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摘要

目的:在一组大型、长期随访的甲状腺乳头状癌患者中，探讨未加l -甲状腺素(T4)抑制(Tg-off)的消融前甲状腺球蛋白(Tg)水平对预后及其他危险因素的影响。

材料和方法:研究共纳入212例PTC患者。所有患者均行甲状腺全切除术或近全切除术。放射性碘消融前测定血清促甲状腺激素(TSH)和Tg-off水平。放射碘治疗后，随访患者血清Tg测定(T4抑制下和T4抑制下)、I-131全身显像(wbs)、颈部超声(USG)和颈部或胸部计算机断层扫描(CT)。平均随访时间6.2年(范围3-17年)。除了年龄、性别、肿瘤大小、包膜浸润、血管浸润、淋巴结转移等众所周知的危险因素外，还注意到患者的血清预消融Tg-off水平。为了进行统计分析，定义了一个称为“风险状态”的单一变量，代表三种危险因素(包膜侵犯、血管侵犯和淋巴结转移)的组合。

结果:212例患者中有14例(6.6%)复发。在单因素分析中，在疾病相关变量中，肿瘤大小(p=0.002)、包膜浸润(p=0,001)、淋巴结转移(p=0.015)和危险状态(p=0.000)与复发显著相关。然而，血管侵犯(p=0,176)和预消融性Tg-off (p=0,514)与复发无关。在多变量分析中，肿瘤大小(p=0,013)和风险状态(p=0,002)与复发相关，但消融前Tg-off与复发无显著相关性。然而，如果在两个不同的组(低风险组和高风险组)中研究预烧性Tg-off与复发之间的关系，则发现在低风险组中，复发率与增加预烧性Tg-off水平之间没有明显的关系(c²=0.241, p= 0623)，但在高危组中，虽然无统计学意义，但随着消融前Tg-off水平的升高，复发率有升高的趋势(c²= 3.482, p = 0062)。

结论:在本回顾性研究中，纳入了大量长期随访的甲状腺乳头状癌患者组，发现与其他危险因素相比，预消融Tg-off值在统计学上不是重要的预后危险因素。

关键字

甲状腺乳头状癌，消融前甲状腺球蛋白，预后，危险因素

简介

高分化乳头状癌约占甲状腺癌的90%[1]。高分化甲状腺癌(DTC)预后良好，10年生存率为85-93%。DTC的治疗方法为手术治疗，再加放射性碘治疗。放射碘治疗的目的是消融手术后可能残留的甲状腺组织和发现转移灶。手术和放射性碘消融术后，血清甲状腺球蛋白(Tg)水平是疾病随访的重要标志。Tg的高特异性取决于人体内Tg的唯一来源是甲状腺实质细胞。甲状腺全切除术和放射性碘消融术后Tg的存在是疾病持续或复发的一个指标。特别是Tg水平的进行性升高是复发性疾病[3]的早期和真正的标志。有报道称，在不抑制l -甲状腺素(T4) (Tg-off)的放射性碘消融后6或12个月测量Tg水平是检测疾病进展风险的重要参数[4-6]。

此外，在文献中，有许多研究探讨了预消融Tg水平在DTC临床管理中的作用。有研究者报道，在长期随访中，消融前Tg水平可作为进展性或转移性疾病的预测指标，可与淋巴结浸润一起作为选择高危患者的另一标准[7-10]。尽管如此，在临床实践中，消融前Tg水平并不像消融后Tg水平那样经常使用。

美国国家癌症研究所[11]和国家癌症数据库[2]的监测、流行病学和最终结果项目的结果显示，影响DTC预后的危险因素有年龄、性别、肿瘤大小、组织病理类型和分级、局部浸润、多中心和远处转移。基于这些预后指标，许多评分或分级系统已创建在过去20年。在美国甲状腺协会(ATA)[12]、欧洲甲状腺协会(ETA)[13]和英国甲状腺协会(BTA)[14]最近发布的指南中，主要根据年龄、肿瘤大小、有无淋巴结浸润和转移将患者分为复发可能性的风险组。然而，这些指南中没有考虑到预消融Tg水平，也没有提到其对预后的影响。

