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摘要

急性阑尾炎是腹部最常见的急性手术状况。不幸的是，非典型演示是常见的。因此，延迟诊断会导致发病率和死亡率较高。此外，在估计相关的复古腹膜脓肿可能是灾难性的。我们的案例说明了所提到的问题。一位年轻女士展示了阑尾炎的非典型症状，但被诊断为CT腹部的Paranephric脓肿被诊断为穿孔逆转阑尾炎。腹膜内切除术和腹膜腹肌排水均未插入排水管。不幸的是四天后，她通过手术部位感染进行了完全伤口衰竭。随后进行诊断腹腔镜检查和腹膜腹肌脓肿引流。术后，总共2000毫升脓液在10天内疏散。 She recovered well and was discharged on post-operative day 14.Our case illustrates the atypical presentation of complicated retro-caecal appendicitis with retro-peritoneal (para-renal) abscess. A CT scan prior surgery is extremely beneficial in order to determine the best surgical approach and amount of retro-peritoneal abscess noted during an index surgery would be misleading. Therefore, a drain must always be inserted in order to avoid future morbidities.

关键词

阑尾炎，腹膜后脓肿，Paranephric脓肿

介绍

急性阑尾炎是急性腹部患者的重要鉴别诊断之一。不幸的是，它有许多不寻常的演示。厌食症和Peri-脐痛的经典历史，然后是恶心，右下象限（RLQ）疼痛，呕吐只有50％的病例[2]。此外，附录的位置变化。它的基地位于MC Burney的点仅为4％的患者，近40％距离基于3-D MDCT研究的点大于5厘米以上[3]。除此之外，复古持续定位的附录是常见的（65％），它经常腹膜局部地位[4,5]。复杂的复古尾巴静脉炎可能导致腹膜后脓肿[6]。在这种情况下，早期诊断难以阴化的症状，具有微妙的物理发现导致发病率高和死亡率更高[7,8]。结果，感染可以突显地进展，以涉及前后和后旁旁空间。

我们的病例表现出复杂的盲肠后阑尾炎的非典型表现和发病率的发展。我们认为后者是由于在初次手术时低估了脓量而发生的。在手术中插入引流管可以避免大多数术后并发症。

案件

一位20岁女性，有右侧腹痛及呕吐史三天。她还经历了厌食症和最小的肠道开放。临床表现为发热(38ºC)，败血症。腹部膨大，仅右下腹深触诊有压痛，无肌肉僵硬或肿块。包括白细胞计数在内的实验室检查异常正常(9.05x10)^3./ UL）。她计算的Ripasa（Raja Isteripengiranaksaleha）和Alvarado评分分别为7.5和5。她经验与静脉内头孢唑酮和甲硝唑一起开始。

她的腹部x光片显示小肠普遍扩张并伴有气液面。并发盲肠后阑尾炎伴肠梗阻，故术前要求行CT扫描。后者表现为扩张的盲肠后阑尾并伴有阑尾结石，提示急性阑尾炎穿孔。有趣的是，在右侧前、后肾旁间隙和右侧髂窝也有多个气囊和积液，提示有脓液，在阑尾周围(图1和2)。估计约250ml。小肠和盲肠用空气液面扩张，但腹膜内未见明显的聚集(图3)。

图1所示。Caecum水平的轴向CT演示了右髂骨（白色箭头）的阑尾二。

图2。在右前方和后双肾空间和右髂骨上的脓液和施用脓液的多个气囊和液体收集

图3。小肠和盲肠用空气液水平扩张，但腹膜内收集没有明显。

制备了急性穿孔阑尾炎的诊断，并进行了通过右下横切口进行开放的阑尾切除术和排水。后者认为是可行的，而不是中线方法，因为CT扫描没有腹膜内污染和局部脓肿。在手术过程中注意到脆弱和穿孔的复古遗址附录。它的身体和尖端在腹膜内空间内与粪便有粪便。大部分脓液都是复古腹膜。伤口必须横向延伸，以便于动员盲肠和上升的结肠。随后，除去了她的附录，约为200毫升腹膜后脓液。后者的空间出现干燥的腹部闭合，因此没有排出的排水管。随着脓肿的敏感性，抗生素仍在继续大肠杆菌。

