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摘要

在过去的几十年里，美国的肥胖患病率迅速增加，并已成为一个主要的公共健康问题。儿童肥胖是几种慢性身心健康状况发展的危险因素。研究表明，农村地区的儿童患肥胖症的风险更高。因此，有必要采取有效的干预措施来预防儿童肥胖。本系统综述和元评价的目的是确定现有的预防肥胖的干预措施，并评估这些干预措施在不同人群中的质量和适用性。我们对1980年至2014年在电子数据库中发表的研究进行了系统检索。研究纳入了以预防美国农村或阿巴拉契亚地区2-20岁儿童肥胖为重点的干预研究。筛选过程确定了21项符合纳入条件的研究。大多数研究采用准实验设计(N = 9)，主要针对8-11岁的儿童。结果测量包括对健康生活方式的态度和知识、饮食和体育活动的变化以及体重指数。 A large variation in meta-evaluation score was obtained (15-29). Overall, studies reported positive changes in healthy behaviors, suggesting the importance and effectiveness of these interventions in the prevention of obesity. These findings provide insight for designing effective future interventions for obesity prevention.

关键字

阿巴拉契亚，儿童肥胖，干预，元评估，预防肥胖，农村

简介

在过去的三十年里，美国儿童肥胖的患病率迅速增加，以至于儿童肥胖现在被认为是一种公共健康威胁[1,2]。根据2009-2010年国家健康和营养评估调查结果，美国约17%的儿童和青少年(2-19岁)肥胖，约32%超重或肥胖。此外，肥胖的经济成本影响整个国家，与儿童肥胖相关的医疗成本估计每年为140亿美元。儿童肥胖已被确定为慢性疾病发展的危险因素，包括抑郁、焦虑、高血压、胰岛素抵抗、血脂异常、代谢综合征和II型糖尿病[5,6]。肥胖率的急剧上升对儿童的健康产生了不利影响。除了生理上的并发症，心理上的问题，如自卑、抑郁和社会孤立也在超重和肥胖儿童中非常普遍，导致生活质量差[7]。

先前的研究表明，与城市和郊区的同龄人相比，农村地区的儿童超重和肥胖的风险更高[8]。此外，阿巴拉契亚地区是美国农村地区肥胖率最高的地区。农村和阿巴拉契亚地区儿童肥胖率较高的原因可能与以下几个因素有关，包括贫困[10,11]、获得医疗保健和预防性保健的机会不足、身体活动水平低[12]、营养不良[12]和缺乏支持性环境[11]。对于这些农村地区的儿童来说，由于缺乏医疗和健康相关的正式沟通，肥胖教育和预防尤其重要。

儿童肥胖是有问题的，因为它一旦确定就会对治疗产生抗药性，并增加成人肥胖的可能性，而成人肥胖与几种健康风险有关。此外，阿巴拉契亚和农村社区的文化、经济和地理特征使减少儿童肥胖变得具有挑战性。因此，预防是公共卫生当局的主要工作重点。《2020年健康人》的目标之一是降低2至19岁儿童和青少年的肥胖比例(目标NWS-10.4)[14]。这项系统综述和元评价的重点是在农村地区进行的预防儿童肥胖的干预研究。

方法

文献检索过程

系统检索了1980年1月1日至2014年10月31日在Academic search Premiere、CINAHL、ERIC、PubMed和psychINFO等电子数据库中发表的研究。搜索策略包括与肥胖和干预相关的关键词组合，如超重、肥胖、计划、预防、干预、治疗、农村和阿巴拉契亚。

根据阿巴拉契亚地区委员会的说法，阿巴拉契亚包括阿巴拉契亚山脉之后的地区，包括西弗吉尼亚州的所有地区和其他12个州的部分地区:阿拉巴马州、乔治亚州、肯塔基州、马里兰州、密西西比州、纽约州、北卡罗来纳州、俄亥俄州、宾夕法尼亚州、南卡罗来纳州、田纳西州和弗吉尼亚州。阿巴拉契亚地区的大部分是农村。根据美国人口普查局的说法，农村地区被认为是任何不属于城市的地区，或者人口少于2500人的地区。

初步筛选确定了与儿童肥胖干预有关的标题或摘要。此外，还筛选了这些选定文章的参考书目，以进一步研究其相关性。对标题、摘要或全文进行筛选，以符合以下所述的纳入标准。然后对符合纳入标准的文章进行元评价。选择标准如图1所示。

