生殖健康顾问宫内装置和系统，比利时根特
GynMünster, Klinik für操作Gynäkologie, Münster，德国
Stellenbosch大学医学和健康科学学院妇产科和泰格伯格医院，南非西开普省
DOI: 10.15761 / COGRM.1000145
简介宫内节育器的位置和移位是所有传统宫内节育器的一个重要缺点，因为传统宫内节育器仅依靠尺寸来保持子宫。
区域覆盖:本专家意见检查了错位或移位的激素或释放铜的宫内节育器的患病率、副作用、诊断和管理。给出了避免宫内节育器/宫内节育器错位的策略。
专家意见:宫内节育器的位置不正确或移位应予以纠正，特别是如果与副作用有关，如异常出血和疼痛，以及如果不能保证最佳的避孕保护。超声和宫腔镜是诊断子宫位置异常和可能存在的子宫异常的最好和最实用的方法。如果宫内节育器的大小和宫腔宽度没有差异，移位的宫内节育器可以在超声引导下或宫腔镜下重新定位。无框宫内节育器缺少传统的横臂，依靠不同的子宫保持方式，可用于各种形状的大小宫腔，似乎是宫腔非常狭窄的妇女的首选方法。
释放铜或激素的节育器的最佳位置是在宫腔的上部宫底部分。临床研究表明，为了达到最大的临床效果，在输卵管附近放置放铜器是至关重要的，这也是为什么有些放铜器在横向横臂上有额外的放铜组件的原因。如果宫内节育器没有放置在子宫底，就会发生错位(图1)。这可能是由解剖原因造成的(例如，宫腔太小，先天性或后天的宫腔畸形/扭曲)。此外，如果装置不合适，子宫会不断试图排出异物，特别是在月经期间，子宫的力量可能相当严重。经验不足的提供者可能会在宫腔内释放宫内节育器，而不注意与宫底最上壁的接触，或未能通过超声或其他可视化技术确认正确的放置位置。
图1: A) t型节育器在足够大的子宫内膜腔内的三维超声;B)平均大小宫腔，最大宽度22.40 mm，常规t型宫腔三维超声。
子宫完全排出宫内节育器的问题是很赞赏的，代表了错位的顶峰。幸运的是，对大多数妇女来说，发病率通常很低(<5%)，但对发生这种疾病的妇女影响很大。与完全排出相反，宫内节育器移位发生在当一个被认为放置在子宫内的节育器被发现仍然保留在子宫内，但在随访检查中发现位置错误。在过去，围绕移位、嵌入和穿孔的问题被忽略了，因为该装置仍然保留在子宫内。随着办公室超声的出现和常规使用，监测宫内节育器放置和定位的能力大大增强。
位移可以有多种形式:宫内节育器框架可以沿轴线旋转，也可以横向旋转，保持臂展开或伸展到任何位置。移位的宫内节育器的臂部通常嵌在子宫壁内，甚至会穿孔。宫内节育器有多种严重程度，并不是所有宫内节育器移位和内嵌的患者都报告有[1]症状。主要的传统t型装置，如LNG释放系统和铜装置的5年持续率分别只有50%和40%，这对这些装置的长期耐受性产生了疑问。如果宫腔内的宫内节育器太大，会对子宫壁产生压力;子宫通常会产生严重的对称或不对称收缩，取代宫内节育器和可能的嵌套。错位和嵌套实际上可能会阻止宫内节育器完全排出，但可能会给患者造成一定程度的不适。如果宫内节育器在宫颈外os可见或可感觉到，或超声检查节育器柄位于宫颈内，则有部分排出。
位置不正确的确切发生率尚不清楚，但由于3D超声检查的使用更为频繁，可能比一般认为的要高。由于二维超声的单一平面视图，它的使用为医生提供了最少的信息。3D超声可以对宫腔进行清晰的评估，同时也能获得宫内节育器本身的完整图像。一项前瞻性研究，使用3D超声对413名接受左炔诺孕酮(LNG)-IUS (Mirena, Bayer, Germany)植入或置换疑似单臂或双臂嵌顿的女性进行了研究，超过50%的[2]在植入LNG-IUS 6周后。
如果在第一次随访检查中没有发现宫内节育器，随着时间的推移，宫内节育器可能移位。Braaten等回顾性研究了5.5年期间的所有超声报告，发现10.4%的宫内节育器移位，其中大多数位于下子宫段或宫颈[3]。宫内节育器在流产后插入后，错位、移位、部分和全部排出更为常见。一项综述显示，在插入后8周，至5年，排出率分别为0.8%和17.3%。越来越明显的是，在所有使用节育器的妇女中，如果节育器没有被排出，卫生保健提供者应该在随访或常规妇科检查中评估节育器的正确位置。
