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摘要

摘要目的:世界卫生组织的手术安全检查表改善了资源贫乏环境下的手术结果，但实施检查表的最佳方法尚不清楚。我们旨在评估几内亚的三种不同的培训方法，并在3-6个月时评估结果。

方法:来自6家不同医院的13人(4名外科医生、7名麻醉师和2名护士)接受了3种培训方法(医院团队培训、医院个人培训和课堂培训)。他们之前都不知道清单。在3-6个月时通过医院访问和结构化访谈来评估培训效果。从与医院院长和其他工作人员的面谈中获得了确凿的证据。

发现:团队训练是最成功的。所有接受团队训练的医院都报告了团队合作、麻醉和感染控制方面的改善。没有一家医院能够完整地执行清单。接受个别培训的麻醉师无法在自己的医院实施任何改革。

结论:团队训练比个人训练更有效，可以确保清单上的更多关键步骤得到遵循。我们的研究结果质疑在没有手术团队其他成员支持的情况下，为麻醉师等单一专业人员群体开展为期一天的实施世卫组织清单的课堂培训的有效性。

关键字

麻醉，手术安全清单，病人安全，团队合作

简介

世界卫生组织(WHO)手术安全检查表显著改善了资源匮乏环境下的手术结果[1,2]。关键问题不再是“清单有用吗?”而是“我们怎么能。使检查表有用吗?“我们旨在进行一项描述性观察研究，通过评估训练后3-6个月的行为变化，来评估三种不同的检查表训练方法。”

几内亚是世界上最贫穷的国家之一，排名182^nd在联合国188个国家中，人类发展指数[3]。2012年12月，应卫生部邀请，仁爱之船对几内亚的保健能力和结构进行了评估^．政府级医院没有使用世卫组织手术安全检查表，尽管有一家教会医院注册为参与医院，但尚未积极使用检查表。几内亚有7家主要的政府医院，所有这些医院都缺乏可靠的水电供应;脊椎和氯胺酮是麻醉的主要成分。7家医院中有5家没有氧气或脉搏血氧仪，患者从未插管。在另外两家医院，偶有氧和脉搏血氧测量，并在使用氟烷全麻时使用。

在10个月期间(2012-2013年)，我们对“号”号医院船上的几内亚外科医生、麻醉师和病房护士进行了三种使用世卫组织清单的培训非洲的慈爱．在3-6个月的时间内，在参与者访问自己的医院期间，通过结构化访谈对培训进行评估。从与医院院长和其他工作人员的面谈中获得了确凿的证据。

材料与方法

的非洲的慈爱,由全球慈善机构Mercy Ships运营的是一艘外科医院船，有5个手术室，5个病房，护理标准相当于大多数英国医院。Mercy Ships应各国政府/总统邀请访问该国，在船上提供手术服务和培训医疗保健人员。这项教育观察性研究由Mercy Ships机构审查委员会审查，并宣布免除进一步审查或书面知情同意(M/S 18606)。然而，所有Mercy Ships的外科手术服务和培训项目都得到了几内亚卫生部的批准;所有参与者均填写了书面培训申请，并同意后续跟进和评估。

从2012年11月到2013年6月，我们比较了三种检查表训练方法:

1. 在手术室(OR)和教室进行团队培训(来自同一机构的外科医生和麻醉提供者或护士)。
2. 在手术室和教室进行个人培训(单一外科医生或麻醉提供者)。
3. 仅在课堂上进行个人培训(麻醉提供者)。

在手术室和课堂上的培训包括讲座，观看常规手术中执行的检查清单，然后在常规手术中参与检查清单。课堂培训包括讲座和角色扮演。

来自6家不同医院的4名外科医生、7名麻醉师和2名病房护士参与了研究。所有外科医生和病房护士都参加了产科瘘管病手术培训。七分之二的麻醉提供者是医生，其他人是护士。

在3-6个月时通过医院访问和结构化访谈来评估培训效果。访谈分为三个部分:

第1部分:访谈重点讨论了世卫组织安全手术拯救生命倡议所涵盖的4个患者护理领域中的3个:团队合作、麻醉、感染控制。第四个领域，外科服务的测量没有得到解决。参与者被询问了一些开放性问题，包括他们在这3个领域学到什么，他们在自己的医院环境中能够实施什么，以及实施的障碍是什么。

第2部分:参与者被特别询问了培训是否起到了作用，特别是在构成清单基础的6个基本安全步骤方面:

1. 确认病人身份及手术程序
2. 放置呼吸管的风险评估
3. 重大失血风险评估
4. 手术开始后1小时内使用抗生素
5. 使用脉搏血氧仪
6. 海绵和仪器的计数

