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摘要

目前关于BK肾病(BKN)的治疗尚无共识。因此，在免疫抑制最小化和伴随急性排斥反应的风险之间取得平衡对于长期的同种异体移植存活来说是至关重要的。

2006年1月1日至2012年12月31日期间，在我中心进行了371例成人肾移植手术。免疫抑制包括胸腺球蛋白诱导，随后使用他克莫司、霉酚酸酯(MMF)和西罗莫司(88%)或泼尼松(12%)进行维持治疗。每月进行BK病毒的血清PCR筛查。BK病毒血症检测到66年(18%)患者(A组),而剩下的305收件人没有检测到有病毒血症(B组),减少免疫抑制组发生了接受者逐步的方式,由后立即MMF剂量减少50%的完全中止如果病毒血症不清晰3个月。B组患者未进行MMF剂量调整。对所有受者进行长期随访，以了解患者的生存情况和移植物的功能及生存情况。

A组患者在1、3和5年的生存率为100%、98.5%和97%，而B组患者的生存率为99.3%、98.4%和95.4%。A组患者在同一时间间隔的移植存活率为100%、98.5%和93.9%，B组患者的生存率为99%、97.7%和92.5%。mg / dl,意味着血清肌酐水平1,3,5年组分别为1.6,1.7和1.6比1.5,1.5,和1.6 b组后续MMF剂量减少/消除,只在A组患者进展BKN(1.5%),只有2例患有急性排斥的一集(3%)。

这种在检测到BK病毒血症时先发制人的免疫治疗减少与BK进展和急性排斥反应的低速率有关。除了可比的长期功能。

关键词

BK病毒;BK肾病;移植的结果

缩写

BKN: BK肾病;DBD:脑死亡后供体;巨细胞病毒:巨细胞病毒;DCD:心脏死亡后供体;EBV:巴尔病毒;是:免疫抑制;MMF:霉酚酸酯;NKF KDOQI:国家肾脏基金会肾病结局质量倡议;PCR:聚合酶链反应。

介绍

BK病毒是Polymoviridae科的成员。它于1970年首次从一个输尿管狭窄的肾移植受者身上分离出来。研究表明，高达90%的一般成人人群在某一时刻暴露于BK病毒，通常是在生命早期[1-3]。虽然这在免疫正常的患者中通常是无关紧要的，但在免疫缺陷患者中BK复制可导致移植物功能障碍和缺失。尿液中病毒的存在与移植物的短暂功能障碍有关，且通常无症状，但血清中病毒的活跃复制与随后的移植物功能障碍和丧失更密切相关。在20世纪90年代中期以前，BK病毒肾病很少被认为是肾移植的临床问题。然而，组织侵袭性疾病的特异性病理特征不仅提高了BK肾病的检测和描述，而且导致移植后免疫治疗的改变，以尽量减少[4]的损害。如今，BK病毒肾病是肾移植功能障碍和损失的一个重要和新兴原因[2,3,5]。

目前，10-20%的肾移植受者发展为BK病毒血症，5-10%的受者发展为BK肾病[6-8]。Brennan等人用3种不同的免疫抑制方案前瞻性地评估了病毒血症、毒尿和BK病毒肾病之间的差异，显示了免疫抑制与BK感染之间的直接关系[4,9]。新的免疫抑制和联合治疗被认为是BK病毒感染率增加的一个因素。然而，提高分析质量和监测的积极性也可能导致BK（+）患者数量的增加[10-12]。

BK病毒血症/肾病的主要治疗方法已经减少免疫抑制[8]。不幸的是，BK肾病的发展携带它的渐变率是移植物功能障碍/损失[13,14]。随着追求急性拒绝的伴随风险，有很大侧重于开发更敏感和预测筛查方法[15,16]。基于PCR基的检测是筛查血清和尿液的黄金标准，用于BK感染[17]。在我们的中心，我们还验证了BK筛选的多个PCR测定[18]。

我们中心在筛查BK病毒血症和随后的肾病方面有丰富的经验。自2006年以来，我们对所有移植受者采用每月筛查政策，同时MMF剂量减少50%，阳性结果我们定义为log^3.real-time PCR[19]连续2次采血，每次1000 copies/ml。此外，我们发现，每月的PCR监测BK病毒血症，随着免疫抑制的降低，不仅结果改善，而且降低了巨细胞病毒(CMV)和eb病毒相关(EBV)疾病的发生率，进一步证实BK病毒血症除了病理作用外，还可以作为过度免疫抑制[20]的替代标记物。