本研究的目的是在一个大型、长期随访的甲状腺乳头状癌(PTC)患者组中，探讨消融前Tg-off水平对预后及其他危险因素的影响。

材料与方法

病人

在1993年至2009年间，我们回顾了508例在我们诊所接受放射性碘消融的PTC患者。排除治疗开始时抗甲状腺球蛋白抗体水平高、远处转移或肉眼可见甲状腺残余组织且不能定期随访的2996例患者。其余212例PTC患者(177例F, 35例M;平均年龄:49.8±12.9y)纳入研究。除年龄、性别、肿瘤大小、包膜浸润、血管浸润、淋巴结转移等已知危险因素外，还检测了所有患者的血清Tg-off水平。此外，执行诊断工具的结果;超声检查(USG)、颈部或胸部计算机断层扫描(CT)、I-131全身显像(wbs)、血清Tg测量(T4抑制下和T4抑制下)进行评估。额外的外科手术(淋巴结清扫)和放射性碘治疗(剂量和数量)也被考虑在内。我们将患者分为两组;至少有其中一项组织病理学标准(包膜侵犯、血管侵犯、淋巴结转移)者为高危，无任何一项组织病理学标准者为低危。

所有患者在全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术后均行放射性碘消融术。诊断性闪烁造影在消融剂量前不进行，以防止惊人的效果。放射碘治疗前一天测定血清TSH和Tg-off。如果TSH水平高于30 IU/mL，则应用I-131。放射性碘剂量按固定剂量方案确定，低危组为1850 ~ 3700 MBq，高危组为4625 ~ 5550 MBq。放射性碘消融治疗48小时后开始T4抑制治疗。

在3号^{理查德·道金斯}在T4抑制下检测血清TSH、Tg水平。在6号^th治疗一个月后，用185MBq放射性碘进行I-131 wbs，并在T4关闭状态下测量血清TSH和Tg水平。根据患者的危险因素，通过测量Tg水平、I-131 wbs、颈部USG、颈部或胸部CT，单独指定后续步骤。

使用商业免疫放射测定法(IMMULITE Systems, EURO/DPC Ltd;正常范围为1.6-59.9 ng/ml)，直到2005年。2005年以后，采用免疫法测定血清Tg。Beckman Access Systems甲状腺球蛋白检测，Beckman COULTER Ltd;正常范围为1.15 ~ 35 ng/ml)

统计分析

连续数据以均数±标准差(SD)、中位数和极差表示，分类数据以频率和比例表示。分析分两步进行。首先，将自变量逐个输入logistic模型。然后，为了确定复发的独立风险指标，我们采用分层逆向淘汰法进行多元逻辑回归。单因素分析中p值小于0.25的变量均纳入多因素分析。使用SPSS软件11.5.0版(SPSS Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国)进行分析。

结果

在我们所有的甲状腺乳头状癌患者中，平均肿瘤大小计算为14.4±5.9 mm(范围5-45mm)。然而，158/212例(74.5%)患者肿瘤大小≤10mm。包膜侵犯41/212(19.3%)，血管侵犯4/212(1.9%)，淋巴结转移19/212(9%)。在对患者进行详细的风险状态评估时，212例患者中有159例(75%)属于低风险组，其余患者属于高危组。低危组放射碘治疗平均3570±447.7 MBq，高危组放射碘治疗平均4713±773 MBq。平均随访时间6.2年(范围3-17年)。平均预烧Tg-off水平为7.57 ng/ml(范围:0.01 ~ 602 ng/ml)。术后1-2个月测定术前Tg-off水平。将患者按消融前Tg-off水平分为Tg< 5ng /ml、Tg: 5- 10ng /ml和Tg> 10ng /ml时，各组分别为86/212(40.6%)、32/212(15.1%)和94/212(44.3%)。212例患者的特征见表1。

