看看最近的文章

摘要

镰状细胞病(SCD)患者有静脉血栓栓塞(VTE)的患病率增加，相反，也有出血并发症的风险。当这些患者出现肺栓塞(PE)并需要溶栓治疗时，这是一种独特的情况。超声引导下的溶栓治疗对既往有出血性卒中史的SCD患者没有增加出血并发症。这是一种治疗PE高风险出血并发症的新方法。我们相信我们的发现对SCD的PE治疗有重大贡献。

关键字

栓塞和血栓形成，肝素，肺静脉闭塞性疾病，镰状细胞病，溶栓治疗

介绍

镰状细胞病患者发生静脉血栓栓塞(VTE)的风险增加。然而，他们也有出血并发症的高风险。我们讨论一个特别具有挑战性的病例治疗静脉血栓栓塞与出血性中风的历史。

病例报告

一位29岁的非裔美国男性，有镰状细胞病(镰状细胞病加地中海贫血)、出血性中风和急性胸综合征的病史，表现为急性胸痛，这是他通常的血管闭塞危机的典型表现。他在室内空气中氧合良好，胸部x光片上没有浸润。病人接受了止痛药和温和的水合治疗。

然而，在住院第2天，他出现急性心动过速、呼吸窘迫和缺氧至70%的室内空气。虽然VOC可引起胸痛、心动过速等症状，但患者的症状与本病过程并不完全一致。

立即行CT血管造影，显示多发双侧肺栓塞伴右心室增大，如图1所示。双侧上肢和下肢多普勒深静脉血栓呈阴性。

图1所示。CT显示双侧PE。

该患者被归类为亚块状肺栓塞(PE)。虽然他有呼吸窘迫和右心紧张的迹象，但他的血压保持稳定。

病人插管以保护气道。考虑到出血风险、持续的临床妥协、较大的中央双侧血块负担和右心室增大，考虑了标准肝素治疗的替代方案(图1)。

我们决定采用溶栓疗法。患者接受超声辅助导管定向溶栓(USAT)，使用EKOS导管，低剂量tPA输注(1mg/小时，12小时，总24mg)。图2显示了患者的EKOS导管成像(图2)。

图2。病人的EKOS导管。

病人的症状显著改善，没有出血并发症。患者肺动脉压改善，出院时无需补充氧疗。他成功地从肝素滴注转为香豆素滴注。

讨论

患者表现为急性胸痛，考虑到他的生命体征和胸部x线正常，虽然最初的假设是急性VOC，但在快速临床恶化后，他被发现患有急性亚肿块性PE。SCD患者有发生静脉凝块和静脉血栓栓塞(VTE)的风险。虽然静脉血栓栓塞的常见危险因素是频繁住院、高危手术、中心静脉导管和妊娠，但进一步的研究揭示了scd的特异性危险因素:血栓形成缺陷、基因型和脾切除术[1-3]。这些红细胞膜缺陷有助于形成易于形成血栓的环境。血栓形成原位由于溶血红细胞镰状坏死或深静脉血栓引起的静脉血栓栓塞而引起的小血管阻塞。存在凝血参数的改变，如抗磷脂抗体的产生，这被认为是继发于溶血红细胞膜的改变[1]。此外，还存在蛋白C、S水平低，组织因子表达升高，血管性血友病因子(vWF)水平升高等因素，导致血栓形成[1,4]。其他研究表明，SC和Sbeta-plus地中海贫血基因型的存在增加了非导管相关性静脉血栓栓塞的风险，这可能是全血粘度增加的结果[3]。研究发现SCD患者发生PE的风险增加，且发病年龄更小[3]。SCD患者发生PE的平均年龄为28-30岁，而对照组为57岁[5]。

我们的病人患有次肿块性肺栓塞。大量PE会表现为血流动力学不稳定，表现为低血压、右心劳损和心源性休克[6]。如果不进行干预，可导致显著的发病率和死亡率[7]。目前，大规模PE的治疗标准是全身性tPA[8]。根据国际合作肺栓塞登记，全体性溶栓的成功率为77%，但也有22%的并发症风险，包括大出血[9]。镰状细胞病患者有出血性并发症的风险，因为小血管疾病的发病率较高。我们的患者在年轻时有中枢神经系统疾病史，这是一个特别值得关注的问题。

考虑到对出血性并发症的严重担忧，USAT为SCD和大面积或亚大面积肺栓塞患者提供了一种新的选择。主要原理是用导管进入血栓，并使用高频、低功率超声分离纤维蛋白链，以增强溶栓剂的渗透[10]。与传统的全身溶栓相比，低剂量tPA输注USAT与肝素治疗具有相同的出血风险。此外，USAT是在导管实验室进行的。ULTIMA试验发现，在PE死亡风险中等的患者中，与标准肝素治疗相比，在导管实验室建立USAT不会增加出血风险，并且与早期增强的右心室功能相关。USAT组出血并发症发生率为2.4%，而单独使用肝素组为11.5%。

虽然需要进一步的研究来确认SCD患者群体的安全性和有效性，但这为出血性并发症和血栓性并发症高风险的患者群体提供了一种新的治疗选择。进一步的研究正在进行中:目前，研究低剂量USAT方案的临床试验(NCT01513759)已经完成，最终结果尚未公布。

作者和贡献者

Husain M:共同作者并进行文献综述。

Desai P:共同作者，进行文献综述，提供镰状细胞病的专家背景。

P:编辑文章，为论文提供图片和技术背景。

克劳特:编辑文章，并提供镰状细胞病的专家背景。

Magorien R:编辑文章，为论文提供图片和技术背景。

利益冲突

版权所有OAT。版权所有

作者声明本文的发表不存在任何利益冲突。

参考文献

1. Naik RP, Streiff MB, Lanzkron S(2013)镰状细胞病与静脉血栓栓塞:抗凝专家需要了解的问题。J血栓溶栓35: 352 - 358。(Crossref)
2. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE等。(2008)静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗:美国胸科医师学会循证临床实践指南(第8版)。胸部133: 454 - 545年代。(Crossref)
3. 张丽娟，李建平，李建平，等(2013)镰状细胞病患者静脉血栓栓塞的研究进展。我是J。126: 443 - 449。(Crossref)
4. 陈东，蔡宏明(1993)镰状红细胞与内皮细胞在微循环中的相互作用:血管性血友病因子的作用及其对血管闭合的影响。血81: 2429 - 2438。
5. Stein PD, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Olson RE(2006)镰状细胞病住院患者深静脉血栓形成和肺栓塞。我是J。119: 897。(Crossref)
6. 张建军，张建军，张建军，等(1999)急性肺栓塞的临床研究进展。《柳叶刀》353: 1386 - 1389。
7. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH等。(2004)静脉血栓栓塞性疾病的抗血栓治疗:第七届ACCP抗血栓和溶栓治疗会议。胸部126: 401 - 428年代。
8. 张晓明，张晓明，张晓明，等。(1998)镰状细胞病脑血管意外发生率及相关因素分析。血91: 288 - 294。(Crossref)
9. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA(2005)估计美国每年发生和复发、非致命性和致命性静脉血栓栓塞(VTE)事件的数量血106: 910。
10. 张建军，张建军，张建军，等。(2014)超声辅助导管溶栓治疗急性中危性肺栓塞的随机对照研究。循环129: 479 - 486。