图1所示。选择过程示意图(PRISMA)。

研究纳入标准

这项研究仅限于发表在同行评议期刊上的英文研究，以及那些对正在评估的干预措施有原始研究结果的研究。研究集中于对居住在美国农村或阿巴拉契亚地区的2-20岁儿童的干预措施。此外，大多数研究包括评估学校干预措施。为了本元评价的目的，只包括那些侧重于预防性干预的研究;以治疗肥胖为重点的干预措施被排除在外。此外，如果研究的重点是促进身体活动和/或营养以及任何其他教育干预，那么这些研究也会被包括在内。研究包括预实验、实验或准实验研究设计。纳入的其他要求是使用适当的统计技术和足够大的样本量(≥30)进行有意义的分析。

元评价方法描述

这项干预研究的元评价的目的是为预防儿童肥胖研究的整体有效性提供有用的评估。元评价的基本方法学方法包括使用一套标准化设计对研究进行系统回顾，然后根据方法学标准对研究进行评估，以估计所回顾研究的内部和外部有效性的相对程度和强度。在元评价方法中，根据为评价设计的标准所对应的每个研究的特征，为每个研究分配指定的点数。总分越高，内部效度和外部效度的可能性越大，研究结果[17]的显著性也就越大。

所使用的方法学标准包括研究设计、样本量、观察期长度、所用测量方法的质量、干预中考虑的结果指标(如体力活动、饮食摄入量、健康知识、体重指数和久坐活动)、实验时间周期和所用方法学的质量(环境描述、人群特征、理论基础、干预措施和统计分析)。基于方法学标准的评分策略如表1所示。

点	元评估标准子组件
标准1研究设计(如“设计”)
5	随机前测和后测，加上匹配的对照组，重复多次
4	等效对照组设计，有前测和后测，有多次重复
3.	非等效控制组设计，有前测和后测，有多次重复
2	受试者作为自己的对照组，进行多次重复的前测和后测
1	受试者作为自己的对照，进行单次重复的前测和后测
标准#2样本量(如“样本”)
5	样本量>1500
4	样本量从1000到1499
3.	样本量从500到999
2	样本量从100到499
1	样本量<100
标准#3观察期长度(如“长度”)
5	观察期>12个月
4	观察期10至12个月
3.	观察期7 ~ 9个月
2	观察期4至6个月
1	观察期≤3个月
标准#4所用测量的质量(如“测量”)
5	使用标准测量方法，对所有测量方法进行独立客观的自我报告
4	自我报告，并对大多数措施进行独立客观的核实
3.	对所选措施进行自我报告或独立客观核查
2	只报告危险因素和生物特征
1	测量方法的一致性有限
标准#5干预中考虑的结果指标，如体力活动、饮食摄入、健康知识、体重指数和久坐活动(如“结果”)
5	评估的结局数≥5
4	评估结果数= 4
3.	评估结果数= 3
2	评估结果数= 2
1	评估结果数= 1
标准#6实验时间范围(例如，“最近”)
5	去年的干预是在2010年后进行的
4	去年的干预是从2006年到2010年
3.	去年的干预是从2001年到2005年进行的
2	最近一年的干预是从1990年到2000年
1	1990年以前进行干预的最后一年
标准7所用方法学的质量，如对环境、人群特征、理论基础、干预措施和统计分析的描述(如“方法学”)
5	详细描述的方法论组件数量= 5
4	详细描述的方法论组件数量= 4
3.	详细描述的方法论组件数量= 3
2	详细描述的方法论组件数量= 2
1	详细描述的方法组件数量= 1

表1。Meta-evaluation标准

结果

研究选择和描述

为审查程序确定了大约2 000篇文章。筛选过程中有21项研究符合纳入条件(图1)。表2总结了纳入的研究。该表简要描述了目标人群、干预措施、干预持续时间、理论框架、结果测量和相关发现[18-39]。

表2。预防儿童肥胖的干预措施综述

研究特点

研究在13个不同州的农村地区进行，其中大部分在肯塔基州[18,21,29]、密西西比州[21,26,27]和南卡罗来纳州[20,21,32](N = 3)。本综述中包括的研究是在学校或儿童保育环境中进行的。大部分研究发表于2008年以后(N = 14)[18,21,23,24,26,28,30,33-39]。此外，大多数研究采用准实验设计(N = 9) [20,23,27-30,32,33,38];然而，在使用对照组的研究设计中，该设计没有考虑随机化，然后是随机对照试验(N = 7)[19,21,22,26,31,37,39]。对于使用随机对照设计的研究，随机化发生在个人、学校或教室层面。