在这项研究中，我们在BK病毒血症的筛查和治疗方案上呈现长期数据。我们对检测的侵略性姿势向我们提供了与长期BK筛查相关的结果，以及其对移植物生存的影响。通过我们的筛选和免疫抑制方案治疗BK病毒血症与BKN的低速率以及急性排斥有关。此外，在5年期间，患有和不含BK病毒血症的患者之间的长期结果是可比的。本研究证明了侵略性BK病毒检测方案的有效性和安全性。

材料和方法

人口统计资料

2006年1月1日至2012年12月31日期间在我中心行肾移植371例。表1列出了检测阳性患者(BK+)和剩余无BK病毒血症患者(BK-)的人口学特征。

表1。患者人口统计学

	BKV+（n=66）	BKV - (n = 271)	假定值
意味着病人年龄	49.18 (15 - 73)	47.64 (12 - 77)	0.384
男性(%)	72.73	59.67	0.048
DM（％）	36.36	40.13	0.572
DDRT (%)	71.21	71.15	0.992
第一次移植	90.91	87.5	0.439
ESRD的原因
DM	6.06	10.82	0.242
HTN.	6.06	3.61	0.359
PCKD.	10.61	13.11	0.579
FSGS	12.12	4.26	0.012
毒素相关	1.52	2.95	0.514
先天性	1.52	0.98	0.705
IGA.	1.52	3.61	0.384
其他	10.59	12.46
未知的	50.	48.2

免疫抑制方案

我们的免疫抑制方案已在前面描述过(表2)。根据血液学的考虑，患者被诱导使用4-5 mg/kg的胸腺球蛋白，并在6天内使用可溶性甲胺磷(375 mg至20 mg)。患者继续服用霉酚酸酯(第6天2g/d至1g/d)和他克莫司(目标水平;出院时8-10 ng/ml)。西罗莫司于术后第6天开始注射，14天后注射水平为8-10 ng/ml。维持免疫抑制包括他克莫司、霉酚酸酯(1 g/天)和西罗莫司(8-10 ng/ml)。最初，移植后90天，血清他克莫司水平保持在8-10 ng/ml之间;他克莫司的剂量降低到12小时的低谷水平2ng /ml。我们的诊所对移植后的患者进行每周一次的随访，移植后的前5年是每月一次，之后是每年一次。

表2。免疫抑制方案

就职
胸腺嘧啶	总剂量为4-5 mg/kg/天0.5-1.0 mg/kg＊
solu-medrol.	第0-375毫克，第1-200毫克，第2-160毫克，第3-120毫克，第4-80毫克，第5-40毫克，第6-20毫克
他克莫司	出院时8-10 ng/ml一个
霉酚酸酯	第0天-第5天- 2g/天，第6天- 1g/天
西罗莫司	第6天-8-10ng/mlb
维护
他克莫司	出院-第90天- 8-10ng/ml，然后是2ng/ml一个
霉酚酸酯	1克/天
西罗莫司	8 - 10 ng / mlb

*剂量减少继发于血小板减少/白细胞

^一个12小时通过

^b24小时通过

BK病毒血症筛查

BK病毒血症鉴定为[20]。简单地说，使用NucliSens磁性提取试剂(bioMerieux, Durham, North Carolina, USA)在一个简单的Mag萃取器(bioMerieux)上从100 mcL的血浆中分离病毒DNA，并洗脱到50 mcL的体积。使用Arthur et al.[16]所描述的引物进行热启动PCR，扩增所有多瘤病毒DNA，目标序列为大t抗原基因中的173个碱基对。对PEP-2引物进行生物素标记，实现产品检测。在包含0.2 mM dNTP混合物、10 mM Tris、3 mM MgCl2、每个引物(Synthetic Genetics, San Diego, California, USA) 25 pmol和1.25 U Gold Taq (Applied Biosystems, Foster City, California, USA)的50 mcL反应中扩增相当于20 mcL样品。所有反应在GeneAmp PCR System 9600热循环仪(Perkin-Elmer, Norwalk, Connecticut, USA)中进行，程序如下:95℃下1个10分钟循环，然后35个2步循环，95℃下15秒，60℃下60秒，72℃下5分钟。PCR产物用酶联低聚物测定法检测，如前所述[22]。DNA定量采用光密度法，通过克隆靶区(TOPO TA cloning, Invitrogen, Carlsbad, California, USA)工程质粒DNA (3-6 log10 copies)扩增。

