件的卫生保健反应。MTC对严重创伤患者的初级分诊有潜力通过集中有专业知识的最严重的创伤患者来提供明显更好的护理和结果。

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