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摘要

在循证医学的时代，心脏病学的进步需要不断涌入的科学数据来支持新的标准和新的假设。然而，心脏病学研究应遵循与其他学科研究相同的伦理原则。本文的目的是回顾当前在心脏病学研究中引起最多关注的问题和伦理问题。急性冠状动脉综合征的研究是心脏病学中重要的伦理学问题。危及生命的情况明显损害患者对情况的评估，并给治疗医生带来持续的时间压力。因此，患者只能在表达非知情同意和不知情同意之间做出简单的选择。人们很难确定招募研究参与者是否足以成为干扰一个人自主性的理由。如果没有科学的进步和患者的参与，就不可能实现这一目标，患者应该通过表达他们对参与研究的知情同意而成为积极的参与者。

关键字

知情同意，临床试验，临时同意，突发情况，心脏病学

介绍

心脏病学是最具活力和变化的医学学科之一。因此，它刺激了新技术、诊断和治疗方式的不断发展，这反映在不断更新的患者管理指南上。在循证医学的时代，心脏病学的进步需要不断涌入的科学数据来支持新的标准和新的假设。与任何其他医疗保健专家一样，心脏病专家被期望遵守高度标准化的诊断和治疗指南，这些指南是由国际共识小组根据大型临床试验的证据制定的。在美国国立卫生研究院(U.S. National Institutes of Health)运行的国际临床试验注册表中搜索“心脏病学”一词，得到了2024个搜索结果[1]。将此类指南应用于个体患者的治疗总是需要良好的临床判断和谨慎，最重要的是要遵守道德标准[2]。除了循证指南外，心脏病患者的管理还应基于国际公认文件(例如良好临床规范(GCP)和国家特定医学道德规范)中表达的职业道德原则。然而，将伦理原则应用于高度可变的心脏病患者群体，包括儿科和老年受试者，这些患者可能需要立即干预(例如，在心脏骤停或心肌梗死的情况下)或慢性疾病治疗(例如，终末期心力衰竭)，变得非常具有挑战性。此外，在讨论心脏病学的伦理问题时，人们应该考虑到该学科临床研究的具体特征。然而，心脏病学研究应遵循与临床医学其他学科研究相同的伦理原则。 The aim of this paper is to review current issues that raise most concerns and ethical problems in cardiologic research.

一般的问题

人们很难确定心脏病学特有的伦理问题，因为它们中的大多数在其他医学学科中也引起了许多关注。然而，另一方面，心脏病学中的道德困境是由心脏病的本质、所使用的治疗方法和与这些疾病相关的社会接受的假设以及将壁炉概念化为人类情感的图像或象征等因素所区分的[3]。因此，在我们看来，心脏病学特定的伦理问题清单包括对儿科患者和遗传易感个体的护理，知情同意书中信息的可读性和清晰度，以及外行人可能无法理解的科学术语[4-6]。后两个问题的重要性在一项研究中得到了很好的证明，该研究分析了一项随机安慰剂对照试验参与者对知情同意过程的理解。多达98%的患者(其中有心脏病患者)对获得知情同意的过程感到满意。然而，无论受教育程度如何，他们中的大多数人都不了解随机化的作用和使用安慰剂的原因[7]。这表明患者可以创建自己的可理解性评估系统。因此，实施知情同意过程的客观评估标准似乎至关重要，因为自由、非强制的决定和对所提供信息的完全理解是真正知情同意的先决条件[8,9]。在分析获得知情同意的潜在困难时，不应该只关注患者的原因，如临床或个人问题。应该考虑到医生的角色，作为一个不能给病人机会表示同意的人，不能向他们提供不充分的信息，不能通过强迫、说服和/或操纵进行非自愿甚至有目的的尝试来影响他们的决定的人[9-12]。