表1。患者特征。

		统计(n = 212)
年龄，平均值±标准差(范围)		49.8±12.9 (13-84)
	< 45岁	60 (28.3)
	≥45岁	152 (71.7)
性别，n (%)
	女	177 (83.5)
	男性	35 (16.5)
肿瘤大小，平均值±SD(范围)		14.4±5.9 (5-45)
肿瘤大小，n (%)
	≤10毫米	158 (74.5)
	> 10毫米	54 (25.5)
胶囊侵入，n (%)
	没有	171 (80.7)
	是的	41 (19.3)
血管侵犯，n (%)
	没有	208 (98.1)
	是的	4 (1.9)
淋巴结转移，n (%)
	没有	193 (91)
	是的	19 (9)
风险状态*，n (%)
	低	159 (75)
	高	53 (25)
预烧Tg，中值(范围)		7.57 (0.01 -602)
预烧Tg水平，n (%)
	< 5 nq /毫升	86 (40.6)
	5 - 10 nq /毫升	32 (15.1)
	> 10 nq /毫升	94 (44.3)

*至少有一个组织病理学标准(包膜侵犯、血管侵犯、淋巴结转移)的患者被归类为高危患者。

在随访期间，212例患者中有14例(6.6%)复发。淋巴结转移10例，甲状腺床复发3例，肺转移1例。低危组(2例预烧Tg-off <5 ng/ml, 1例5-10 ng/ml, 1例> < 10 ng/ml)占4/14，高危组(1例预烧Tg-off <5 ng/ml, 1例5-10 ng/ml, 8例> < 10 ng/ml)占10/14。当采用单独的单因素logistic模型逐个分析自变量时，复发率、结局变量及多个自变量之间的相关性均有统计学意义。表2给出了每个人口统计学(年龄、性别)和疾病相关变量的比值比(OR)和相应的95%置信区间(CI)。在目前的研究中，根据表2，性别和年龄组之间没有差异。在疾病相关变量中，肿瘤大小、包膜浸润、淋巴结转移和危险状态与复发显著相关。然而，血管侵犯和消融前Tg-off水平与复发无关。

表2。复发个体危险因素的单因素Logistic回归分析。

		递归式			单变量分析
风险因素		是的 n (%)	没有 n (%)		或(95% ci)	p
年龄(年)
	＜45	4 (6.7)	56 (93.3)		1 (Ref)
	≥45	10 (6.6)	142 (93.4)		0.9 (0.3 - -3.3)	0.982
性
	女	11 (6.2)	166 (93.8)		1 (Ref)
	男性	3 (8.6)	32 (91.4)		1.4 (0.4 - -5.4)	0.610
肿瘤大小(mm)
	≤10	5 (3.2)	153 (96.8)		1 (Ref)
	> 10	9 (16.7)	45 (83.3)		6.1 (1.9 - -19.2)	0.002
胶囊入侵
	没有	6 (3.5)	165 (96.5)		1 (Ref)
	是的	8 (19.5)	33 (80.5)		6.7 (2.1 - -20.5)	0.001
血管侵犯
	没有	13 (6.3)	195 (93.8)		1 (Ref)
	是的	1 (25)	3 (75)		5 (0.5 - -51.5)	0.176
淋巴结转移
	没有	10 (5.2)	183 (94.8)		1 (Ref)
	是的	4 (21.1)	15 (78.9)		4.8 (1.4 - -17.4)	0.015
风险状况
	低	4 (2.5)	155 (97.5)		1 (Ref)
	高	10 (18.9)	43 (81.1)		9 (2.7 - -30.2)	0.000
预烧Tg水平
	< 5 nq /毫升	3 (3.5)	83 (96.5)		1 (Ref)
	5 - 10 nq /毫升	2 (6.3)	30 (93.8)		1.8 (0.3 - -11.6)	0.514
	> 10 nq /毫升	9 (9.6)	85 (90.4)		2.9 (0.8 - -11.2)	0．116