妊娠中期和产后宫内节育器插入[5]后，宫内节育器移位率会更高。较高的排出率显然是由于宫内节育器和宫腔之间的尺寸差异，后者对于宫内节育器来说太大。相比之下，大多数间隔插入宫内节育器位置不正确或移位的原因是由于腔体太小，导致子宫收缩，从而影响到宫内节育器。
宫内节育器位置不正确或随着时间的推移移位并不一定会导致更高的怀孕风险。然而，这取决于宫内节育器的类型。如果铜宫内节育器脱位，比释放左炔诺孕酮的宫内节育器更容易导致避孕失败，特别是如果宫内节育器脱位在子宫下段或子宫颈。在一项病例对照研究中，318名使用TCu380A宫内节育器的妊娠妇女与300名同样使用TCu380A宫内节育器的对照组进行了比较，结果显示，妊娠病例中宫内节育器错位的比例为64%，而未怀孕的对照组为11% (P< . 05)[6]。相比之下，在一项为期5年的随机比较研究中，151名宫颈内放置LNG-IUS的女性与147名将LNG-IUS放置于眼底的女性相比，两组之间的失败率无差异。在第一年，每组都有两次怀孕。其中两例异位，两组各一例。另外两起发生在无人注意的驱逐之后。此后，再无怀孕事件发生。累计总妊娠率为1.3,5年珍珠指数为0.425。这项研究表明，即使子宫底部没有释放激素，LNG-IUS也是有效的。LNG-IUS主要通过激素对宫颈腺体和子宫内膜的影响来防止怀孕。只要LNG-IUS留在腔内，它似乎就能提供足够的保护。
在中国进行的一项研究中，130名有节育器取出失败史的患者发现，其中128人植入了节育器。一半的患者无症状，剩下的50%抱怨疼痛和月经紊乱[1]。Benacerrafet al。利用3D超声对167例连续使用宫内节育器的患者进行评估。28例(16.8%)宫内节育器放置位置不正确，在冠状面上，手臂嵌在肌层内。在这28名女性中，75%的宫内节育器位置不正常的女性出现出血和疼痛症状，而34%的宫内节育器位置正常的女性出现出血和疼痛症状(P=。)。21名宫内节育器放置不当的妇女中有20人报告取出宫内节育器后症状有所改善。在本研究中，没有指定节育器的类型。在一项病例对照研究中，将宫内节育器放置不当的妇女与宫内节育器放置正常的妇女进行比较，发现有症状的妇女(如出血和疼痛)比例更高。这项研究包括释放铜和左炔诺孕酮的节育器[8]。
另一项研究报告了239名佩戴节育器的女性的2D和3D评估。其中180人使用铜宫内节育器，59人使用左炔诺孕酮宫内节育器。在本组中，铜宫内节育器和左炔诺孕酮宫内节育器在位置不正确、超声检查的临床指征或表现症状方面无统计学差异。大约75%的宫内节育器放置正确。在整个研究组中，46%的患者抱怨疼痛，14%的患者抱怨出血，并要求进行评估。在大量的投诉中，分别有23%和38%的宫内节育器被发现放置不当。出血紊乱被发现更能预测[9]位置异常。
在一项中国研究中，852名女性接受了TCu380A, 860名接受了MLCu375。本研究的目的是评估子宫内膜腔的尺寸与因移位[10]而排出或取出宫内节育器之间的关系。研究表明，当MLCu375的长度超过宫腔长度10 mm或以上时，排出率显著增加(P> . 01)。研究还发现，子宫底部宫腔横向直径大于宫内节育器宽度的妇女有更高的排出或移位风险。这分别适用于横向宽度≥27 mm的MLCu375用户和横向宽度≥37 mm的TCu380A用户。在这项研究中，没有评估过大的节育器和明显较小的宫腔宽度之间的反比关系。本研究提示横向直径可能是研究宫腔尺寸与宫内节育器副作用关系的较好指标。该研究还建议，在决定使用哪种节育器型号时，应考虑宫腔横向直径。
