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摘要

背景:肝性脑病的预防和肝储备的保存是肝硬化治疗的重要内容。我们进行了一项随机前瞻性研究，以确定左卡尼汀是否降低氨水平和缓解肝硬化患者的隐匿性肝性脑病(CHE)。

方法:符合纳入标准的肝硬化患者(年龄:20 - 79岁;血清氨水平≥60µg/dL;根据数字连接测试B [NCT-B]发现隐匿性肝性脑病的患者随机分为肉碱给药组和对照组。左卡尼汀组给予左卡尼汀1000 mg口服12周。测量氨水平和NCT-B评分的变化。

结果:每组纳入38例符合条件的患者。基线特征无显著差异。l -肉碱给药12周后，肉碱组大鼠血清氨水平显著低于对照组(72.5±33 vs. 89.4±39 μg/dL) (p < 0.05)。NCT-B评分改善的患者在肉碱组(n = 18)明显多于对照组(n = 9) (p = 0.03)。多因素分析发现，在肉碱组中，体重指数< 25 (p = 0.001)，白蛋白水平< 3.5 g/dL (p = 0.029)，氨水平≥90 μg/dL (p = 0.048)是与随访中氨水平降低≥20 μg/dL相关的独立因素。

结论:口服肉碱是治疗肝硬化患者肝性脑病伴高氨血症的有效方法。

关键字

左卡尼汀，隐匿性肝性脑病

缩写

BCAA:支链氨基酸;BMI:身体质量指数;BTR: BCAA/ l -酪氨酸摩尔比;CHE:隐匿性肝性脑病;NCT-B:号码连接测试B。

简介

高氨血症引起的肝性脑病是肝硬化常见的严重并发症，通常决定其预后。低蛋白饮食、支链氨基酸(BCAA)和乳果糖是主要的现代治疗方法，但在大多数情况下是不够的。近年来，在日本，左卡尼汀制剂已被用于与肝硬化相关的继发性左卡尼汀缺乏患者的常规医疗护理。

隐匿性肝性脑病(CHE)是一种没有明显临床症状的疾病，只有肝硬化[1]患者才会出现认知异常。由于CHE已被报道影响日常功能并导致交通事故[2-4]，早期发现并治疗此病对社会有益。此外，一项研究报道CHE是肝硬化[5]患者预后不良的一个相关因素。因此，早期发现和干预对改善预后也很重要。

神经精神病学和神经生理学测试用于诊断胆酸酸钠。后者在实践中更常使用，因为神经精神测试是复杂的，需要由精神科医生进行，并需要脑电图。然而，一种相对简单和广泛使用的神经精神检查方法是神经精神检查(NP-test)，它包括8项检查[6,7]。

在日本以外进行的一些研究表明，左旋肉碱可以降低血清氨水平。相比之下，较少的日本研究是单中心试验[7]，没有研究同时使用np测试和肉碱治疗期间氨水平的监测。

因此，我们进行了一项随机前瞻性研究，以评估肉碱在降低肝硬化患者氨水平和缓解脑病方面的有效性。

患者和方法

研究设计

该研究是由我院指导委员会于2016年计划的。选取2016年6月至2017年3月门诊接受左卡尼汀治疗3个月的肝硬化患者，随机分为左卡尼汀口服给药组(左卡尼汀组)和不给药组(对照组);随访以确定血清参数的变化和定量神经精神测试的结果。

入选标准如下:(1)20≤年龄≤79岁，(2)前2周内未服用肉碱，(3)血清氨水平超过60 μg/dL，(4)未完成年龄校正数字连接试验B (NCT-B)。

排除标准如下:(1)消化道出血;(2)巨大分流(通过增强计算机断层扫描诊断);(3)未控制的恶性肿瘤;(4)需要血液透析;(5)怀孕;(六)服用引起高氨血症的药物的;(7)基于West-Haven标准判定的显性肝性脑病。

如果患者在研究前已经服用了抗肝性脑病药物，如新霉素、乳果糖、乳糖醇、支链氨基酸和利福昔明，则允许使用这些药物，但我们禁止在研究期间开始使用这些药物。

主要终点是左卡尼汀治疗3个月后血清氨水平的降低。次要终点是肝性脑病的缓解和NCT-B疗效的改善。由于NCT-B中的正常反应时间随着年龄的变化而变化，我们使用Kawaguchi等人报道的正常范围的90个百分位的截止值。

