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纵隔肿瘤，病理(甲状腺)

病例报告

一位75岁的男性到我们的机构评估呼吸短促和减重20磅超过一年。他没有明显的颈部肿块，也否认有吞咽困难。胸部计算机断层扫描显示一个16.5 x 7.8 x 9.6厘米，主要为囊性肿块，从颈胸连接处上方向下延伸至纵隔和中线右侧(图1)。该肿块导致气管和喉部明显向左偏移。病灶上方和内侧可见实性成分伴钙化。患者行右侧胸腔镜活检的囊肿壁和清除囊内内容物。在手术过程中，从纵隔囊肿中抽出700毫升浆液。囊肿内可见纤维物质，切除囊肿前外侧壁以袋化囊肿。

图1所示。肿块冠状面CT。

术中冰冻切片恶性肿瘤阴性。囊肿壁病理分析显示乳头状结构伴有增生上皮和不典型多形性核，许多细胞核带有伪包涵体，亚群具有丰富的嗜酸性细胞质或足钉样外观。免疫组化阳性甲状腺球蛋白、CK7、CK19和TTF-1。这些结果与甲状腺乳头状癌一致。

进行内分泌外科会诊。颈部超音波显示右侧甲状腺叶为一个低回声不规则肿块，伴有多处3.6 x 3.0厘米的钙化，邻近IV级淋巴结出现异常。由于患者出现声音嘶哑，进行了柔性喉镜检查，显示右侧声带瘫痪。

一个月后，患者被带回手术室。采用神经监测气管内管。全甲状腺切除术，胸骨切开术和纵隔肿块切除。肿块附着于右侧胸膜，但未侵犯肺或肺血管。由于肿块很容易与肺分离，不需要进行肺切除。肿块紧贴上腔静脉，但没有侵入上腔静脉，可以轻松剥离。不需要心包切除。右侧喉返神经累及肿块，全部切除。颈袢被激活并与右侧喉返神经远端部分吻合。由于解剖的广泛性质，有必要对右侧甲状旁腺进行自体移植。 The entire mass was ultimately removed with negative margins.

患者术后第1天拔管，术后第5天出院，情况良好。术后他的声音嘶哑立即开始缓解，出院时几乎完全消失。最后的外科病理发现一个16.5厘米的囊性肿块，累及甲状腺右叶和纵隔，并有散在的甲状腺乳头状癌灶。最大的癌邻近灶为6毫米(图2)。所有手术切缘均为阴性。有趣的是，11个淋巴结中有1个显示了II级滤泡性淋巴瘤和弥漫大b细胞淋巴瘤(DLBCL)偶发的5毫米病灶。没有证据表明甲状腺癌转移到淋巴结。

图2。大功率H & E

评论

虽然异位甲状腺或直接甲状腺肿大引起的甲状腺癌相关的纵隔肿瘤已有报道，但与未确诊的甲状腺癌相关的大型囊性纵隔病变非常罕见[1,2]。这些患者主要表现为咳嗽、呼吸困难或吞咽困难等压缩症状[3-5]。甲状腺切除标本的外科病理通常在这些囊性病变中产生小于1立方厘米的肿瘤大小，这增加了使用经皮穿刺活检诊断恶性肿瘤的难度。

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我们的患者表现为呼吸急促和体重减轻，颈部无明显肿块，CT扫描显示为纵隔囊肿。由于甲状腺恶性肿瘤罕见表现为纵隔囊肿，乳头状甲状腺癌的诊断在鉴别诊断中很低。我们的标本中没有任何大于6毫米的肿瘤病灶，这也使初次手术前诊断甲状腺癌具有挑战性。然而，一旦诊断为甲状腺乳头状癌，积极的手术切除进行。考虑到肿块的大小和与纵隔结构的粘连，需要进行胸骨切开术，并成功取得阴性切缘。我们选择将颈袢与喉返神经吻合希望病人的声带最终能保留一些张力。我们惊喜地发现，患者出院时几乎没有声音嘶哑，但我们认为颈袢吻合处麻痹的声带不太可能立即恢复功能。相反，在第二次手术中插管引起的声带水肿有可能有助于解决声音嘶哑。如果声音嘶哑再次出现，我们将再次进行喉镜检查，以评估声带功能，但患者迄今为止没有复发症状。

甲状腺癌虽然罕见，但可表现为巨大的囊性纵隔肿块。在对这些患者进行评估时应保持高度的临床怀疑，以便进行适当的术前评估和规划。确诊后，如果技术上可行，应进行完全手术切除。

参考文献

1. Bhamidipati CM, Mukhopadhyay S, Feliu C, Patton B, Dexter E(2009)类似原发性纵隔囊肿的甲状腺乳头状癌囊性转移。胸肿瘤杂志4: 105 - 106。［Crossref］
2. Suemitsu R, Takeo S, Hamatake M, Yamamoto T, Furuya K，等。(2010)甲状腺癌伴囊性纵隔肿瘤侵犯右侧主支气管。Ann Thorac外科医生89: 296 - 298。［Crossref］
3. Shah BC, Ravichand CS, Juluri S, Agarwal A, Pramesh CS，等(2007)异位甲状腺癌。安胸心血管外科医生13: 122 - 124。［Crossref］
4. Ket S, Ozbudak O, Ozdemir T, Dertsiz L(2004)后巨大纵隔甲状腺肿患者的急性呼吸衰竭和气管阻塞。互动心血管胸外科3: 174 - 175。［Crossref］
5. 王建平，王志刚，王志明(1985)胸骨后甲状腺肿。Ann Thorac外科医生39: 391 - 399。［Crossref］