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摘要

Nicolau综合征，又称药物性皮肤栓塞和活o型皮炎，是一种罕见的并发症，表现为注射后的组织坏死。我们描述一例晚期发展Nicolau综合征后的关节内皮质激素浸润。

关键字

糖皮质激素、坏死、皮炎

简介

糖皮质激素浸润是风湿病学中较为常见的手术之一。尽管糖皮质激素治疗会产生多种局部和全身的副作用，但它通常被认为是一种安全的治疗方法[1,2]。

局部注射糖皮质激素广泛应用于肌肉骨骼疾病患者的治疗。感染并发症是主要的担忧来源，但它们仍然很少见。

本文报告两例关节内糖皮质激素注射后Nicolau综合征。根据Cherasseet al。(2003)，在这种情况下发展为综合征是罕见的。然而，本应在关节内注射的针的位置研究显示，针通常完全或部分在关节间隙[3]外。

以下是一名患者的报告，他经历了两次关节内糖皮质激素浸润，然后发展为晚期Nicolau综合征。

病例报告

患者47岁，女，高血压，踝关节扭伤，3岁^{理查德·道金斯}2008年11月，踝关节侧脸出现疼痛性水肿，伴有行走功能障碍、活动受限和广泛的局部红斑。

患者立即寻求骨科协助，经磁共振检查确诊为腓骨干韧带部分断裂，腓骨腱鞘炎，腓骨短段轻微断裂，滑膜鞘急性液胀。医生开了止痛药和消炎药，但没有固定关节。由于5个月后水肿和疼痛仍未消失，患者行2次在7天间隔内，通过经皮入路对伸肌进行视网膜切开术浸润腓骨鞘。水肿减轻，疼痛得到控制。

1周后，患者开始在浸润区域出现强烈的烧灼痛，无任何加重或减轻因素，并与限制在左外踝区域的坏死区域的表现有关，直径约为2厘米(图1)。她寻求紧急服务，服用止痛药，同时监测血液动力学。

图1所示。A.左踝区局限性坏死区;B.手术清创后病变，暴露十don;c .萎缩性疤痕

约72小时后，病情发展为坏死扩散，边界不规则，病灶周围呈红斑晕状，疼痛加重。随后，她被送往维拉维拉医院，在那里她接受了下肢的生态多普勒检查，没有显示任何变化。随后，她被诊断为Nicolau综合征，并服用环丙沙星、依诺肝素和戊氧酚。

接下来，对失活组织进行手术清创，露出肌腱(图2)。伤口好转，术后3个月出现萎缩瘢痕(图3)。

讨论

Nicolau综合征，又称栓子Cutis Medicamentosa，由Juliusberg、Freudenthal和Nicolau于1924 - 1928年首次提出[3-6]。第一个描述是指接受梅毒治疗的患者注射了铋盐。

在皮肤学文献中，它被描述为一种罕见的副作用，其特征为livedoid皮炎[3-5,7]，发生在肌肉内注射不溶性物质后[4,7-9]。

然而，综合征的出现与给药途径和药物的新药物配方有关，而不是其药效学性质，因此，没有一个特定的群体负责潜在的并发症。一项系统的研究表明，与油质相比，车辆内的水微悬浮等易感因素是导致该综合征栓塞的主要原因_．

Nicolau综合征已经被描述与许多其他药物的管理，如苄星青霉素，青霉素，非类固醇消炎，局部麻醉药，抗组胺，青霉素和糖皮质激素[5]。

Saputo & Bruni(1998)指出，该综合征在儿童人群中更常见，特别是三岁及以下儿童，由于涉及[10]的血管节段较小，他们更有可能发生动脉栓塞引起的穿透现象。根据Senel等．(2008)，然而，大多数公布的报告中提到的成年人[5]。

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尽管臀肌是最常受影响的部位，但也有报道称其存在于肩部、大腿、膝盖和脚踝[5]。

炎症和细胞破坏的机制尚不确定，但我们知道真皮发生了动脉血液供应的微栓塞阻塞[4,10,11]。

然而，最近的数据表明，栓塞并不是唯一的因素。显然，最终的病变是血管痉挛、血栓形成和栓塞[11]三个因素共同作用的结果。

栓塞和血栓形成似乎是由于在血管腔内注射药物引起的，而血管痉挛可能是由一系列因素引起的，如压迫血管(注射液体或血肿)，针头或动脉-动脉或静脉-动脉反射直接损伤血管[7,11]。

此外，还有一些作者认为免疫过敏起源可以解释坏死[10,11]。根据他们的说法，该药物将作为半抗原，释放血管样反应，沉积免疫复合物，补体激活和中性粒细胞趋化。这些改变的结果是血栓形成，临床表现为坏死[11]。

临床症状可以是局部的，也可以是全身的。最初，患者在注射后表现为严重、急性和严重的疼痛[3、5、7、8、10]。随后，在注射区[10]周围发展成菊状红斑，并在该区域周围形成苍白的晕圈，呈生活型[3,5,12]，慢慢演变为皮肤坏死，包括皮下坏死，有时包括肌肉坏死[10,13]。

部分患者可在注射部位演变成水泡，并有继发感染的可能[3,5,7]。在少数情况下，坏死区域可以扩散到关节，造成短暂或永久缺血，有时需要截肢[10]。

1 / 3的患者会出现神经系统并发症，通常是短暂的(几小时到几周)，即感觉减退和截瘫[10,13]。

组织中的病变是可逆的，使用血管活性物质如皮下肝素的快速治疗已被证明对[14]有益。

血管痉挛可以通过磷酸二酯酶的抑制作用缓解，如己酮氟利[10]。

与Uri和arad(2009)的数据相吻合的是，各种研究都提到通过抗凝剂(如肝素)、静脉注射类固醇(如静脉注射倍他米松、地塞米松或甲基泼尼松龙)和血管活性治疗(如戊氧基苯胺)对患者的临床改善[14]。

根据Murthy, Siddalingappa和Suresh(2007)，清创和疼痛控制的保守治疗是[14]的主要治疗方法。

考虑到治疗Nicolau综合征没有既定的标准，在注射过程中采用正确的技术以减少危险因素是很重要的。

尽管没有明确的指南，但为了确保注射是在关节外区域进行，前一次误吸是很重要的。

参考文献

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