研究协议

符合研究要求并提供书面知情同意书的患者由我院另一科附属第三方使用随机化软件(Excel)程序进行前瞻性随机分组。随机登记册保存在一个上锁的盒子里。

随机分组后开始口服左卡尼汀，持续3个月。3个月后，再次进行NCT-B治疗，并鼓励患者自行决定继续服用l -肉碱长达1年。分别于6个月和1年后进行血清实验室检测。

目标样本量和左卡尼汀剂量

已发表的研究[9-11]每组样本量为50-60例患者，与常规治疗组(36.4% vs 0%)[7]相比，900mg l -肉碱治疗3个月的NCT-B结果有统计学显著改善。因此，在本研究中，l -肉碱口服剂量为1000 mg/天。我们设置α、β和退出率分别为5%、20%和20%，并选择60例患者的组。由于3个月的研究周期较短，预计辍学人数较少，因此我们进行了一项中间分析，以测试显著差异。

所有入组患者均获得书面知情同意，我院伦理委员会批准了本研究。

统计分析

连续变量用平均值和标准差表示，并用Mann-Whitney U检验进行比较。分类变量比较采用卡方检验。

Cox比例风险回归模型用于评估导致氨水平下降超过20 μg/dL的因素。单变量和多变量分析包括以下变量:NH_3.水平≥90 μg/dL，体重指数(BMI)≥25 kg/m²酪氨酸<120 nmol/mL, Child-Pugh评分<6，天冬氨酸氨基转移酶(AST)≥40 U/L，凝血酶原时间(PT)≥80%，白蛋白水平(Alb)≥3.5 g/dL，胆碱酯酶(Cho E)≥200 U/L。单因素分析中p值<0.05的变量纳入多因素分析。在确保变量不相关后进行多变量分析。

采用Wilcoxon标记秩检验和Mann-Whitney U检验或双向重复测量方差分析，分析治疗3个月后氨、白蛋白、总肉碱、游离肉碱、酰基肉碱、牛磺酸、酪氨酸、AST和丙氨酸转氨酶(ALT)水平、PT、空腹血糖水平(FBS)、BCAA/ l -酪氨酸摩尔比(BTR)、Fischer比和儿童- pugh评分的变化。所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics version 21 (IBM, Chicago, IL, United States)进行。

结果

病人的特点

2016年6月至2017年3月，纳入76例符合入选标准的患者，随机分为肉碱组(n = 38)和对照组(n = 38)(图1)。尽管在3个月的随访中没有患者退出，但对照组中有1例患者在研究结束后选择开始口服肉碱，并在随访期间继续服用，直到6个月。两组在基线特征方面无显著差异(表1)。肉碱组和对照组Child-Pugh评分为A、B、C的患者分别为29、9、0。肉碱组27例，对照组28例，分别接受BCAA治疗。评估的安全参数包括血液测试(测定AST、ALT、γ-谷氨酰转肽酶、血红蛋白、胆红素水平和PT)，没有患者出现严重的副作用，有一名患者出现轻度腹泻。