第三部分:在可能的情况下，医院院长;其他外科医生、麻醉药提供者和病房护士也接受了采访，以证实这一发现。

谈话由采访者和两名听众用笔和纸记录下来。

在几内亚文化中，问题的正确答案通常被认为是最不冒犯回答问题的人的答案。这可能会导致应答者偏见。为了控制这一点，我们让大多数参与者的访谈(第1部分和第2部分)最初由一名不直接参与检查表培训过程的独立观察员进行。如果需要澄清，则使用培训师。第三部分访谈由培训师或管理人员进行，我们采访了医院主任和其他医务人员，试图证实参与者给出的答案，并确定应答者的偏见。

结果

参与者的医院、专业和接受的培训见表1。与6家医院院长中的4家(医院C、D、E、F)进行了确证访谈;未参加培训的工作人员在6家医院中的3家(医院C、E、F)进行了访谈。

所有接受“团队训练”的人都感到团队合作得到了改善;麻醉组织与安全;以及医院的感染控制。

个体参与者对“拯救手术拯救生命”倡议的3个关键领域的培训效果的看法见表2。所有麻醉师都表示，他们认为手术安全检查表有助于提高麻醉的安全性和组织性。唯一表示培训对麻醉安全没有影响的参与者是E医院的一名外科医生，他接受了个别培训。来自F医院的外科医生和他的病房护士进行了团队培训，报告说他觉得清单确实提高了麻醉的安全性，尽管他的麻醉师没有接受过培训。这是因为他能够教他的麻醉师的原则，他们现在已经开始讨论诸如血红蛋白浓度和手术前失血的风险等问题。该医院的院长和其他外科医生在独立采访中证实了这一点。所有在船上接受培训的参与者，但没有一个在课堂上接受培训的参与者表示，检查表改善了感染控制。例如，使用抗生素的时机，不拾起和重复使用手术中掉在地上的器械;正确的长袍和手套技术。

团队合作能力提高的例子;麻醉组织与安全;感染控制情况如下:

1. “改坏习惯为好习惯”(与组织和准备有关)
2. “当你和别人一起工作时，你会学到新东西。以前，你以为你最清楚。”
3. 对医生和麻醉师来说，一起去是很重要的，因为“如果只有一个人带着新想法回来，人们就不会相信他们，这就很难实施改变”。他们还说两个人更好，因为他们可以学到不同的东西。“医生一个人做不来。”
4. 病房护士在手术前向手术室的外科医生提供病人的情况和病史摘要。
5. 在手术室和术后恢复病房使用脉搏血氧仪被认为是有价值的，但他们说他们缺乏这样做的设备。
6. 对病人友善，在他们进行脊柱麻醉的过程中与他们交谈。“事先向患者解释脊髓麻醉等手术实际上会让脊髓手术更容易进行，因为患者知道该怎么做。”
7. 卫生和感染控制的改善，例如
   1. 消毒和清洗手术器械
   2. 如何使用漂白剂
   3. 如果乐器掉在地上，没有捡起来
   4. 一旦血液在地板上裂开，立即清理，即定期清洗地板
8. 术后病人在康复病房的观察。现在他们提供一对一的护理。
9. 术后方案的书面及口头沟通

术后护理由检查表的“签出”阶段解决，并在手术室和船上康复中讨论和见证了这一影响。

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特别是关于6个基本安全步骤:所有参与者都表示他们已经确认了患者的身份，但大多数人没有使用识别带。六家医院中有两家(接受了团队培训)已开始使用患者标识符。6家医院中有4家没有为患者插管，因此他们认为放置气管管的风险评估是不必要的。然而，在直接询问了脊柱高位的治疗方法后，他们认为这很重要。现在只有那些接受过团队训练的人开始讨论大量失血的风险。所有参与者都表示他们已经使用了抗生素，但他们都同意在手术开始前停下来检查抗生素的价值。

6家医院中有4家没有脉搏血氧仪，另外两家只是偶尔有。所有的外科医生都看到了计数海绵和器械的价值，并能够在他们的医院实施这一做法，但没有外科医生接受培训的麻醉师无法做到这一点。

确证性访谈支持了参与者给出的答案。一位医院院长为接受过培训的外科医生组织了一个上午的会议，介绍他所学到的知识。这由两名实习外科医生和病房护士负责。在大多数医院里，病房护士并不是分科护士和手术室护士。在另一家医院，在参观病房时，有很好的证据表明，病人的病床上方显示着名字、手术日期和程序，他们说这些都是从船上的培训中学习的。团队合作和与患者沟通的价值，例如，解释脊柱麻醉需要弯腰在背部注射，并使用病房护士帮助麻醉师，也在确证证据中得到了注意。在证实性访谈中，在手术结束时数海绵和在器械掉在地上后不捡起来也是经常被引用的主题。