治疗干预

PCR BK血清浓度达到或高于对数^3.拷贝/毫升连续两个样本构成阳性(+)病毒血症发现。检测呈阳性的患者的MMF剂量立即减少了50%。如果病毒血症在3个月内没有解决，则完全去除MMF。他克莫司、西罗莫司或类固醇的给药剂量未作调整。在整个研究期间，所有患者继续每月进行筛查。有急性肾功能不全症状(血清肌酐升高超过25%)的患者，接受肾活检以评估排斥反应。对所有患者进行长期随访，以了解患者生存情况、移植物生存情况和移植物功能。

统计分析

描述性统计用于总结患者特征，以及患者和移植结果。采用Pearson卡方分析计算患者人口统计学特征和ESRD原因之间的统计学差异。两组，BK+组和BK-组，使用双样本方差相等的t检验，以确定血清肌酐的年差异的统计学意义。p值为双尾，当<0.05时认为有统计学意义，并使用Wilcoxon秩和检验确定。采用Kaplan-Meier生存曲线评估患者和移植物的生存情况，并用Log-rank检验进行比较。所有统计分析使用Stata v. 14.0统计软件(StataCorp, College Station, TX)进行。

结果

在2006年至2012年进行移植的371例患者中，66例(18%)出现BK病毒血症。所有66例患者都减少了MMF的剂量。在这个亚组中只有1例进展为BKN(1.5%)，只有2例发生急性排斥反应(3%)。在平均年龄、糖尿病(DM)百分比、接受尸体肾移植(CRT)百分比或首次接受肾移植(第一次移植)百分比方面，两组间无统计学差异(表1)。BK+组中男性比例高于BK-组(72.73% vs 59.67%， p=0.048)。除了FSGS的百分比外，终末期肾病(ESRD)的潜在原因之间的差异没有统计学意义(p=0.012)。然而，每组中约有一半的ESRD病因不明或在数据收集时无法确定。

病人存活率

使用我们的电子医疗记录跟踪患者死亡率，记录移植后特定年份内发生的全因死亡（图1）。BK+患者在第1、2、3、4和5年的生存率分别为100%、100%、98.5%、98.5%和96.9%。BK组患者在同一时间点的存活率分别为99.3%、98.4%、98.0%、96.4%和95.4%。虽然BK+组移植后患者的存活率每年略有提高，但不存在统计学上的显著差异（p=0.3037）。

图1所示。BK+组和BK-组移植后5年的生存率。Kaplan-Meier曲线表达了组间非常相似的结果(p=0.3037)，独立于BK病毒血症和随后的免疫抑制修饰。值得注意的是，2012年移植的患者还没有达到五年。这在数据分析中得到了解释。

移植物功能与存活

移植后通过血清肌酐水平确定接枝功能（图2）。在围绕这些时间点的水平波动的情况下，在去除总异常值之后，将注意到平均值。在1年底，BK阳性组（n = 66）中的平均肌酐为1.61ng / dL，BK阴性组中的1.46ng / dl（n = 294; p = 0.004）。在2年底，BK阳性组（n = 64）的平均肌酐为1.68ng / dl，而BK阴性组的平均肌酐为1.50ng / dl（n = 276）为1.50（p = 0.026））。在3年底，BK阳性组的肌酐为1.73与1.53（n = 58 vs.2.62; p = 0.005）。Even though serum creatinine 4 years’ post-transplant were slightly different (1.74 ng/dl vs. 1.56 ng/ dl; p=0.065), serum creatinine 5 years after transplant were comparable (1.64ng/ dl vs. 1.58 ng/dl; p=0.211). Patients without serum creatinine measurements around the year-end period or lost to follow-up were excluded from the annual averages.