图1:患者入组图表。76例患者入选(38例左卡尼汀组和对照组)，3个月后进行评估。l -肉碱组和对照组分别有38例和37例患者在6个月时进行评估。

表1。进入时的基线特征。

	肉碱(n = 38)	控制(n = 38)	P
年龄	69.9±8.5	70.2±8.9	0.98
性别(男/女)	(17/21)	(16/22)	0.74
丙肝病毒/ HBV /纳什/他人	20/3/10/5	19/2/9/8	0.80
儿童(A / B / C)	29/9/0	29/9/0	1.00
儿童得分	6.08±1.1	6.05±1.1	0.92
肝细胞癌(是/否)	14/24	15/23	0.74
BCAA管理局(y / n)	27/11	28/10	0.71
白细胞(×103./µL)	4.3±1.3	4.4±1.3	0.56.
加拿大皇家银行(×106/µL)	3.9±0.5	3.9±0.9	0.86.
Hb (g / dL)	12.5±1.6	12.3±2.5	0.43
Plt (X104 / mm3)	11.5±4.7	11.8±4.6	0.59
AST (U / L)	43.4±19.6	37.6±16.6	0.19
ALT (U / L)	28.0±16.2	25.7±14.6	0.47
总蛋白(g / dL)	7.3±0.7	7.1±0.7	0.11
铝青铜(g / dL)	3.5±0.5	3.6±0.7	0.94
短期国债(mg / dL)	1.2±0.5	1.2±0.4	0.95
氨(μg / dL)	92.2±31	91.8±29	0.95
LDH (IU / L)	241±70	237±63	0.79
高山(IU / L)	428±192	386±161	0.30
γ三磷酸鸟苷(IU / L)	46±34	65±86	0.22
包子(mg / dL)	17±6	17±8	0.66
Cre (mg / dL)	0.7±0.2	0.7±0.1	0.93
赵娥(IU/L)	195±70	206±105	0.61
的边后卫(mg / dL)	104±58	103±51	0.95
PT (%)	80.1±13	83.7±15	０．２５
BMI(公斤/米2）	23.7±3.5	23.4±4.7	0.76
费舍尔比	2.26±0.9	2.63±1.4	0.17

左卡尼汀给药前和给药后3个月生化指标与NCT-B性能的关系

治疗3个月后，肉碱组血清氨水平(92.2±31 μg/dL vs. 72.5±33 μg/dL, p < 0.01)显著降低，血清总肉碱水平(60.5±13.1 μmol/L vs. 97.3±24 μmol/L)显著升高(p < 0.001)，游离肉碱水平(48.0±9.8 μmol/L vs. 75.2±19.8 μmol/L)和酰基肉碱水平(12.5±4.8 μmol/L vs. 22.1±8.9 μmol/L)显著升高(p < 0.001)。而对照组无明显变化(表2)。肉碱组氨水平下降30例，升高8例，对照组氨水平下降21例，升高17例(p < 0.05)。两组治疗后牛磺酸和BTR水平及费舍尔比值均无明显变化。在治疗3个月后，肉碱组18例患者的NCT-B评分达到正常水平，对照组仅9例(p < 0.05)。肉碱组中，改良NCT-B组(18例)血清氨水平显著降低(91.9±35 μg/dL vs. 62.5±25 μg/dL) (p =0.006)，而未改良NCT-B组(20例)无显著变化(92.5±28 μg/dL vs. 82.1±36 μg/dL) (p =0.32)。对照组中，改良NCT-B组(9例)血清氨水平有下降趋势(82.4±17 μg/dL vs. 63.4±21 μg/dL) (p =0.054)，而未改良NCT-B组(29例)无明显变化(94.7±31 μg/dL vs. 97.5±41 μg/dL) (p =0.78)。

表2。治疗前和治疗后3个月生化指标(* p<0.05)与前处理，* * p<0.01 3M与前处理，* * * p<0.001 3M与预处理,^‡P < 0.05左卡尼汀与控制,^‡‡P < 0.001左卡尼汀与控制)

	左卡尼汀(n = 38)		控制(n = 38)
	预处理	3个月	预处理	3个月
氨(μg / dL)	92.2±31	72.5±33	91.8±29	89.4±39
总肉碱(μmol/L)	60.5±13.1	97.3±24	62.1±11.6	64.8±14.5
游离肉碱(μmol/L)	48.0±9.8	75.2±19.8	50.0±10.2	51.4±12.5
酰基肉碱(μmol/L)	12.5±4.8	22.1±8.9	12.0±4.1	14.0±9.1
酰基肉碱/游离肉碱比值	0.25±0.08	0.30±0.11	0.25±0.08	0.28±0.2
牛磺酸(nmol /毫升)	68.9±38	65±29	72.5±19	66.6±24
BTR	4.1±1.8	5.1±3.5	4.2±2.3	4.9±2.3
费舍尔比	2.3±0.8	2.6±1.4	2.6±1.4	2.6±1.0
氨的数量减少/增加	------------	30/8	------------	21/17
NCT-B(正常范围内/异常)	0/38	18/20	0/38	9/29

