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病例报告

急性肺损伤(ALI)表现为暴发性肺水肿已被描述为从体外膜氧合(ECMO)转换为心室辅助装置(VAD)支持后的并发症。¹这种现象的确切机制尚不清楚，它预示着预后不良，据报道死亡率为87%[1]。我们描述了一例在ECMO转换为双心室VAD支持后发生ALI的儿童，该儿童通过新型ECMO重构作为桥-桥策略成功地得到了治疗。

2岁9.2公斤(BSA 0.46米)²)女性因限制性心肌病等待心脏移植，在院内目睹心脏骤停后45分钟内紧急行静脉-动脉ECMO。采用10Fr颈总动脉插管和14Fr颈内静脉插管的标准插管，心脏指数为3 L/min/m^2.术后超声心动图显示左心室严重扩张及功能失调，卵圆孔未闭。胸部x线图显示严重肺水肿伴肺出血，急诊行心导管左心房减压术。导管检查显示肺动脉血流无顺行性，肺动脉(PA)和LA压力在44 mmHg时严重升高并平衡。房间隔支架植入术后，LAP降至20mmHg，血管造影显示肺动脉血流顺行。

在10天的疗程中，肺水肿在CXR上显著改善。她的终末器官功能的正常化促使她转向双心室辅助装置作为移植的桥梁。通过正中开胸入路，在RA和LA放置6mm流入的Berlin Heart®心房导管，在主肺动脉(MAP)和升主动脉(AsAo)放置6mm流出的Berlin Heart®动脉导管，分别提供左右VAD支持。套管通过腹部外化，并连接到2个连续流动(cf)离心Rotaflow®泵。48小时内，患者出现进行性肺水肿，中心静脉压从10至20 mmHg增加，这对优化通气策略、VAD操作速度增加、利尿和瘫痪都是无效的。由于低氧血症，在LVAD后介入氧合器。然而，LVAD流量的逐渐下降需要右心室支持，从而导致机械循环支持(MCS)策略的转换。

我们的新型ECMO插管和管理策略包括将RA和LA Berlin Heart®静脉插管连接在一起，并将它们连接到单个Rotaflow®泵，然后是Quadrox®氧合器，双流出到PA和AsAo Berlin Heart®动脉插管。(图1)我们在PA流出管外段放置钳夹，以限制进入肺循环(Qp)的血流量。血流探针放置在PA导管远端钳位、LA导管和AsAo导管上，计算Qp:Qs。开始时测量Qp:Qs为0.2:1，(总流量为3L/min/m²)，我们随后在一周的时间内通过降低钳紧力以0.2的增量增加Qp，直到Qp:Qs为1:1。支持第11天，患者肺水肿完全消退，标准通气设置下的肺潮气量显著改善。通过LA插管采集肺静脉血显示出氧合器扫气脱机时的气体交换能力。然后她被转回BiVAD Rotaflow®设备，并维持LVAD远端氧合器。在接下来的24小时内，通过氧合器清除气体，按计划将氧合器从LVAD电路中移除。随着终末器官功能恢复，她被列入心脏移植(HT)，并在额外的5天BiVAD支持(总支持29天)后接受了HT。

图1所示。新型体外膜氧合结构为急性肺损伤的治疗提供逐渐增加的肺血流

在有限的治疗策略下，ECMO支持下植入后ALI的发展是一个毁灭性的并发症。一种可能的假设是肺血管床的低灌注导致内皮损伤，而顺行肺血流的重建导致再灌注损伤、水肿和ALI。因此，分级重新引入肺血流的能力以及氧合器的帮助可能有助于缓解高风险患者的ALI(例如，ECMO支持下肺水肿，支持期间LA和LV不完全减压，多次输血)。需要进一步评估MCS策略作为桥梁的作用。

参考

• 1.Boulate D, Luyt CE, Pozzi M, Niculescu M, Combes A, et al.(2013)体外生命支持机械循环支持植入术后急性肺损伤:一个尚未认识到的问题。欧洲心胸外科杂志:欧洲心胸外科协会的官方杂志44: 544 - 549。