图2。BK+组和BK-组移植后5年的移植物存活情况。用Kaplan-Meier诅咒表达相似的移植结果(p=0.7794)。患者死亡未被删剪，因此导致移植物丢失。值得注意的是，2012年移植的患者还没有达到五年。这在数据分析中得到了解释。

移植物存活（图3）被定义为避免透析，并未被审查死亡。BK +组分别在YEA 1,2,3,4和5的接枝营生存，100％，100％，98.5％，97％和92.3％。这与同一时间点分别比较99％，98％，97.4％，94.8％和92.4％的99％，98％，97.4％，94.8％和92.4％的生存率。同样，在这些组之间发现存在统计学上的差异（P = 0.7794）。

图3。th2021中的移植物功能。移植后保留所有权利。显示了每年平均血清肌酐值。第1年、第2年和第3年，BK+组的水平高于BK-组，达到统计学显著性（第1年：1.61 vs 1.46，p=0.004；第2年：1.68 vs 1.50，p=0.026；第3年：1.73 vs 1.53，p=0.005）。第4年和第5年没有统计显著性差异（第4年：1.74 vs 1.56，p=0.065；第5年：1.64 vs 1.58，p=0.211）。值得注意的是，BK血清转化最有可能在移植后早期发生。2012年移植的患者还没有达到五年大关。这在数据分析中得到了说明。

讨论

肾移植后的多瘤病毒感染是一种描述良好且令人担忧的并发症，它可能逐步从尿毒症发展为病毒血症再发展为肾病，可能导致移植物丢失。如果不加以处理，三分之一的患者会发生移植物衰竭，剩余队列[23]的肾功能会下降。然而，通过PCR筛查，BK病毒血症可以很容易地在其病程早期被识别。一旦确定，当前的临床治疗需要减少免疫抑制，这可能与急性排斥反应的增加有关。目前对于BK病毒血症和/或BK肾病[24]诊断后如何调节免疫抑制尚无共识。本研究为BK病毒血症肾移植受者的筛选和减弱免疫抑制提供了一个逐步的方案。

目前由国家肾脏基金会肾病结局质量倡议(NKF KDOQI)指南制定的BK管理方案建议前3个月每月进行BK检测，并进行血浆核酸检测。然后在第一年每三个月进行一次，之后只有在血清肌酐出现无法解释的升高或在随后的高剂量免疫抑制(is)治疗后出现急性排斥反应时才进行。建议包括当血清BK为>10,000 copies/mL时降低免疫抑制[24,25]。在我们中心，我们遵循Koleilat等人描述的筛选方案，在第一年每月对患者进行[20]筛选，以改善[20]的早期诊断。在本研究中，BK病毒血症患病率为18%[20]。这与所描述的肾移植受者BK病毒血症发生率一致(10-20%;[8,23])重要的是，我们选择在原木的等离子体BKV负载下进行干预^3.或更高版本。这个值被选为检测“阳性”结果的下限。目前移植中心在筛选方面的差异(毒尿vs病毒血症)以及特定的检测敏感性使标准化的治疗靶标数量变得困难，但我们发现使用PCR筛选血清样本[26]提高了准确性。我们的免疫抑制降低策略包括尽量减少MMF暴露，同时努力保持他克莫司剂量稳定。然而，各中心的做法也各不相同，因为其他研究表明，尽管他克莫司和BK病毒血症[27]有更强的相关性，但降低Tac或抗增殖药物的总病毒载量与MMF的降低相似。

我们记录了BK+组的良好结果，BKN发生率为1.5%，只有3%进展为与BKN相关的急性排斥反应。重要的是，在我们的免疫抑制方案中，这种BK病毒血症的治疗干预与移植物功能的可比长期结果相关。BK+组和BK-组的5年移植物存活率分别为93.9%和92.5%。据我们所知，这是BK阳性肾移植患者队列的最长随访。

虽然我们的方案描述了有希望的结果，但BK病毒血症管理的未来应该集中在识别危险因素和改进抗病毒治疗。Thangaraju等人识别了特定的危险因素(包括极端的年龄、男性、损耗性抗体和HLA错配>4)，我们可以进一步利用这些因素来识别高危患者，并可能预先调整免疫抑制以防止BK病毒血症的发展[28,29]。其他治疗策略，包括西多福韦、来氟米特、IVIG和环丙沙星，已经在许多小系列中进行了评估，其结果似乎与减少IS相似，尽管我们的实践是将这些策略作为对无反应患者减少IS的辅助手段[30,31]。迫切需要随机对照试验来指导BK+肾移植受者的管理和改善总体结果。我们将继续跟踪我们的患者队列，以进一步确定确定BK病毒暴露的最佳可能选择，并改进治疗干预措施。

相互竞争的利益

作者声明他们没有相互竞争的利益。

作者的贡献

所有的作者都对这项工作做出了同样的贡献。

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