心脏病患者的特殊问题

急性冠状动脉综合征的研究，包括ST段抬高型心肌梗死(STEMI)，代表了一个心脏病学特异性的伦理问题。虽然这些研究的目的并没有提高本身主要的伦理问题是，从需要立即干预的患者那里获得参与此类试验的知情同意的权利不太明显[13]。如果病人提问的能力受到限制，或者医生无法解决病人的所有问题，那么每一份同意书都可以受到质疑。这种限制无疑适用于突发医疗状况(急性疾病的影响、时间限制、缺乏/限制与家人和其他重要人物的接触等)[14]。通常，心肌梗死患者在病情稳定的情况下，仍处于复苏尝试和建设性的研究方案讨论之间的“灰色地带”。为了进一步考虑，让我们假设一种情况，即获得参与一项研究的知情同意，该研究已得到当地生物伦理委员会的批准，并要求立即登记参与者。在危及生命的情况和时间压力下获得的同意真的代表知情同意吗?在实施指南推荐的治疗方面，由于对一个人是否有资格参加研究的分析，延误了多少时间是可以接受的?这两个问题已经被问了很长时间。现代技术以及STEMI患者管理的诊断和治疗指南是20多年来进行的一系列临床试验的结果。这些试验的作者很清楚，时间对心肌梗死的治疗至关重要。 However, previous legal regulations of clinical trials did not address the issue of obtaining informed consent from an unconscious patient with a sudden medical condition. Therefore, clinicians used several avoidance techniques, such as refraining from this type of trials, skipping the informed consent process, or obtaining modified or provisional consent. Also an alternative form of a two-stage informed consent process, allowing continuation of a clinical trial with simultaneous protection of patient rights, was proposed [15]. The correctness of this latter attitude was verified several years later in a group of patients with myocardial infarction and unstable angina pectoris. The understanding of a study protocol and enrollment criteria by the participants turned out to be better on the second assessment (24 h vs. 10 h after randomization) [16]. According to the current International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, developed in Geneva by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in collaboration with the World Health Organization (WHO), a provisional consent from a patient’s family member can be obtained, providing that the final consent form is completed by the patient promptly thereafter [8]. Similar concept was presented in the document published by the U.S. Food and Drug Administration (FDA) [17]. However, the exact definition of a “family member” still remains an open question [18]. Furthermore, the procedure of referral to third parties is hardly acceptable in cases in which time is a crucial issue. According to a common saying, “time is muscle” (i.e. myocardium). Previously published study showed that the process of obtaining informed consent from STEMI patients causes an alarmingly, average 11-minute delay in implementation of all necessary therapeutic procedures [19]. According to the abovementioned Geneva Guidelines, a delay in the implementation of treatment is acceptable whenever additional procedures (e.g. additional blood sampling) are required by a study protocol. However, the latter procedures should constitute a merit of a study and a reason for obtaining participant’s consent. Nevertheless, the delays in treatment implementation result in an evident disobedience of respective therapeutic guidelines. The use of exception from informed consent (EFIC) is limited to studies dealing with resuscitation and therapeutic interventions in unconscious individuals [20]. Although EFIC proved to be widely accepted by the patients [21,22], extrapolation of this form on conscious subjects with myocardial infarction seems unlikely due to considerable inconsistency of interpretation criteria [23]. Due to objective barriers in form of emotional and somatic stress associated with the acute cardiologic condition, one is less likely to express a truly informed consent. As the patients with myocardial infarction show far greater knowledge of benefits than of risks associated with a given trial [16], the use of informed refusal procedure was postulated [24], thus making the consent a virtually implied issue.

危及生命的情况，如STEMI，会显著损害患者对病情的评估。因此，患者只能在表达非知情同意和不知情同意之间做出简单的选择。人们很难确定招募研究参与者是否足以成为干扰一个人自主性的理由。毫无疑问，在以尊重自主权原则为支撑的伦理规则中，“对患者进行任何干预均需征得患者同意”的规则在当代医学中发挥着至关重要的作用[14]。另一方面，应该强调的是，所谓的明示或明确的同意，虽然是典型的，但在获得患者同意的不同方式中是唯一的一种。心血管疾病是世界范围内导致死亡的主要原因，心脏病专家面临着不断降低心血管疾病发病率和死亡率的压力。如果没有科学的进步和患者的参与，就不可能实现这一目标，患者应该通过表达他们对参与研究的知情同意，成为这一过程的积极参与者。

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