看看最近的文章

摘要

在提出的非尿毒症性钙化反应的原因和相关性中，IgA不包括在内。我们遇到一位60岁的西班牙裔女性，患有III期慢性肾病继发于IgA肾病，表现为腹部焦痂疼痛。诊断为非尿毒症性钙化反应，IgA肾病是最有趣的潜在病因。我们的病例代表了IgA肾病患者发生非尿毒症性钙化反应的首个报告，促使我们提出一种独立于尿毒症的关系。

关键字

耐钙化、非尿毒症、尿毒症、IgA肾病、肾病综合征、高凝血症、慢性肾病、终末期肾病

简介

当缺血和皮肤坏死继发于血管钙化时，就会发生钙化反应。最常见的是，钙化反应见于需要肾脏替代治疗的终末期肾病(ESRD);这种情况称为尿毒症钙化反应。这与非尿毒症性钙化反应相反，后者占绝大多数病例，发生在不需要肾脏替代治疗的个体中。钙化反应的非尿毒症原因是罕见的。Nigwekaret al。对36例经组织病理学证实无ESRD、血清肌酐>水平为3mg /dL或肌酐清除率<15毫米/分钟的严重慢性肾病(CKD)、需要肾脏替代治疗的急性肾损伤或肾移植[1]的钙酸化反应患者进行了系统回顾。他们的综述显示，非尿毒症性钙耐药最常见的主要原因是甲状旁腺功能亢进(27.8%的病例)、恶性肿瘤(22.2%)、酒精性肝病(16.7%)、结缔组织疾病(11.1%)、糖尿病(5.5%)、化疗诱导的蛋白C和S缺乏(2.8%)、克罗恩病(2.8%)、用纳柔素钙治疗的骨软化症(2.8%)、POEMS综合征(2.8%)、维生素D缺乏(2.8%)、体重减轻(2.8%)和CKD(但不是ESRD)(2.8%)[1]。其他易感因素或相关因素包括皮质类固醇使用、华法林使用、白蛋白或输血、蛋白质C或S缺乏以及导致皮肤病变[1]的沉淀性创伤。Kalajian等．分析了13例肾和甲状旁腺功能正常的患者发生速钙反应的病例，并设计了非传统患者发生速钙反应的潜在危险因素清单。他们的列表支持了Nigwekar的发现et al。还将低白蛋白血症(78%的患者)、全身炎症(29%)、肝硬化(21%)、肥胖(14%)和感染(7%)作为潜在的危险因素[2]。越来越明显的是，各种各样的条件可能与钙过敏反应的发展密切相关。

病例报告

一名60岁的西班牙裔女性，3个月来在腿部和腹部出现多处疼痛的暗灰色硬化斑和坏死星状焦痂。相关既往病史包括活检证实的IgA肾病导致的III期CKD，无透析史，II型糖尿病，既往接受过化疗和放疗的子宫癌。实验室证实尿素氮和肌酐稳定(与基线相比变化不显著)。磷、钙和白蛋白都在正常范围内。此前的实验室显示ANA <1:80, ANCA <1:20, IgG和IgG亚类水平正常，冷球蛋白阴性。体格检查发现位于前腹部12厘米边界清楚的焦痂(图1)和位于下肢的多个离散的、暗棕色至紫色、边界清楚的盘状硬化斑块。斑块和焦痂触诊都非常柔软。腹部活检显示真皮浅层和深层血管周围钙化，内膜纤维化，弥漫性营养不良钙化(图2a和2b)。由于患者从未需要肾脏替代治疗，临床和组织病理学特征支持非尿毒症性钙化反应。考虑到继发感染，患者使用抗生素，并开始每天使用Cinacalcet 30 mg。 A consulting service surgically debrided the abdominal eschar and the patient was discharged with a wound vacuum. To our knowledge, the patient remains alive but has required multiple hospitalizations since her initial presentation.

图1所示。下腹部的钙化反应。

图2。病人腹部焦痂的组织学图像。小到中型血管的内膜和中膜钙化。两张图像都是相同的血管。苏木精和伊红，原放大倍数(a) 2倍;(b) 4 x。

讨论

最终，我们的患者被诊断为非尿毒症性钙化反应。虽然我们的病人没有完全正常的肾功能，她也未能满足Nigwekaret al。美国的尿毒症耐钙性休克分级[1]。基于她非传统的钙化反应表现，我们将Kalajian描述的危险因素联系起来et al。随着患者出现非尿毒症性钙化反应。我们的患者有多个诊断，被认为是非尿毒症或非传统的钙化反应的病因或相关诊断。这些诊断包括接受化疗和放疗的恶性肿瘤(子宫癌)史、糖尿病、慢性肾病(无肾脏替代治疗史)、创伤史(辐射导致中腹辐射烧伤)、低蛋白血症(她的白蛋白范围为2.2 - 3.7 g/dL)和肥胖(BMI 48 kg/m)²)．基于这些因素，以及在没有上述因素的情况下，她的组织病理学支持的钙化反应，非尿毒症性钙化反应的诊断是合适的。

我们最感兴趣的是患者的IgA肾病史。有几篇关于IgA肾病继发肾病患者发生钙化反应的报道(表1)[3-6]。然而，所有这些患者都需要肾脏替代治疗，无论是以透析或肾移植的形式。这些报告中没有一篇提到IgA肾病与钙致过敏反应之间的联系，可能是因为所有报告都只包括了尿毒症钙致过敏反应的病例。由于我们的患者有IgA肾病和非尿毒症的钙化反应，我们怀疑IgA肾病是否可能在某种程度上与钙化反应的发展有关。