左卡尼汀治疗后NCT-B改变

在18例肉碱组NCT-B评分改善的患者中，只有1例患者氨水平升高(表3)。尽管氨水平下降，但13例患者的NCT-B评分没有改善。两组间差异有统计学意义(p = 0.04，卡方检验)。在氨浓度降低的情况下，改善的NCT-B组(17例)血清氨浓度显著降低(92.7±35 μg/dL vs. 60.5±24 μg/dL) (p =0.005)，而未改善的NCT-B组(13例)尽管氨浓度降低(93.7±30 μg/dL vs. 70.3±30 μg/dL) (p =0.06)，但无明显变化。

表3。左卡尼汀治疗后NCT-B改变

	NCT-B恢复正常(18)	NCT-B没有改变(20)
氨降低 （30）	17	13
氨增加 （8）	1	7

氨含量降低≥20 μ g/dL和<20 μ g/dL或氨含量增加的亚组比较

在给药过程中，18例患者氨氮水平降低≥20µg/dL, 20例患者氨氮水平降低<20µg/dL或升高(表4)。显著降低组前处理BMI显著降低，前处理氨氮水平显著升高，前处理白蛋白水平显著降低(P < 0.05)。虽然肉碱分数浓度无显著差异，但氨浓度降低≥20µg/dL组3个月时血液中肉碱含量的升高显著高于氨浓度降低<20µg/dL组或升高组(P < 0.05)。

表4．血清氨浓度大于20μg/dL与小于20μg/dL相比降低和/或增加。（^‡P < 0.05≧20μg / dL与减少<20μg/dL或增加)

预后因素

为了确定与血清氨水平降低≥20 μg/dL相关的因素，我们进行了单因素和多因素分析(表5)_3.浓度≥90 μg/dL (p = 0.022)， BMI < 25 kg/m²(p = 0.012)，白蛋白水平< 3.5 g/dL与氨水平降低≥20-μg/dL相关，这三个因素在多因素分析中也被确定为独立因素。

表5所示。血清氨含量低于20μg/dL的影响因素

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		单变量分析			多变量分析
	子群	风险率	95%可信区间	假定值	风险率	95%可信区间	假定值
儿童硬化	5、或6≦	2.86	0.69 - -11.8	0.135
氨(μg / dL)	<90或90≦	4.71	1.17 - -18.8	0.022	6.53	1.02 - -42.0	0.048
BMI(公斤/米2）	<25或25≦	0.16	0.03 - -0.75	0.012	0.035	0.003 - -0.453	0.010
酪氨酸(nmol /毫升)	<120，或120≦	3.61	0.76 - -17.0	0.092
AST (U / L)	<40，或40≦	2.36	0.64 - -8.67	0.192
铝青铜(g / dL)	<3.5或3.5≦	0.21	0.05 - -0.85	0.023	0.078	0.008 - -0.769	0.029
PT (%)	<80，或80≦	1.33	0.35 - -5.02	0.670
Cho E (U/L)	<200，或200≦	0.42	0.11 - -1.56	0.192

进一步改变氨水平和发生明显的肝性脑病

治疗3个月后，我们建议患者继续服用左旋肉碱尽可能长时间(最长1年)。在3个月到6个月的时间点之间，一个对照组的人选择开始服用左旋肉碱。6个月后，肉碱组血清氨水平显著降低(75.9±40 vs. 89.9±44)(p = 0.023)(图2)。

图2:即使在6个月后，l -肉碱的使用也导致氨水平显著降低(双向重复测量方差分析，p = 0.023)。

进入研究6个月后，对照组4例和肉碱组2例出现明显脑病(II)，但两组间无明显差异。

讨论

据报道，CHE在肝硬化患者中的患病率在30% - 84%之间[7,12,13]。

在Romero-Gomez等人的研究中，53%的肝硬化患者有隐性脑病，84%在随访中出现明显脑病的患者最初有隐性脑病。因此，隐匿性脑病患者是发生明显脑病的高危人群，隐匿性脑病的早期诊断对及时干预具有重要意义。

有各种NP测试，几种测试通常联合起来检测轻微脑病。然而，在实际操作中，由于时间限制和患者数量多，在不同的机构进行几项检测通常是困难的。Saito等人比较了两种检测结果，并得出结论，NCT-B在诊断和监测微小脑病[7]方面更优越。因此，我们选择使用NCT-B诊断轻度脑病。