或;优势比，CI;置信区间

在本研究中，至少有一个组织病理学标准的患者被归类为高危患者:包膜侵犯、血管侵犯和淋巴结转移。因此，这三个风险因素与定义为“风险状态”的变量之间存在统计关系。由于因变量无法纳入多变量逻辑回归分析，故采用同时代表三个变量的风险状态进行多变量分析。将单因素分析中p值<0.25的变量肿瘤大小、预烧性Tg-off纳入多因素分析。

在表3所示的多元逻辑回归模型中，风险因素的影响是同时估计的，因此每个因素的影响取决于模型中其他变量的影响。多变量logistic回归分析与单变量分析结果略有差异。在最终的模型中，肿瘤大小仍然与复发显著相关。>10 mm肿瘤患者比≤10 mm肿瘤患者更容易复发(OR=4.5, p=0.013)。毫不奇怪，风险状况是与复发相关的最重要指标。高风险患者的复发风险明显高于低风险患者(OR=7.1, p=0.002)(表3)。消融前Tg-off与复发无显著相关性。

表3。复发危险因素的多因素Logistic回归分析。

		多个分析
风险因素		或(95% ci)	p
肿瘤大小(mm)
	≤10	1 (Ref)
	> 10	4.5 (1.4 - -14.9)	0.013
风险状况
	低	1 (Ref)
	高	7.1 (2.1 - -24.5)	0.002

或;优势比，CI;置信区间

在回归分析中，预消融Tg-off水平与复发无关。然而，如果在两个不同的组(低风险组和高风险组)中研究消融前Tg-off水平与复发率之间的关系，则发现在低风险组中，复发率与Tg-off水平的增加之间没有明显的关系(c²=0.241, p= 0623)，但在高危组，虽然无统计学意义，但随着Tg-off水平的升高，复发率有升高的趋势(c²=3.482, p= 0.062)(表4)。

表4。术前Tg与危险状态组的复发关系。

			递归式
风险 状态		Preablative Tg, nq /毫升	是的 n (%)	没有 n (%)	c2	p
	低	< 5	2 (2.9)	68 (97.1)	0.241	0623年
		5 - 10	1 (4.3)	22日(95.7)
		> 10	1 (1.5)	65 (98.5)
	高	< 5	1 (6.3)	15 (93.8)	3.482	0062年
		5 - 10	1 (11.1)	8 (88.9)
		> 10	8 (28.6)	20 (71.4)

讨论

年龄、性别、肿瘤大小、组织学类型和分级、局部浸润、多中心和转移已被定义为众所周知的dtc预后危险因素[2,11]。本研究发现肿瘤大小、包膜浸润、淋巴结转移和危险状态是影响疾病预后的危险因素。

诊断时的年龄被认为是一个强有力的预后因素[2,11,15-17]。据报道，45岁以后，复发率和死亡率呈线性增加。因此，我们认为年龄相关的风险增加可能与这些患者在表现时通常具有侵袭性组织学肿瘤变异，具有局部侵袭性行为和高发生率的远处转移有关。然而，这一解释似乎不足以解释为什么儿童在疾病广泛、淋巴结转移发生率高、复发性疾病的情况下，长期预后却非常好[19-21]。由于年龄似乎不是一个独立的危险因素，一些作者建议将年龄与营养、免疫状况、DNA修复能力、基因突变的影响等多种年龄相关因素结合起来考虑。另一方面，相同年龄、相同疾病[11]期患者的生存率无差异。在我们的研究中，我们没有发现患者年龄与疾病预后之间的关系。这种情况可能是由于我们的研究的复发率低，这可能是由于在研究中没有包括出现广泛疾病的患者。

性别也是影响DTC预后的因素之一[2,11,17,22]。在我们的研究中没有发现性别与预后之间的关系。同样，一些作者未能证明性别是一个独立的预后因素[19,20]。总之，性别并没有被认为是一个强烈的危险因素[11,15]。

