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摘要

客观的

比较妊娠41周时使用甲诺前列石或催产素进行引产的孕妇与妊娠至42周的孕妇之间的结果。

方法

进行图表回顾。202名妇女在41周时使用甲诺前列石或催产素(取决于宫颈的有利程度)进行诱导，或预期成功。比较基线特征和产妇/新生儿结局。

结果

两组间的基线特征相似。分娩期间(23.6vs。11.0小时，p<0.0001)，剖宫产率(68%)vs。14.9%， p<0.0001)和估计失血量(611vs。414毫升，p<0.01)明显高于预期治疗组。这些结果在催产素诱导和预期管理时间之间是相似的(12.6vs。11.0小时，17.6%vs。14.9%, 470vs。414毫升，p=NS)。胎儿心率异常发生率明显降低(38.3%)vs。在41周诱导的患者中，不论使用何种诱导剂，均为预期治疗的63.3%，p<0.001)。

结论

与待产处理相比，41周妊娠时催产素引产与相似的分娩过程持续时间、剖宫产率、估计失血量和较低的胎儿心率异常发生率相关。

关键字

41周，引产，待产，引产后催产素

简介

产后妊娠的定义是怀孕达到42周。考虑到与产后妊娠相关的风险，如难产、宫内感染、剖宫产和围产期死亡的发生率增加，许多医生选择在妊娠41周时进行引产。然而，晚期妊娠的管理是有争议的，因为目前尚不清楚在42周之前引产是否能降低产妇和新生儿不良结局的风险。一些研究支持妊娠41周的引产政策，认为它具有成本效益，并导致较低的不良产科结局率，包括新生儿死亡、肩难产、胎粪吸入和严重会阴撕裂，而不增加剖宫产率的政策，直到妊娠42周[2]。然而，其他研究比较了妊娠41周的引产和妊娠至42周的预期管理的结果，发现在41周进行引产的组不仅干预风险增加，而且剖宫产率更高[3,4]。

其他研究则专门研究了与诱导剂有关的结果。一项研究在妊娠41周时使用三种引产技术中的一种(阴道内使用米索前列醇、催产素或放置宫颈内成熟球囊)，并将这些结果与妊娠42周前的预期管理进行比较。没有发现剖宫产率或新生儿发病率的增加。另一名患者使用了两种引产技术中的一种(使用甲诺前列石凝胶或羊膜切开术)，发现了与上述[6]相似的结果。然而，直到42周，当持续释放的10毫克甲诺前列石阴道插入剂和催产素被专门用作引产剂(许多机构的常见方案)时，才有研究检查了孕41周与妊娠管理的产妇和新生儿引产结果。

方法

本研究是一项经机构审查委员会批准的回顾性队列研究，符合世界医学协会关于人类受试者和/或动物研究伦理行为的赫尔辛基宣言。我们回顾了2010-2014年在斯塔顿岛大学医院分娩科就诊的202名妇女的图表。所有受试者均为妊娠41 ~ 42周的单胎妊娠，胎次≤3次，头位分娩，无紧急分娩情况。排除标准为既往子宫手术、子宫异常、暴露于催产素、分娩前7天内服用过任何宫颈催熟剂或抗宫缩剂、胎儿畸形或疑似头盆腔畸形、分娩时胎儿畸形的证据、任何阴道分娩禁忌的情况(也就是说,前置胎盘)和已知或怀疑对米索前列醇，地诺前列石或任何其他前列腺素过敏。

基线特征还记录了B组链球菌状况(基于孕36周时的直肠阴道培养)、种族和体重指数。孕龄以最后一次月经的日期和产前超声检查为基础，小于20周。

分组由最初的管理过程决定:妊娠41周常规引产或妊娠至42周的预期管理，必要时进行引产。在妊娠41周常规诱导组中，宫颈不良者(Bishop评分≤4分)采用甲诺前列酮诱导，宫颈良好者(Bishop评分> 4分)采用催产素诱导。Bishop评分的计算基于宫颈扩张、消退、站位、位置和宫颈一致性。毕晓普的最高分数是13分。在胎儿心率异常、心动过速或进入产程活跃期时移除甲诺前列石。受试者在前列腺素插入后卧床至少两小时，并持续监测子宫活动和胎心率，直到分娩。当产程进展不理想时，使用催产素增强产程。在催产素诱导组，输注以2 mU/min开始，每20分钟增加2 mU/min，直到宫缩间隔2分钟。