不幸的是，四天后，她开发了一种新的败血症发病，脓液从伤口排出。在缝合术后注意到缝合术后，制作了SSI完全伤口衰竭（手术部位感染）的诊断。否则她没有腹膜炎。紧急超声腹部在骨盆腔内显示出液体收集，右侧和左侧髂窝配内连接。

随后进行诊断腹腔镜检查和腹壁裂缝的修复。术语中，除了在右侧塞尔区以外的其他地方没有看到明显的脓肿。将五十毫升的脓液抽空，排出型腹膜术。出乎意料地，平均每天在一周后耗尽200 - 300毫升的脓液。她的抗生素被升级为梅洛涅姆，而甲硝唑继续作为脓培养生长大肠杆菌对碳青霉烯类敏感。

她的手术后期非常平坦。出乎意料地，总共2200毫升脓液在10天的时间内排出（平均每天200-250毫升）。她随后在术后第14天出院。

讨论

诊断腹膜内脓肿（RPA）通常延迟或错过，症状的发作通常很慢，有限的本地化症状的持续时间通常是诊断的持续时间，通常在几周到几个月，诸如疼痛的痛苦，常见的症状通常在下腹部和侧翼。因此，仔细历史诊断所需的历史和高度索引^[8]。幸运的是，在我们的案例中，她的演讲并不是那种非典型的阑尾炎，除了最小的腹部标志。但是，相关的RPA非常出乎意料。

50％的RPA发生在前腹膜内空间，大多数是由于憩室炎，阑尾炎或穿孔结肠癌[7]。此外，雷蒙德等等。[11]证明，18％的84例前腹腹脓肿是附录相关[11]。腹膜内阑尾或脓肿的穿孔可以随着逆向近旁空间而被复古和后部旁边的空间延伸，因为两者都是往下交流的[5,7]。直到2010年，英国文学中只报告了26例[9]。

放射检查扮演一个Majorlole由于不可靠的临床发现和实验室结果，在诊断腹膜感染或脓肿。平原腹部X射线偶尔透露了覆盖右腹壁的PSOA阴影或气泡的爆炸[12]。然而，CT扫描是优选的，因为它提供了确定脓肿原点的范围和可能存在的额外优点[12]。实际上，它的发现将决定最好的手术方法。尽管如此，我们应该承认CT扫描（42％）的低灵敏度，以鉴定穿孔的阑尾炎作为RPA的原因。严重的炎症使附录变成坏死的，并且在CT扫描上的脓肿难以区分[13]。幸运的是，在我们的中，它可以很好地看到。

大多数作者都在开放的手术中捕获，而不是RPA的经皮排水，可以同时除去复杂的阑尾炎。有趣的是，中线剖腹术是首选方法[1,6,13]。一些作者甚至首先在阑尾切除术前首先接近脓肿，因为最初未怀疑后者的阑尾切除术，[11]。与他人相比，我们通过横向右下象限切口接近它，因为没有腹膜内污染，并且脓液在上行结肠下局部地定位。后者可以很容易地动员，以促进RPA的疏散。不幸的是，我们低估了残留的脓肿复古腹膜，因此没有插入排水管。

随机对照试验（RCT）的荟萃分析是良好的，该试验（RCT）应在阑尾炎的任何阶段避免预防性排水管。但是，没有与RPA相关联[14-16]。后者有很多特殊的特征，我们认为常规排水。肾脏原产地的Peri-nephric脓肿通常限制在Gerota的筋膜上，这些筋膜通常较小。在Stark造影中，通常大的体积（最多2000毫升）和大多数外科医生通常占脓肿的近透视脓肿，并且无法定义其含有PU的隔室[10]。没有排水管导致快速重新积累脓液并在我们的败血症中恶化。

结论

我们的案例除了其非典型性的陈述外，并没有给我们留下什么重要的教训。术前CT扫描可以确定最佳的手术方式，且发病率最低。并非所有患者都能从中线剖腹手术中获益。RPA的引流被认为是强制性的，可以在阑尾切除术或后腹膜手术中通过腹部进行。

作者的贡献

2021版权燕麦。保留所有权利

Asrichejusoh参与设计，编写和写作纸张。

Nasturah Abdullah参加了文学搜索和组织审查的论文。

Ong Yanzie参与了数据的获取和编写病例的历史。

所有作者都阅读了这篇论文并批准了最终手稿。

利益争夺

正如richejusoh, Nasturah Abdullah和Ong Yanzie宣称，我们在经济上或非经济上都没有竞争利益。

参考

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