这些干预研究的样本量在50到4241之间。5项研究的样本量大于500[24,25,29,38,39]，只有2项研究的样本量小于100[31,36]。

人口特征

4-20岁儿童(幼儿园至12岁)^th年级)为干预对象，以8 ~ 11岁儿童为主(N = 15)。大多数学生都在3年级^{理查德·道金斯}到5^th年级(N = 15)。参与者的性别分布被包括在本综述中报道的所有研究中。有危险的参与者,即．只有两项研究特别针对超重或肥胖的人进行干预[19,36]。

理论框架

10项干预研究采用理论框架进行方案设计和实施[18,23,24,26,30,31,33-36,38]。在这些研究中，有5项干预措施基于社会认知理论[18,23,30,31,33]。利用理论框架的研究采用准实验或预实验设计(N = 4)。

干预评估

20项干预措施以学校为基础，一项在儿童保育环境中进行[24]。干预计划的持续时间从1个月到6年不等。学校环境中的许多项目都将干预作为学校课程的一部分，教学人员帮助实施项目。有趣的是，其中一项研究为项目实施提供了青少年导师。这些项目利用了教育、行为、环境和社会策略，重点是提高健康行为的知识或改善健康行为。目标健康行为包括水果和蔬菜的消费，含糖饮料的消费，水，膳食食品的类型和体育活动。几乎所有的研究，包括在这篇综述中，都表明在知识或健康行为方面有显著的改善。有趣的是，其中一项研究表明，健康知识的提高在一段时间后会逐渐消失。

干预研究的元评价

元评价结果见表3。这些研究的总得分在15-29之间。大多数研究的总分高于20分[21-26,28,29,31,33-36,38,39]，只有6项研究的总分高于或等于25分[21,26,33-35,38,39]。研究设计越好、样本量越大、观察期越长、测量方法越标准、结果数越高、方法越全面的研究在相应的标准上得分越高(表1)。每项研究获得的得分随着每个标准的不同而不同。

作者,年	设计	样本	长度	测量	结果	最近	方法	总计
凌et al。2014年[29]	3.	5	2	4	2	4	5	25
摩根et al。2014年[30]	3.	2	1	3.	2	5	4	20.
史密斯和霍洛曼，2014 [37]	2	2	1	1	1	5	3.	15
Struempleret al。2014年[38]	3.	5	2	5	1	5	5	26
科恩et al。2009年[21]	5	2	5	4	1	4	5	26
彪马et al。2013年[33]	3.	2	5	4	4	5	3.	26
威廉姆森et al。2012年[39]	5	5	5	2	2	5	5	29
克雷文et al。2011年[23]	3.	3.	2	5	3.	4	5	25
绿化et al。2011年[26]	5	3.	3.	4	3.	4	5	27
史密斯et al。2011年[36]	5	2	1	5	3.	4	4	24
Hovlandet al。2010年[28]	3.	2	3.	5	2	4	5	24
Canaveraet al。2009年[18]	2	2	1	3.	3.	4	4	19
德拉蒙德et al。2009年[24]	1	5	5	2	2	4	3.	22
Schetzina表示et al。2009, 2011 [34,35]	2	2	5	4	4	4	5	26
Muthet al。2008年[31]	5	1	1	4	2	4	5	22
Gombosiet al。2007年[25]	1	2	5	4	2	3.	4	21
Casonet al。2006年[20]	3.	2	3.	2	2	3.	3.	18
卡雷尔et al。2005年[19]	5	1	3.	3.	1	3.	3.	19
科特雷尔et al。2005年[22]	5	1	2	4	3.	3.	5	23
哈勒尔et al。2005年[27]	3.	2	2	4	2	3.	4	20.
脑袋et al。2003年[32]	3.	2	4	3.	1	3.	4	20.

表3。元评价评分总结

根据表1中规定的标准分配分数。

讨论

在过去的几十年里，美国儿童的肥胖患病率迅速上升，成为一个全国性的主要问题。农村地区的儿童肥胖估计超过平均水平一倍，其中阿巴拉契亚地区在美国农村地区的患病率最高[1,2,9]。此外，目前预防儿童肥胖的策略在阿巴拉契亚农村地区并没有显示出有希望的结果。

以学校为基础的干预措施为研究人员和规划人员提供了机会，有效地针对更大的儿童群体。在学校已有资源的情况下，可以进行更长时间的干预。此外，孩子们大部分时间都在学校，因此，成功的校本项目可以整合到课程中。改善关于饮食和体育活动的态度和知识可以帮助儿童在日常生活中实施积极的健康行为。该计划的内容以及对教师和工作人员的充分培训可以导致成功实施肥胖预防干预措施。此外，现有的循证指南可以作为制定、实施和评估肥胖预防干预措施的基础。