在预期管理组中，妊娠超过41周的妇女每周被送去做生物物理概况。如果没有发现异常，他们就带着生产预防措施被送回家。在胎儿心率评估或生物物理特征异常的情况下，引产。所有怀孕超过41周零6天的病例也引产。按照诱导组的方法进行诱导。

收缩速被定义为在30分钟内平均10分钟内5次收缩。胎儿心率追踪异常(反复可变减速、反复迟发减速、延长减速和无变异性)的信息从整个分娩过程中每15 - 30分钟写一次的临床工作人员记录中获得。在主治产科医生的自由裁量权下进行标准产科指征的剖宫产。

分娩方式(阴道或剖宫产)、估计失血量、使用催产素助产、胎粪是否存在、不良结局(产热、胎心率异常、收缩压过速)和新生儿结局(出生体重、1分钟和5分钟时的apgar值、NICU入院和动脉脐带pH值)也被记录。扩张和下降停止的诊断是基于在充分收缩存在的两个小时内没有宫颈变化或胎儿下降。

主要结局为剖宫产率。次要结局为分娩过程持续时间和估计失血量。连续变量比较采用学生t检验，组间比例比较采用卡方检验。小于0.05被认为是显著的的p值。

结果

各组之间(引产和待产管理在产妇年龄、胎次、种族和B组链球菌感染情况方面无显著差异(表1)。

	感应(n = 101)		准管理 (n = 101)	P值
	地诺前列酮(n = 50)	催产素(n = 51)
年龄	27.4±4.7	27.5±4.0	26.3±5.1	0.08
奇偶校验				0.14
0	43	25	57
1	6	13	17
≥2	1	13	27
孕龄	41±0.1	41±0.1	41.6±0.4	0.09
身体质量指数	27±5.4	27±6.2	25.4±6.6	0.13
B组链球菌
积极的	9	12	31
负	39	38	69
未知的	2	1	1
种族				0.12
高加索人	31	37	70
非裔美国人	4	5	14
拉美裔	5	1	13
其他	10	8	4
初始主教分数	2.4±2.2	6.8±1.7	6.3±3.1

表1。基线特征。

年龄、孕龄、初始Bishop评分以均数±标准差表示。分类因素表现为患者数量。

表2概述了产妇的结果。与待产处理相比，在妊娠41周时使用地诺前列石引产与更长的分娩过程持续时间(p<0.0001)、更大的估计失血量(p<0.01)和更高的剖宫产率(p<0.0001)相关。与待产处理相比，41周妊娠时使用催产素引产与相似的分娩过程持续时间(p=0.22)、估计失血量(p=0.30)和剖宫产率(p=0.66)相关。与妊娠41周的引产相比，无论使用何种引产剂，待产管理与胎儿心率异常发生率显著升高(p<0.05)和羊膜切开发生率较低(p<0.01)相关。孕41周时使用甲诺前列石引产与使用催产素进行隆胸的发生率相比，差异有统计学意义(p<0.01)。

	归纳(n = 101)		准管理 (n = 101)	P值
	二诺前列石(n = 50)	催产素(n = 51)
分娩期间(小时)	23.6±9.4	12.6±7.2	11±7.7	< 0.0001 * 0.22 * *
估计失血量 (毫升)	611±301	470±286	414±208	< 0.01 * 0.30 * *
胎儿心率异常	16	23	64	< 0.05
剖腹产 剖宫产指征:	22	9	15	< 0.0001 * 0.66 * *
失败的感应	9	1	2
Non-reassuring胎儿 心率追踪	8	2	7
停止降落	3.	2	2
扩张停止	2	4	2
没有记录			2
催产素用于助产	32	--	17	< 0.01
人工破膜	69		54	< 0.01
硬膜外使用	91		88	0.55
产时的温度	6		9	0.43
胎粪染色	19		27	0.19

表2。劳动的结果。

Bishop评分和估计失血量以均数±标准差表示。分类因素表现为患者数量。

两组新生儿结局无明显差异(表3)。

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	归纳(n = 101)	期望管理(n = 101)	P值
出生体重(kg)	3.7±0.4	3.5±0.4	0.09
Apgar评分≥9的患者人数:
1分钟	98例(97%)	100例(99%)	0.31
5分钟	98例(98%)	100例(99%)	0.56
脐带pH值(动脉)	7.2±0.1	7.1±0.1	0.68
入住NICU	5 (4.9%)	6 (5.9%)	0.78