宫内节育器体积过大，如果不排出，可能会嵌入导致患者不适、出血，甚至可能推进穿孔[11-14]。严重的子宫畸形(如子宫肌瘤)或先天性畸形(如弓状子宫或双角子宫)可能妨碍宫内节育器的正确放置，并导致宫内节育器移位和穿过子宫壁。
在使用的第一年，5-10%的妇女会完全排出传统框架宫内节育器，此后每年排出1-2%。宫内节育器完全排出通常发生在插入后的第一个月，主要是由于空间不兼容太小的子宫腔。这些妇女通常抱怨在插入后持续3天以上的疼痛，有些持续6周[15]。子宫能够产生50 N(牛顿)的肌层力或更多取决于内部压力和表面积。如果节育器没有完全排出，可能会发生嵌顿和/或节育器的二次穿孔。宫内节育器的大小与宫腔的大小之间的不平衡会导致产生不对称的子宫力，这会增加患者的不适感，尤其是在月经期间。Hubacher对铜宫内节育器的回顾显示，未分娩的妇女比分娩的妇女经历更高的出血和/或疼痛的总排出和取出率[17]。然而，在最近的一项研究中，未产妇女中使用曼月乐LNG-IUS和TCu380A的宫内节育器排出率没有增加(36个月时每100名妇女中有8.4例)，但在14-19岁的青少年中观察到每100名妇女有18.8例宫内节育器排出率。虽然发生完全拔牙是很严重的，但是错位和部分嵌顿可能发生得更频繁，对患者的舒适度和延续率有更大的影响。先前的研究发现，月经大出血和子宫平滑肌瘤[19]的女性排出率更高。 An association was also found between adenomyosis and IUD malpositioning which may be due to abnormal uterine contractility and heavy menstrual bleeding in these women.
尽管大多数移位发生在子宫的下段或子宫颈，但在插入后的最初几个月，可能会发生向上移位至底部的情况[20,21]。这种“基底寻找”行为是由充分贴合装置中肌层海角的向上力引起的。
宫内节育器在流产后和产后移位和排出的主要原因是宫腔大小和节育器大小的巨大差异。文献中给出了许多例子，如上文提及的中国研究[5,22]所报道的。宫内节育器被发现放置在子宫腔内偏侧，倒置或倾斜造成副作用，嵌套或排出。
为了充分了解宫内节育器的形状和尺寸的影响，我们需要回到几十年前，回顾宫内节育器设计和开发的早期工作。在美国进行的一项研究发现，人类子宫的大小和形状存在很大的个体差异，这种差异可能比人类脚的大小和形状的差异还要大。大约30年前，研究人员已经表明，子宫腔在形状、大小和适应潜力方面有很大的变化，这与许多医学文章所暗示的相反。节育器的长度可能不是它最重要的尺寸，除非它超过腔体的长度和/或节育器的柄有一个尖。它的宽度对它的性能和可接受性有更大的影响。德国的Kurz测量了795名产妇和未产妇的子宫内膜腔在眼底的横向直径。未生育妇女的平均值和标准差为23.1±3.1 mm。值得注意的是，分娩妇女的平均值，随着胎次增加到胎次3，并没有太大的差异。62例胎次为2的女性，其平均值和标准差为25.7±3.5 mm。在许多女性中，典型的v形腔是没有的，许多女性有狭窄的圆柱形(或者更准确地说是长椭圆形)宫腔。 This is why many women, especially nulliparous women, complain and request removal of IUDs that are simply too large. By modifying the T-shaped IUDs (by trimming the ends of the horizontal arm) Kurz was able to achieve significantly higher acceptability and continuation rates, and fewer expulsions in women who experienced discomfort.