表格1．已发表的描述钙化反应和IgA肾病患者的报告摘要。

源	年龄/ 性	导致	肾脏替代治疗?	实验室	治疗	结果
我们的病人	60 / F	III期CKD由IgA肾病引起	没有	钙9.3 mg/dL，磷4.6 mg/dL，肌酐3.2 mg/dL	抗生素，手术清创，还有辛纳卡塞	改进的
蒂米斯和摩根	17 / M	由IgA肾病引起的CKD V期	是的(透析)	钙2.56 mmol/L，磷3.32 mmol/L，甲状旁腺素1.95 pmol/L	透析，停止维生素D类似物和钙基磷酸盐结合剂，Cinacalcet	改进的
桑切斯et al。[4]	66 / F	IgA沉积引起的系膜肾小球肾炎继发肾移植	是的(肾移植)	钙8.6 mg/dl，磷6.6 mg/dl，甲状旁腺素653 pg/mL，肌酐2.9 mg/dl	Cinacalcet 30毫克/天和氢氧化铝作为磷粘合剂	死于心脏骤停
Hanvesakulet al。［5］	70 /米	IgA肾病继发性至终末期肾功能衰竭肾移植	可以(透析和肾移植)	正常的钙，磷和甲状旁腺素	静脉注射抗生素治疗重复感染;停止补钙	病灶完全消退
Mathuret al。[6]	58 / M	IgA肾病继发的间质血管增生性肾小球肾炎导致的肾功能衰竭	是的(透析)	钙2.02 mmol/L，磷2.59 mmol/L，甲状旁腺素248 pg/mL	局部伤口护理，清创和移植	败血症和自发性消化道出血继发死亡

肾病综合征患者可能发生血栓形成，这是由于抗凝因子(如抗凝酶III、蛋白C和蛋白S)和促凝因子(如纤维蛋白原、因子V、因子VIII、血管性血友病因子、纤溶系统和纤溶酶原激活物抑制剂)之间缺乏平衡，以及由于血小板活化[7]异常。肾小球毛细血管壁选择性屏障的破坏导致尿液中抗血栓因子的泄漏，这被血浆促凝因子[8]的增加所抵消。血栓形成可能是由于参与抑制凝血级联的蛋白质的优先损失、促凝血因子的合成增加或局部激活肾小球止血系统[9]。此外，肾病综合征患者高凝状态的危险因素包括一些与钙致过敏相同的危险因素，如肥胖、低白蛋白血症和类固醇[7]的使用。

一项对速钙症患者的主要文献综述显示，38%的患者血清中蛋白C水平降低，43%的患者血清中蛋白S水平[10]降低。这些研究人员得出结论，有足够的证据表明，高凝状态确实在钙致过敏的发病机制中发挥了一些作用，这进一步得到了使用低分子肝素或组织纤溶酶原激活剂治疗后愈合的皮肤病变的发现的支持。我们提出了钙过敏反应和IgA肾病继发于共同病理生理学之间的联系。这两种情况都是血管闭塞性疾病，可导致非高凝状态的形成。这一暗示将IgA肾病和其他肾病综合征作为ESRD的原因与钙致过敏的发展联系起来。

由于我们的患者具有非尿毒症性钙化反应发展的多种危险因素，我们同意不可能明确地将IgA肾病归为根本原因。然而，她已知的IgA肾病史促使我们质疑这种情况是否可能与非尿毒症性钙化反应有关。我们提出的这种联系的病理生理学解释支持了最近对高凝作用在钙化反应发展中的作用的关注。我们急切地等待未来关于IgA肾病和非尿毒症性钙化反应患者缺乏该疾病的额外危险因素的报道，因为这将支持我们的理论。无论我们的患者是否是此类情况的第一例，我们提出的联系和结论可能最终导致对钙化反应更好的理解。

确认

作者要感谢肖恩·史密斯博士对这篇手稿的支持。

2021年版权燕麦。所有权利reserv

参考文献

1. Nigwekar SU, Wolf M, Sterns RH, Hix JK(2008)非尿毒症引起的钙化反应:一项系统综述。临床J Am Soc肾小球3: 1139 - 1143。(Crossref)
2. Kalajian AH, Malhotra PS, Callen JP, Parker LP(2009)肾和甲状旁腺功能正常的钙化反应:不像以前认为的那样罕见。拱北京医学145: 451 - 458。(Crossref)
3. Timmis A, Morgan H(2010)儿科患者的钙化反应。BMJ案例报告．(Crossref)
4. Hanvesakul R, Silva MA, Hejmadi R, Mellor S, Ready AR，等(2009)肾移植后的钙致过敏:一例报告。J医学案例代表3: 9297。(Crossref)
5. Sánchez MP, Pérez MC, Lorman RS, Borroy CS(2009)肝和肾移植患者发生近端钙化反应。Nefrologia29日:489 - 490。(Crossref)
6. Mathur RV, Shortland JR, El Nahas AM(2001)面部受累的钙化反应。Nephrol拨移植16: 2256 - 2257。(Crossref)
7. Barbano B, Gigante A, Amoroso A, Cianci R(2013)肾病综合征的血栓形成。Semin Thromb Hemost39: 469 - 476。
8. Charlesworth JA, Gracey DM, Pussell BA(2008)成人肾病综合征:非特异性治疗策略。肾脏学(Carlton)13: 45 - 50。(Crossref)
9. Llach F(1985)肾病综合征的高凝性、肾静脉血栓形成和其他血栓性并发症。肾脏Int28日:429 - 439。(Crossref)
10. Harris RJ, Cropley TG(2011)高凝在钙化反应中的可能作用:文献综述。J Am Acad Dermatol64: 405 - 412。(Crossref)