肉碱在肝性脑病中的作用机制尚未完全阐明。尿素循环的刺激被认为起着重要的作用[14-16]。左旋肉碱降低氨水平的可能机制是:(1)增加ATP的产生，ATP是氨转化为尿素的必要条件;(2)通过产生n -乙酰谷氨酸刺激尿素循环。l -肉碱可显著降低大鼠和小鼠血氨水平[17]。据报道，在人类患者中，l -肉碱联合BCAA[18]可迅速降低血氨水平，在明显的脑病患者中，l -肉碱可降低氨水平90天[10,19]，CHE[20]也有改善。然而，在这些研究中，l -肉碱的剂量相对较高(2g)，没有分析血液中的氨基酸或肉碱水平。

根据文献，血液氨水平与血液l -肉碱水平[21]无高度相关性。此外，血液中的左旋肉碱不到总左旋肉碱的1%，主要存在于肌肉中。尽管Shiraki等人报道了血液和肝脏中左旋肉碱水平之间的相关性;然而，很难了解血液中左旋肉碱水平与全身左旋肉碱含量之间的确切关系。在日本以外的研究中，通常使用2g或更多的剂量。相比之下，日本一项关于肉碱剂量的研究表明，900和1200毫克都能有效减少肌肉痉挛，剂量越高效果越好。因此，我们使用了一种新的配方，1000 mg的FF片，相当于上述报告中使用的1200 mg剂量。

关于氨水平和肝脏疾病之间的关系有很多研究，报道的结果相互矛盾。在慢性肝病中，血氨水平被发现[23]升高，[24]降低，[25]不变，[26]目前没有统一的观点。目前的研究没有显示出显著的大变化。此外，一些研究报告血氨水平与肝性脑病[27]的分级相关，而另一些研究则反对[28]。在本研究中，无晚期肝性脑病病例，大多数病例血清氨水平不高。

在氨浓度降低≥20µg/dL的组中，BMI值和白蛋白水平较低，说明大多数患者营养不良。较低的BMI值通常伴随着较低的肌肉质量。此外，尽管在基线时氨和左旋肉碱水平之间没有相关性，但给药后血液中左旋肉碱水平的较高上升与氨水平的较大下降相对应。左旋肉碱的氨含量降低不是发生在肌肉中，而是发生在肝脏中。因此，含有大部分l -肉碱总量的肌肉质量越低，补充l -肉碱的效果越大。这可能导致血液中左旋肉碱水平升高，从而对尿素循环产生更强的刺激，并使肝脏中的氨水平大幅度降低。

综上所述，在本研究中使用左卡尼汀被证明是非常安全的，在随访期间没有观察到严重的不良事件，而且有效，口服给药6个月后氨水平持续下降。但长期服用对肝性脑病发生率的影响还有待进一步研究。