大多数使用传统宫内节育器的妇女在节育器寿命结束[25]之前很久就停止使用。铜宫内节育器的平均使用时间约为36个月，而TCu380A宫内节育器的使用寿命为10年。5年延续率可低至40%[26]。据报道，对于LNG-IUS(曼月乐)，5年因医疗原因的移除率为35-40%，其中包括LNG-IUS的位置错误和移位[27,28]。在CHOICE研究中，LNG-IUS和TCu380宫内节育器的5年延续率分别为51.7%和55.9%，[29]。患者停药的许多原因是传统t型节育器的子宫不兼容的结果。
部分排出的宫内节育器应该取出，换上一个合适的宫内节育器，但可以理解的是，许多妇女不愿意尝试另一个宫内节育器。在插入节育器后数小时、数天或数周内，出现绞痛和出血的妇女应怀疑节育器位置不正确。2D，特别是3D超声检查通常会显示宫内节育器的位置不正确。冠状3d渲染图像将显示整个宫内节育器及其在宫腔中的位置。重要的是要知道腔的宽度是否足够大，或者对于宫内节育器来说太大。用2D测量宫腔宽度可以指示宫内节育器是否合适，以及通过超声引导或宫腔镜重新定位节育器是否有成功的机会。如果出现明显差异，应取出节育器，因为重新定位可能只是暂时的和复发的。如果可能，可以为患者提供一个新的、更合适的宫内节育器，或者立即开始另一种高效的避孕方法。如果妇女安装了合适的宫内节育器，投诉通常会消失。
我们同意，如果宫内节育器放置不当，使用LNG-IUS的妇女比使用铜宫内节育器的妇女意外怀孕的风险更低。无症状的LNG-IUS移位患者可得到预期的处理;然而，怀孕的风险可能会更高的位置的设备。明智的做法是核实移位的宫内节育器是否仍在原位或容易被排出。有些甚至会因为子宫运动而向上移动。然而，如果患者出现症状，可以为她提供更耐受性/更合适的宫内节育器或其他有效的避孕方法。
如果铜质宫内节育器位于子宫腔的高处，距离子宫底不到几毫米，效果最好。由于无法保证充分的保护，建议取出所有低负荷、低处(距离底部3毫米)的铜宫内节育器。不幸的是，不可能量化避孕器定位不当导致怀孕的风险，因为这取决于其他因素，如年龄和性交频率。如果所有的铜都在宫腔内，如果患者无症状且风险较低，卫生保健提供者可能会建议保留宫内节育器。然而，如果这种风险比短效避孕方法的风险高，就应该更换宫内节育器，特别是在高生育能力的年轻妇女中。
严重内嵌的宫内节育器的管理具有挑战性，特别是如果节育器的大部分框架内嵌或部分节育器穿孔了子宫壁。在这些病例中，有时需要宫腔镜切除，有时还需要联合腹腔镜(图2)。
图2:A)宫腔镜下节育器，双臂嵌于子宫壁5mm;B)左臂嵌在子宫壁内引起异常出血和疼痛的近景。疼痛有时只在性交时出现。
目前大多数铜t型宫内节育器和曼月纳LNG-IUS的横臂长度为32毫米。Mirena LNG-IUS的新小版本Jaydess/Skyla横臂长度为28毫米。宫内节育器与子宫内膜腔不兼容会引起子宫收缩，试图排出宫内节育器。如果宫内节育器/节育器的横臂明显大于宫底横径[16]，子宫力的影响可能是显著的。这些力可以压缩、扭曲、移位和排出宫内节育器，特别是如果宫内节育器不能适应变化[30]。在芬兰的一项研究中，165名未分娩的妇女通过超声测量宫腔的平均宽度为24.4毫米，从13.8毫米到35.0毫米不等。其中2/3的年轻女性的横向宽度小于这个距离[31]。如果没有超声测量的帮助，医生可能会在不知情的情况下，在子宫内插入尺寸接近32毫米的设备，太小了，无法容纳它们。在其他情况下，宫内节育器可能太小，不适合大宫腔[10]。因此，我们建议在选择合适的宫内节育器[15]之前评估患者的宫腔大小。 3D ultrasonography is by far the easiest and cheapest method to also diagnose uterine anomalies or other gynecological conditions which may affect IUD/uterus compatibility. Overall, about 5.5% of uterine anomalies are diagnosed in an unselected population. Arcuate uteri are the most common abnormalities affecting 3.9% of all women. Subseptate or septate uteri have a prevalence of 2.3%. Bicornuate uteri are uncommon (0.4%) and 0.1% of cases present with a unicornuate uterus. The prevalence of uterus didelphys is approximately 0.3% in an unselected population [31,32].