预测疾病预后的另一个危险因素是肿瘤组织学[1,2,11,16,22-23]。众所周知，甲状腺乳头状癌是最常见的组织学亚型，通常预后良好[24]。然而滤泡性甲状腺癌的预后较差[25-27]。由于我们的研究只纳入了甲状腺乳头状癌亚型，所以我们只调查了这种组织学亚型而不是滤泡型的预后危险因素。已知组织学变异是甲状腺乳头状癌[18]的重要危险因素之一。但是，由于患者在不同的医院进行了甲状腺切除术，病理检查由不同的病理医生进行，我们无法获得足够详细的病理结果。因此，不可能比较不同组织病理学亚型的甲状腺乳头状癌的预后。

肿瘤大小是另一个众所周知的预后因素，也有报道称肿瘤大小大于4cm和甲状腺外侵犯是预后不良的因素[1,2,11,16,22,24]。乳头状甲状腺癌和滤泡性甲状腺癌的预后变差，肿瘤体积变大。在我们的研究中，在单因素和多因素分析中，我们发现肿瘤大小与复发率之间存在统计学上显著的相关性。虽然肿瘤大小小于1cm的患者复发率较低，但有趣的是，14例复发患者中有5例(35%)为微癌。

认为甲状腺乳头状癌患者区域淋巴结转移对预后无重要意义。然而，最近的研究表明，淋巴结转移的存在与高复发率相关，并且在老年患者中与疾病相关的死亡风险增加相关[28-30]。同样，我们发现淋巴结转移与复发率之间存在统计学意义上的关系。

囊外侵犯是a2021版权归OAT所有。保留乳头状和滤泡性甲状腺癌[2,11,17]。虽然囊外侵犯在甲状腺乳头状癌中很常见，尤其是预后差的组织学亚型，但血管侵犯并不常见[24,31]。在我们的研究中，发现囊外侵犯的存在与高复发率有关，这与目前的文献一致。同样，我们也看到血管侵犯率较低，在单血管病变分析中与疾病复发无关。我们的一般治疗方法是对至少存在以下标准之一的患者应用高剂量的放射性碘:囊外侵犯、血管侵犯和淋巴结转移。此外，我们通过根据危险状态对患者进行分类来解释患者的疾病复发率。在多变量分析中，我们发现危险状态是复发性疾病的一个重要参数，这并不奇怪。

在我们的研究中，除了众所周知的危险因素外，还评估了预消融Tg-off水平对疾病预后的贡献。由于残余甲状腺组织的存在，预消融Tg水平的重要性是有争议的。在一些研究中，有报道称，消融前Tg水平与转移性或复发性疾病之间可能存在相关性[8,32,33]。Toubeauet al。表明消融前Tg水平虽然不如消融后Tg水平重要，但可能有助于预测DTC的疾病预后。他们建议有淋巴结转移或就诊时Tg水平过高的患者应仔细随访[10]。大厅等．报道诊断时肿瘤分期高)和术后3个月测定Tg-off水平(高于20 ng/ml)可能是疾病复发的预测因子[32]。同样的,林等．结果表明，≥10 ng/ml的术后血清Tg水平是预测乳头状甲状腺癌和滤泡性甲状腺癌[33]患者预后的有效指标。与文献不同的是，在我们的研究中，在单变量和多变量分析中都没有发现预消融Tg-off水平与复发率之间的关系。这可能是因为少数患者出现了复发性疾病。在对患者按疾病分期进行详细分析时，低危组未发现消融前Tg-off水平与复发率的相关性，但在高危组中存在相关性，但相关性不具有统计学意义，但非常接近显著性极限。近年来，有研究认为，一些低危分层患者在不进行放射性碘消融治疗的情况下可以进行随访，在这种情况下，消融前Tg水平可以帮助选择合适的患者[34-36]。因此，在我们的研究中，低危组中有2例预消融Tg-off水平低于5 ng/ml的患者出现了疾病复发。因此，我们认为即使在这种低风险患者群体中也应给予放射性碘治疗。

总之，在本回顾性研究中，纳入了大量长期随访的甲状腺乳头状癌患者组，与其他危险因素相比，预消融Tg-off值在统计学上不是重要的预后危险因素。

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