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摘要

背景:单纯腹腔镜肝切除术是一种比传统肝切除术肝损害更小的程序。腹腔镜入路具有术中腹腔镜超声检查(IOLUS)的优势，可以更好地确定肝脏肿瘤的数量和位置，以及肝脏的状况。这项研究的目的是评估腹腔镜肝细胞癌(HCC)切除术在肝硬化患者中的可行性、安全性和有效性。

患者和方法:2010年9月至2014年1月，500名肝硬化和HCC患者从国家肝病和热带医学研究所(NHTMRI)的HCC诊所转诊。65例患者被认为适合进行腹腔镜诊断。26例符合腹腔镜非解剖性肝切除术标准的HCC患者。记录手术次数、住院时间及术后并发症。术后一个月的螺旋CT扫描是随访方案的重要组成部分。

结果:26例患者完全采用腹腔镜肝切除术。IOLUS检查在同一疗程治疗的三名患者中发现了以前未被怀疑的HCC。平均手术时间120±50分钟;6例患者接受了8个额外的手术，6例胆囊切除术和2例粘连松解。完整的肿瘤被切除，并在治疗一个月后使用螺旋计算机断层扫描(CT)记录。组织病理学证实整个肿瘤已被切除，在安全范围内。

结论:我们已经证明腹腔镜手术在肝细胞癌治疗中有一定的作用，并且是一种安全有效的技术。

关键字

腹腔镜肝切除术，肝细胞癌，术中腹腔镜超声，肝硬化，肝肿瘤，肝切除术

介绍

肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma, HCC)是最常见的原发性肝癌，90%的慢性肝病(chronic liver disease, CLD)患者发生HCC。近年来，由于慢性丙型肝炎病毒感染[2]，其发病率增加。具有治疗目的的小型hcc的治疗选择现在越来越被认可。肝细胞癌的最佳治疗方法是手术切除。然而，只有一小部分患者适合手术治疗。手术切除通常被认为是一种有效的治疗方法，但它在慢性肝病(CLD)的应用有限，因为有显著的发病率，这可能至少部分与开腹手术本身有关。自腹腔镜胆囊切除术出现以来，腹腔镜手术已成为一种流行的外科技术，并已应用于实体器官。最初的腹腔镜肝脏手术包括活检[5]，肿瘤分期[6]，非寄生肝囊肿开窗[7]。手术技术的改进，以及各种设备的设计和开发，以最大限度地减少肝组织处理过程中的失血，这使得腹腔镜肝切除术的发展得到普及。腹腔镜超声技术的发展极大地提高了发现肝内HCC结节的准确性，其中许多结节在计算机断层扫描[8]中被遗漏了。 Also, it will help for accurate evaluation of hepatic cirrhosis status as well as the outer and safety margin of HCC during surgery.

患者和方法

该研究于“2010年9月至2014年1月”在NHTMRI进行，并获得了我们机构研究伦理委员会的批准。500例肝硬化肝细胞癌患者从肝细胞癌诊所转介手术。26例符合标准的HCC患者(表1)接受腹腔镜肝切除术。其中男23例，女3例。平均年龄57.4±6.4岁。根据Child-Pugh评分对患者进行分类。术前通过7毫米切片对本组患者的肝脏进行三期(动脉、门静脉和静脉)螺旋CT检查。每个可见病变的最大直径测量和精确位置确定损伤的节段性解剖映射系统提出的布里斯班的世界大会IHPBA(国际Hepato-Pancreato-Biliary协会),定义为肝门脉系统的分布[9]。腹腔镜探查和肝脏超声采用柔性线性7.5 mhz IOLUS换能器(BK医疗公司，丹麦哥本哈根)．所有超声检查均由一名外科医生和一名放射科医生进行和解释。26例患者行腹腔镜肝切除术。术后一个月的螺旋CT扫描和胎蛋白水平是随访方案的重要组成部分。

表1。入选标准

慢性肝病伴儿童A型 孤独的肿瘤≥直径5厘米，无血管侵犯。 外生性病变或位于前节段和周围节段的病变。 美国麻醉医师协会(ASA) I、II和III的患者。 血小板计数≥80 × 1010

腹腔镜手术

患者在气管内全身麻醉下，平卧于手术台上。外科医生站在病人的左侧，第一助手站在另一侧。监视器被放在桌子的头。通过脐上切口，小心不要伤到任何门静脉系统的侧索。用Veress针诱导一个二氧化碳气腹。然后用零度腹腔镜进行腹腔镜探查。检查肝脏并评估病情。在镰状韧带左侧的起点处放置另一个10mm的端口，以方便腹腔镜超声探头对整个肝脏进行筛查。根据HCC的位置，插入一个额外的5毫米端口，根据需要插入其他端口。然后进行腹腔镜超声检查整个肝脏，然后定位HCC(图1)。