如果3D无法使用，2D可能非常适合精确测量腔宽，特别是在月经前。凝胶灌注超声(GIS)是容易和快速完成的，可以在月经周期的任何时间进行。
无框、锚定、释放铜和释放左炔诺孕酮的宫内节育器在过去20年里一直是大量技术和临床研究的主题[33]。无框架铜系统目前在欧盟以GyneFix的形式提供®(控制欧洲，比利时)。该装置缺乏横向臂，在宫腔内是灵活的，横向宽度<3毫米，并通过一种新的子宫锚定技术保留。插入技术和锚本身已被证明是一个有效的概念，悬浮在间隔期，流产后和产后子宫活性药物，从而改善IUD保留或几乎完全没有排出，如果程序正确执行[34]。从尺寸上看，无框铜和无框LNG-IUSs是最优设计。无框铜宫内节育器的设计，由于它没有水平交叉臂和它的灵活性，解释了它对各种大小和形状的宫腔的适应性(图3)。这些特点消除了子宫对无框宫内节育器施加排卵力的能力，与有框t形设计的宫内节育器相反。因此，无框宫内节育器提供了几个重要的优势，除非宫腔扭曲或宫腔无法接近，否则不太可能出现宫内节育器位置不正确的风险。此外，通过超声检查可以确认锚钉的正确位置(图3)。由于锚钉将宫内节育器牢牢地固定在宫腔内，所以很少出现拔出或移位的情况。无框宫内节育器的设计特点将成为许多妇女的首选方法，特别是那些有小腔(如未生育的妇女)或腔过大的妇女，以及那些有框宫内节育器问题的妇女。该装置已成功植入许多子宫横向宽度低于10-15毫米的妇女。无框宫内节育器的一维设计说明了它的高可接受性和高持续性。 An interesting observation is that continuation rates (adjusted for removal for conception request) after the first year with the frameless GyneFix 200 IUD and the frameless LNG-IUS remain high (over 90% at 5 years) due to the low rates of removal for bleeding and pain, whereas these rates reduce by up to 10% each year with conventional T-shaped IUDs yielding continuation rates of only 40 to 50% at 5 years [35].