确认

我们要感谢Editage (www.editage.jp)进行英文编辑。文章注册号:R000025857, UMIN: UMIN000022552。　　

利益冲突

作者声明，他们与此手稿没有利益冲突。

参考文献

1. 周永强，陈玉云，王继勇(2009)慢性肝病伴轻微肝性脑病患者生活质量仪器的研制与评价。J胃肠醇24: 408 - 415。(Crossref)
2. Bajaj JS, Pinkerton SD, Heuman DM(2012)诊断和治疗轻微肝性脑病以预防机动车事故:成本-效果分析。肝脏病学55岁:1164 - 1171。(Crossref)
3. Bajaj JS, Saeian K, Heuman DM(2009)轻度肝性脑病与机动车碰撞相关:超越驾驶考试的现实。肝脏病学: 1175 - 1183。(Crossref)
4. Groeneweg M, Quero JC, Schalm SW(1998)亚临床肝性脑病损害日常功能。肝脏病学28: 45-49。(Crossref)
5. Dhiman RK, Kurmi R, Chawla Y(2010)肝硬化患者轻度肝性脑病的诊断及预后意义。挖掘科学55岁:2381 - 2390。(Crossref)
6. Kato A, Tanaka H, Okita K(2013)营养管理有助于改善肝硬化患者的轻微肝性脑病和生活质量:一项初步、前瞻性、开放标签研究。乙醇Res43: 452 - 458。(Crossref)
7. Saito M, Hirano H, Azuma T(2016)肝硬化患者血清牛磺酸水平可能与轻微肝性脑病的改善有关。乙醇Res46: 215 - 224。(Crossref)
8. Malaguarnera M, Pistone G, Astuto M, Dell'Arte S, Finocchiaro G等(2003)l -肉碱治疗轻中度肝性脑病。挖说21日:271 - 275。(Crossref)
9. 马丽娟，李晓燕，李晓燕，等(2005)左旋肉碱在肝性脑病患者中的作用。世界J肠胃醇11: 7197 - 7202。(Crossref)
10. Malaguarnera M, Vacante M, Giordano M, Pennisi G, Bella R，等(2011)口服乙酰肉碱治疗明显肝性脑病可减轻疲劳:一项随机、双盲、安慰剂对照研究。J是clinin Nutr吗93: 799 - 808。(Crossref)
11. Quero JC, Hartmann IJ, Schalm SW(1996)用神经心理测试和自动脑电图分析诊断肝硬化患者的亚临床肝性脑病。肝脏病学24: 556 - 560。(Crossref)
12. 罗梅罗-戈麦斯M, Boza F, Aguilar-Reina J(2001)亚临床肝性脑病预测显性肝性脑病的发展。胃肠醇96: 2718 - 2723。
13. Kawaguchi T, Konishi M, Takikawa Y(2017)通过重置临界值更新日本老年人和现代触屏平板电脑社会的神经心理测试系统。乙醇Res47: 1335 - 1339。
14. O'Connor JE, Costell M, Grisolia S(1984)左旋肉碱对高氨血症的保护作用。2月列托人166: 331 - 334。(Crossref)
15. O'Connor JE, Costell M, Grisolia S(1987)左旋肉碱对高氨血症小鼠肝脏中酮体、氧化还原状态和游离氨基酸的影响。生物化学杂志36: 3169 - 3173。(Crossref)
16. Costell M, O'Connor JE, Grisolia S (1984) l -肉碱对小鼠急性氨中毒后尿素合成的影响。生物化学生物物理学研究120: 726 - 733。(Crossref)
17. Horiuchi M, Kobayashi K, Saheki T(1992)肉碱给内脏脂肪变性幼鼠可通过正常化其转录纠正尿素循环酶的抑制表达。J生物化学267: 5032 - 5035。(Crossref)
18. Malaguarnera M, Risino C, Rampello L(2009)支链氨基酸补充L-乙酰肉碱与BCAA治疗肝性昏迷:一项随机对照双盲研究。欧洲J胃肠醇肝醇21日:762 - 770。
19. Malaguarnera M, Vacante M, Pennisi G(2011)乙酰左旋肉碱改善重度肝性脑病患者的认知功能:一项随机对照临床试验。Metab脑病26日:281 - 289。
20. Malaguarnera M, Gargante MP, Cristaldi E, Vacante M, Risino C，等。(2008)乙酰肉碱治疗轻微肝性脑病。挖掘科学53: 3018 - 3025。(Crossref)
21. Shiraki M, Shimizu M, Moriwaki H, Okita K, Koike K(2017)日本肝硬化患者肉碱动态及其对高氨血症的影响。乙醇Res47: 321 - 327。(Crossref)
22. Nakanishi H, Kurosaki M, Tamaki N (2015) l -肉碱减轻肝硬化患者的肌肉痉挛。临床胃肠醇13: 1540 - 1543。
23. Fuller RK, Hoppel CL:(1983)肝硬化患者血浆肉碱升高。肝脏病学3: 554 - 558。
24. Rudman D, Sewell CW, Ansley JD(1977)肝硬化恶变患者肉碱缺乏。J clinin投资60: 716 - 723。
25. 陈世盛，Lincoln SD(1977)肾功能不全患者血清肉碱浓度升高。中国化学23(2 pt . 1): 278-280。
26. Krahenbuhl S(1996)慢性肝病中的肉碱代谢。生命科学59:1579 - 1599。
27. Ong JP, Aggarwal A, Mullen KD(2003)氨水平与肝性脑病严重程度的相关性。Am J medical114: 188 - 193。
28. Kundra A, Jain A, Kar P(2005)急性肝衰竭和慢性肝病患者血浆氨水平的评价及其与肝性脑病严重程度和颅内张力增高临床特征的相关性。中国生物化学38: 696 - 699。