图1所示。术中腹腔镜超声肝脏扫描

建议手术切除，并继续使用腹腔镜Habib^TM4倍频针应用于包膜下病变、左侧II-III节段病变、外生性病变III节段(图2a和2b)、IVb节段(图3a和3b)和右侧V-VI节段(图4a和4b)肝组织正常的肝细胞癌病例。将引流管留在原位，并在24-48小时内取出。

图2。a.外生性肝局灶III节腹腔镜切面。b.腹腔镜切除术后

图3。a.外生性肝局灶性病变iv节段腹腔镜切面。b.腹腔镜切除术后

图4。a.外生性肝局灶性病变V和vi节段的腹腔镜视图。b.腹腔镜切除术后

术后1个月行三期CT扫描，随访期间每3个月行腹部超声及甲胎蛋白检测。如果AFP升高，则进一步进行影像学检查，如三期CT扫描。局部复发定义为肿瘤在治疗部位的复发。而如果肿瘤出现在肝实质的不同部位则被定义为新的HCC。这些复发或新的hcc根据具体情况进行最佳治疗。

结果

26例患者被纳入这个系列。Child-Pugh分级为a级24例，早期b级2例。IOLUS检查发现3例患者出现新的HFLs，并进行了相应的治疗。共29个病灶进行了腹腔镜治疗。在6例患者中进行了8项附加但不相关的手术:6例胆囊切除术和2例粘连溶解术。术前超声测量病灶，肿瘤平均直径32±15 mm。所有患者均尝试进行腹腔镜超声检查，但有2例患者(7%)由于粘连阻碍了术中肝脏扫描，因此进行了粘连松解并完成了扫描。平均手术时间为120±50分钟。

病理检查发现24例为肝癌，1例为局灶性结节性增生，1例为肝细胞腺瘤。

平均住院时间为5.14天。腹腔镜手术术后并发症发生率为15%，术后腹水2例，黄疸1例，手术表面血肿1例。所有患者在术后3个月的三期CT和α - FP随访中均未发现复发。1例经局部切除治疗后，术后18个月复发。

讨论

腹腔镜肝切除术于20世纪90年代初首次被报道用于6节段部分切除6cm局灶性结节增生和5节段楔形切除结肠肝转移[10]。自那时以来，腹腔镜肝切除术的报告病例数量急剧增加，特别是在过去5年[11]。虽然一些外科医生仍对腹腔镜手术的肿瘤治疗潜力持怀疑态度，并且需要进一步的长期预后评估，以证明肝恶性肿瘤的微创治疗是正确的，但一些专科中心已经扩大了腹腔镜肝切除术的适应证。这些适应症包括良性和恶性肿瘤，包括HCC[12]以及切除上后节段，如第8节、第7节或第1节[13,14]。这些手术，从楔形切除前外侧节段到大的肝切除术，甚至包括最轻微的肝硬化患者，都有很高的并发症风险。肝硬化患者腹腔镜手术的目的是减少术后并发症。腹腔镜手术有几个优点，如疼痛少，伤口少，出血少，粘连少。这些优点与术后恢复增强相对应，以减少术后炎症、体液和免疫反应的可能性。因此，腹腔镜肝切除术可减少住院时间[16]。在这个系列中，平均住院时间为5.14天。 The most suitable candidates among HCC patients for laparoscopic hepatectomy are, in general, those with solitary lesions measuring 5 cm or less in diameter, which are located in the peripheral segments [17]. In this series we did follow those criteria. Several surgeons advocate laparoscopic resection for HCC, especially those in the cirrhotic liver, as the laparoscopic approach might offer improved results, as has been suggested by several reports [18]. However, one of the reasons why the laparoscopic surgery is not generally accepted is because of the oncology outcome. In many studies, they indicated that there are no differences in disease free survival (DFS) rate and overall survival (OS) rate between laparoscopic surgery and open surgery [19-22]. Other limitation of laparoscopic surgery are tumor cell seeding or tumor recurrence through port site. We have only one case of tumor seeding which treated by excision, however this can be prevented by careful manipulation of the tumor.

综上所述，腹腔镜肝切除术对于肝硬化患者肝细胞癌切除术是可行、安全、有效的。

参考文献

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