图3:A)无框铜宫内节育器在低于平均宫腔内的3D超声;B)子宫腔大于一般子宫腔。锚的正确位置可以通过2D或3D超声来确认(见箭头)。
宫内节育器定位不当可能比以前认为的更常见。虽然它对有效性的影响永远无法充分确定，但它可能在患者整体耐受性和长期宫内节育器使用方面发挥作用。基于办公室的2D和3D超声系统的可用性为医生和患者提供了一种廉价、无创的方法来监测宫内节育器的放置和子宫相容性。
考虑到年轻的可育初产妇女和要求长效避孕的产妇宫腔的大小(宽度)，选择合适的宫内节育器是具有挑战性的，因为大多数传统的宫内节育器太大，很多宫腔。测量宫腔宽度的研究普遍表明，宫腔很小(窄)，不能最佳地容纳标准尺寸的宫内节育器。因此，临床医生面临宫内节育器不合适的妇女所出现的问题，如宫内节育器在插入和使用过程中移位时的位置不正确。
传统的t型节育器设计的替代品，如宫内球(IUB)和无框宫内节育器具有显著的临床优势，因为它们是目前可用的唯一适合任何大小宫腔的节育器。然而，如果排出率过高，仅仅改善宫内节育器-腔体的关系和节育器耐受性可能是不够的，就像目前IUB[36]的情况一样。
使用相同或改进的锚定技术，可以避免终止妊娠和产后插入的宫内节育器移位和排出。
宫内避孕已经成为一种非常重要的长效可逆避孕方法，一项流行病学研究表明，需要日常注意的短效避孕方法，如药丸、皮贴、阴道环等，由于使用[37]的不正确和不一致，失败率很高。长效激素和非激素方法的一个主要优点是它们在性交时不需要特别的动作。宫内节育器和宫内系统特别有吸引力，因为它们在局部起作用，避免全身影响。它们还拥有最高的所有避孕药具的持续使用率，因此在预防怀孕方面比药片、贴片和环的保护效果好20倍[38]。
错误的位置可能是由于解剖原因，缺乏技术和经验的提供者，但主要原因可能是由于宫内节育器和宫腔之间的差异。不正确的宫内节育器原本可能位于子宫腔的上部，但可能会错位，通常是在下子宫段。如果宫内节育器没有排出，位置不正确和移位的宫内节育器都可能嵌入，导致早期停用。错位和部分内嵌的宫内节育器可能仍然有效。然而，它们构成了意外怀孕的风险，因此应该移除，即使没有症状，特别是如果IUD位于子宫腔的下部。
无框宫内节育器比有框宫内节育器具有显著的潜在优势，因为它们适合各种大小和形状的腔体(“一刀切”)。由于锚定技术是一种新技术，卫生保健提供者需要学习正确的程序。最近的一份出版物解释了提供者如何熟练地插入以及如何在插入后和后续[39]检查无框宫内节育器的正确位置。由于没有塑料框架，测量宫腔的大小是不必要的，这是节省成本。
在选择t型节育器时，应根据事先了解的宫腔横向宽度与测量距离最吻合。适应宫腔宽度而不扭曲宫腔的宫内节育器也可以解决不兼容的问题。无框宫内节育器前景光明，因为无需考虑子宫的宽度或形状。临床证据表明，通过将节育器固定在子宫底部，可以最大限度地减少间隔时间、流产后和产后节育器移位和排出。
Dirk Wildemeersch，医学博士，一直致力于优化新的，创新的，用于子宫的药物输送系统。他目前是为避孕、妇科治疗和传染病预防设计可控释放新概念的顾问。Thomas Hasskamp, Norman Goldstuck:零。
李·p·舒尔曼
西北大学
而且
阿莫斯误码率
特拉维夫大学
专家意见
收稿日期:2016年05月07日
录用日期:2016年5月26日
出版日期:2016年5月30日
©2016 Wildemeersch D.这是一篇基于创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，该许可允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，前提是注明原作者和来源。
Wildemeersch D, Hasskamp T, Goldstuck ND(2016)宫内节育器的错位和移位——诊断、管理和预防。妇产科重报医学2:doi: 10.15761/COGRM.1000145
图1: A) t型节育器在足够大的子宫内膜腔内的三维超声;B)平均大小宫腔，最大宽度22.40 mm，常规t型宫腔三维超声。
图2:A)宫腔镜下节育器，双臂嵌于子宫壁5mm;B)左臂嵌在子宫壁内引起异常出血和疼痛的近景。疼痛有时只在性交时出现。
图3:A)无框铜宫内节育器在低于平均宫腔内的3D超声;B)子宫腔大于一般子宫腔。锚的正确位置可以通过2D或3D超声来确认(见箭头)。