这项元评价研究提供了对现有校本干预研究质量的深入了解，评估标准为评价。本元评价中纳入的研究在设计、样本量、观察期、考虑的结果、测量方法、方法和研究的近期性方面各不相同。这里讨论的所有这些标准都有助于评估干预措施的可复制性和对其他人群的适用性。

选择用于元评价的研究采用了不同的研究设计——实验、预实验和准实验。实验研究的设计得分较高，其次是准实验研究的设计，表明这些研究在设计上具有鲁棒性。关于侧重于预防战略的干预措施，其目的是设计一种干预战略，该战略在接受测试的人群中有效，并可推广到其他人群。因此，实验和准实验设计似乎都适合于以预防为重点的干预措施。

较大的样本量更能代表总体，并限制异常值或极端观测值的影响。所包括的大多数研究样本量小于500，这足以进行统计分析，但不适用于泛化。然而，超过1000的样本量更可行，只有三个实验或准实验设计的研究使用了大样本量。需要大样本量的研究来评估这些干预措施的普遍性。总的来说，大多数研究的样本量都是最低的。

关于观察期，大多数研究得分较低，即观察时间较短，≤3个月、4-6个月或7-9个月。所有的研究都集中在行为的改变上，即．营养和/或身体活动，作为主要结果之一。此外，评估个体保持行为变化的持续时间也很重要。因此，较长的观察时间更有效地评估干预后结果的变化。与实验或准实验研究相比，大多数实验前研究的观察时间较长。

几乎所有的研究都使用了自我报告的标准测量方法;少数研究对所有使用的测量方法进行了客观验证。这表明干预措施是通过适当的结果测量进行评估的，可以有效和可靠地使用。实验研究的测量质量得分较高，其次是实验前研究。

体育活动和饮食摄入通常是评估肥胖干预的最重要结果。大多数研究将体育活动和饮食摄入量的变化作为主要结果进行评估。所有的干预研究都显示了这些结果的积极变化，这表明这些干预措施在促进行为改变方面是有效的。此外，一些干预措施是基于理论的，而另一些干预措施没有使用任何理论来设计干预措施。理论增强了对复杂情况的理解，对于确定可能改变情况的因素的范围很重要。此外，理论为评估项目的要素和进一步改进现有项目提供了基础。

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所有的研究都提供了方法的全面描述，包括环境描述、人群特征、干预和统计分析。此外，所有回顾的干预研究都是在2001年之后进行的，其中大部分是最近进行的(也就是说,2008年以后)。研究越新，相关性越强，因为这些研究往往使用更新的预防策略和技术。随着时间的推移，人口统计、社会经济地位、生活方式等都发生了变化，这就需要更新的干预措施。由于这些研究是最近进行的，评估的干预措施可以用于其他人群——儿童和青少年，以预防肥胖。

学校可以促进社区意识和对儿童的支持。此外，学校还可以让家长或家庭参与儿童肥胖预防项目，这可以进一步影响孩子的行为。很少有研究证明校外项目的成功。这些项目可以让父母或家庭参与干预。此外，利用青少年或同龄人指导的项目可能会提供廉价而有效的策略，激励孩子过上更健康的生活方式。孩子们经常尊敬他们的同龄人，尊敬他们社区中的其他人，并有动力采取健康的生活方式行为。这一策略在农村地区尤其有益，因为那里缺乏正规的健康教育项目。另一个重要方面是这些干预项目的持续时间。以学校为基础的环境为这些干预提供了更长时间的机会。将一个项目整合到课程中，并在一段时间内提供与健康有关的知识，可能会帮助孩子养成这些更健康的习惯，并将其保留在他们的生活中。

搜索策略只包括已发表的文献;这可能排除了一些有效的干预措施。此外，我们还纳入了针对农村和阿巴拉契亚儿童的干预措施。因此，没有明确规范农村人口干预措施的研究被排除在外。尽管存在这些局限性，但这篇综述为预防肥胖的现有干预措施提供了见解。此外，本综述检查了干预措施的质量和适用性。

结论

干预研究的元评价对侧重于预防农村儿童肥胖干预措施的研究质量进行了有意义的评估。总的来说，研究报告了身体活动和饮食摄入方面的积极变化，表明这些干预措施在预防肥胖方面的重要性和有效性。此外，分数的变化表明这些干预措施的设计和实施的质量和严谨性范围广泛。

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