只有接受过团队训练的参与者才能在自己的环境中实施清单的部分内容。没有全面执行清单。

讨论

团队在船上的训练比个人或课堂训练更成功。最大的影响是外科医生和另一名医疗保健提供者(麻醉师或护士)一起接受培训，讨论、观看和参与世卫组织检查表。单独训练的麻醉师无法在他们的家庭环境中实施任何改变。

这可以解释为几内亚医院非常以外科医生为主导的文化。几内亚没有麻醉师的正式培训，护士甚至非护士都可以在当地医院接受“在职”培训。其他低收入国家确实为护士成为麻醉师提供了2-3年的正式培训计划，但几内亚的情况并非如此。因此，在几内亚，麻醉师通常不被视为可以改变文化或提高安全的人。在船上接受个别训练的麻醉师中有一位是在俄罗斯接受训练的医生，是一家政府大医院的麻醉科主任。尽管他认识到清单的价值，但他说他无力让其他人在他的医院里使用它。这就说明了了解企业文化的重要性，并对最有能力实现变革的人进行培训。

而E医院单独培训的外科医生，除了在手术结束时计数海绵外，也无法在自己的医院产生太大的变化。在这种情况下，医院院长在我们的采访中表现得不感兴趣，他的态度可能让e医院的外科医生更加困难，两家医院评论说，最好是让更多的外科医生接受培训，因为“如果只有一个人带着新想法回来，那么人们就不会相信他们，这就很难实施改变”。他们还说两个人更好，因为他们可以学到不同的东西。“医生一个人做不来。”我们的研究结果支持这一点，因为在当地环境中应用培训和影响变化的最大能力是在团队中进行培训。在这方面，重要的是要考虑“谁是团队?”在这种特定的文化背景下。在西非的许多低收入国家，通常是病房护士陪同病人来到手术室，然后擦洗并协助外科医生。因此，如果采用“西方”方法，病房护士不被视为手术室团队的一部分，那么这是一个重要的群体，在团队培训过程中可能会被忽视。

所有接受团队培训的医院都报告说，在世卫组织安全手术拯救生命框架中概述的4个关键护理领域中，有3个有所改善:团队合作、麻醉和感染控制。那些接受个人或课堂培训的人至少在其中一个方面有所改善。因此，虽然个人培训效果不佳，但确实有一定的价值。第四个关键领域，外科服务的测量在我们的培训或评估中没有涉及。

众所周知，在高收入国家，成功实施需要有效和果断的领导，鼓励员工积极参与和持续教育[4,5]。Neily和同事描述了团队合作训练和清单的使用，其中包括2个月的准备，1天的手术室团队培训和3个月的教练访谈，为期一年[6,7]。．然而，在低收入环境中，越来越多善意的个人/非政府组织为单个群体(通常是麻醉师)举办短期一次性课程，试图实施世卫组织手术安全清单。我们的研究结果对单一专业群体的一天课程在3-6个月随访中产生持久变化的有效性提出了质疑。我们没有考察是否有一天的课堂培训在团队中会有效的。我们也没有研究在当地医院进行的培训与在船上进行的榜样培训的效果。这些都是有待进一步研究的领域。

我们的研究是描述性的，包含的数据较少，因此不可能进行统计分析。它也仅限于通过采访获得的数据，而不是实际观看团队在剧院的表演，因此它容易受到应答者偏见的影响。我们试图通过采访参与者、其他工作人员和医院院长来控制这一点。然而，尽管存在这些局限性，我们的研究结果强调了在影响多个个人和专业群体的工作实践中尝试改变所遇到的困难。在3 - 6个月的随访中，按照世卫组织手术安全检查表进行为期一天的课程不足以产生持久的行为改变。包括观看和参与检查清单的团队训练似乎是最有效的。

总之，团队培训比单个专业人员培训更有效。文化意识和对医院健康的理解对于最大限度地发挥影响也很重要。改进实践的主要领域是:(i)团队合作和沟通(ii)麻醉的组织;(三)感染控制;(iv)计数海绵和仪器。

作者和贡献者

M White设计并实施了研究，分析了数据并撰写了手稿并担任担保人。

F Millimouno帮助实施和分析数据，为手稿提供输入，批准最终版本，并同意担任担保人。

确认

Mercy Ships医院项目经理Oscar Borjesson和Krissy Close在结构化访谈期间提供后勤和翻译帮助。

资金信息

由英国国家学术麻醉研究所斯坦利·罗博瑟姆·格兰特资助，2012年。授予M C怀特博士。

相互竞争的利益

作者没有竞争利益需要声明。

参考文献

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