表3。新生儿的结果。

出生体重和脐带pH值用平均值±标准差表示。分类因素以患者数量表示。

讨论

产后妊娠是指怀孕达到或超过42周的妊娠。晚期妊娠的定义是妊娠期在41周至41周零6天之间。2011年，美国足月妊娠的总发生率为5.5%[8]。

晚期和产后妊娠的病因目前尚不清楚，但一些危险因素已被提出，包括未生育、男性胎儿、母亲肥胖和先前的产后妊娠[9]。有证据表明，与妊娠后期和产后有关的孕产妇和新生儿发病率和死亡率有所增加。根据丹麦1978年至1993年出生登记数据的一项横断面研究，围产期死亡的总风险在产后组为0.4%，在足月妊娠组[10]为0.3%。产妇的风险包括严重的会阴撕裂伤，肩难产和在不利的宫颈存在引产的问题，如长时间分娩，剖宫产和产后出血。鉴于这些问题，晚期妊娠的管理是有争议的，多项研究提出了相互矛盾的结果。

最近的一项Cochrane综述分析了22项试验的结果，得出的结论是，引产政策与期待管理相比，围产期死亡和剖宫产率更低。但是，面对极低的围产期死亡绝对风险，妇女应该得到适当的咨询，以便在计划的晚期妊娠引产和待产管理之间作出知情的选择[11]。然而，在许多与晚期妊娠引产和待产管理相关的孕产妇和新生儿结果的研究中，只有少数研究评估了这些措施与所使用的引产剂的关系。然而，迄今为止，没有研究调查妊娠41周常规引产和妊娠42周之前的预期管理之间的结果，直到妊娠42周时，蒂诺前列酮阴道插入物和催产素被专门用作引产剂。

在我们的研究中，我们发现，与待产处理相比，在存在不利宫颈的情况下使用地诺前列石引产与明显较长的分娩过程持续时间、较高的剖宫产率和估计失血量相关。在甲诺前列石组行剖宫产分娩的患者中，45%为未分娩。这与Cheng的研究结果形成了鲜明对比等．[12]，低风险足月产妇引产与剖宫产风险增加无关。然而，与Johnson的研究不同，该研究没有评估分娩结果与宫颈的好感度之间的关系等．[13]， Bishop评分小于5分的患者剖宫产率高达31.5%。然而，宫内病程持续时间、剖宫产率和估计失血量在使用催产素的有利宫颈下诱导的产妇和预期成功的产妇之间是相似的。尽管预期治疗组的胎儿心率异常明显高于诱导治疗组，但最终，脐带动脉pH值、阿普加评分和NICU入院发生率在两组间无显著差异。这种新生儿结果的缺乏差异与温纳霍尔姆在一项元分析中发现的类似et al。[14]中，选择性引产与待产处理相比围产期死亡风险较低无关。这些结果对那些期望管理的支持者是有说服力的，他们引用常规引产可能增加剖宫产的风险，并增加了这一观点的清晰度。我们的研究提供的数据表明，在妊娠41周的常规引产中存在一个有利的宫颈，从而为产科医生在患者咨询过程中提供有价值的信息。此外，我们机构的剖宫产率约为20%，低于目前全国33%的剖宫产率，这些结果为进一步降低剖宫产率提供了关键。无论宫颈是否有利，41周常规引产的支持者也会发现这些结果很有趣，在宫颈不利的情况下引产的产妇分娩过程持续时间是预期控制的产妇的两倍，剖宫产分娩的时间大约是预期控制的产妇的4.5倍。

本研究的主要局限性在于其回顾性设计。病人由主治产科医生分配到特定的护理疗程，而不是随机分配。由于每个临床医生的管理风格会影响他们是否进行引产以及是否进行剖宫产的决定，这可能会引入选择偏差并影响我们的结果。然而，在我们的机构，大多数产科医生在共享分娩和分娩覆盖的小组中实践。这有助于减少任何一个产科医生的管理风格对我们的结果的影响。

为了阐明并推广本研究的发现，需要进行前瞻性临床试验。然而，这项观察性研究的数据确实表明，与期待处理相比，存在不良宫颈的引产与更长的分娩过程、更高的剖宫产率和估计失血量相关，而存在良好宫颈的引产与期待处理相比，与相似的分娩过程持续时间、剖宫产率和估计失血量相关。

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