圣克鲁医院妇产科(C.T, m.m.， J.A);西班牙圣克鲁医院儿科(G.G, J.B)
圣克鲁医院妇产科(C.T, m.m.， J.A);西班牙圣克鲁医院儿科(G.G, J.B)
圣克鲁医院妇产科(C.T, m.m.， J.A);西班牙圣克鲁医院儿科(G.G, J.B)
圣克鲁医院妇产科(C.T, m.m.， J.A);西班牙圣克鲁医院儿科(G.G, J.B)
圣克鲁医院妇产科(C.T, m.m.， J.A);西班牙圣克鲁医院儿科(G.G, J.B)
DOI: 10.15761 / COGRM.1000249
摘要目的:这项研究的目的是比较自然和医学适应症晚期早产婴儿的围产期结果。
方法:我们进行了一项回顾性队列研究，包括2009年1月至2010年12月在我校医院出生的所有单胎晚早产婴儿(n=171)。排除新生儿先天性感染、主要先天性畸形和染色体异常。根据分娩指征，将晚早产婴儿分为自然分娩组和医学指征组。调查产科并发症和短期新生儿结局。
结果:145例晚期早产儿符合分析条件。产科并发症在医学指示的晚早产婴儿中更为常见。然而，当对新生儿结果进行比较时，两组之间没有发现差异。自然和医学指征的晚早产婴儿都有发生呼吸系统疾病的风险(14.5% vs 24.2%，p=0.195)、高胆红素血症(15.7% vs 11.3%，p=0.478)、过度减肥(2.4% vs 4.8%，p=0.651)、感染并发症(1.2% vs 8.1%，p=0.084)和中枢神经系统发病率(2.4% vs 0%，p= 0.507)。只有住院时间在医学指示的晚早产婴儿中显著较高。
结论:自发的和医学指征的晚早产婴儿都有围产期发病率的风险。应明确有晚早产危险的妊娠的产科管理，并需要改进对这些婴儿的具体护理策略。
指征分娩、晚期早产、新生儿结局、产科并发症、早产
在妊娠34 /7周至36 /7周之间出生的新生儿，也被称为晚早产婴儿，占早产儿[1]的近四分之三。在过去十年中，一些国家发现晚早产率显著增加，约占所有出生的8%[2-5]。大多数晚早产是由于自然分娩(SoL)或早产胎膜早破(PPROM)，而这些分娩中只有不到三分之一是由于终止妊娠的医学指示。有人认为，晚早产的增加主要是由于医疗适应症出生[7]的增加。
与足月新生儿相比，晚早产婴儿的新生儿结果较差。多项研究已经表明，晚早产与呼吸系统发病率、新生儿黄疸、喂养困难和其他严重疾病如脑室出血或败血症等发生率显著升高相关[8-10]。这组新生儿的长期神经发育结局和死亡率也较差[11,12]。一些产科疾病也与较差的围产期结果有关。宫内生长抑制(IUGR)和子痫前期与短期和长期发病率[13]有关。这些发现鼓励产科界降低晚早产率，预防行动主要集中在选择性分娩上。然而，晚早产是不容易避免的。
有医学指示的晚早产分娩是由于产妇或产科状况导致的，终止妊娠将有利于产妇。早产SoL或PPROM的妊娠通常在34周后得到积极处理，以避免继续妊娠的不必要风险。然而，晚早产出生的婴儿通常得到相同的处理，自然分娩和医学指示的晚早产婴儿的新生儿结果之间的差异尚不清楚。我们进行了一项回顾性队列研究，根据早产原因比较晚早产婴儿的围产期结果。
我们对2009年1月1日至2010年12月31日在巴塞罗那大学附属医院de la Santa Creu i Sant Pau医院34 /7至36 /7孕周分娩的所有单胎婴儿进行了回顾性队列研究。这项研究得到了Santa Creu i Sant Pau医院机构审查委员会伦理委员会的批准。
从产房日志中确定符合条件的病例，并回顾孕产妇和新生儿数据。该研究纳入了在住院期间有活胎儿且时间合理、控制良好的单胎妊娠。只有怀孕前三个月的超声评估妊娠年龄被认为是良好的。排除标准为主要解剖畸形、染色体异常和先天性感染。
从患者的医疗记录中提取数据，并记录产妇年龄和胎次信息。对产科并发症的存在进行了回顾。分析的妊娠相关并发症包括妊娠高血压疾病(妊娠高血压和子痫前期)、宫内生长受限(IUGR)、妊娠肝内胆汁淤积、妊娠糖尿病和妊娠下半期出血(胎盘早剥、前置胎盘)。其他产科并发症(如尿路感染、卵巢过度刺激综合征、羊水数量变化、产妇贫血)被视为分析的"其他"因素。我们还记录了产妇产前护理要求，如进入高危产科病房、产前皮质类固醇和宫缩治疗。最后，注明交货指示和交货方式。
为比较目的，将晚早产婴儿按早产原因分为两组。当PPROM或SoL在34 /7周至36 /7周之间发生时，我们认为分娩是自然的，因为在这些病例中，我们的方案建议立即分娩。在早产晚期因SoL或PPROM入院的妇女被纳入自发组，即使存在其他产科并发症。当分娩发生在产科或产妇并发症时，我们认为分娩是医学指示的。在妊娠34 /7周前发生PPROM且未发现感染标准的病例中，直到34周才采用保守治疗。如果达到34周，引产和早产因此分类为医学指示。
我们记录了新生儿的即时信息，包括性别、出生体重、APGAR评分和脐动脉ph值。经过培训的新生儿学家收集了新生儿结局的数据。我们分析了呼吸系统发病率(定义为发生呼吸窘迫、新生儿短暂性呼吸急促或透明膜疾病)、呼吸支持方法的需要(定义为使用氧疗、鼻持续正压(nCPAP)、鼻间歇强制通气(nIMV)或气管插管)、新生儿黄疸，需要光疗治疗。其他疾病如小胎龄(SGA)、中枢神经系统疾病(癫痫或脑室出血)、新生儿感染(定义为血液培养阳性的感染临床体征)和新生儿重症监护病房(NICU)的入院也进行了调查。我们收治新生儿重症监护室的标准是:分娩时胎龄小于35 /7周，出生体重小于2000g，新生儿并发症(呼吸窘迫症状、黄疸、喂养困难和怀疑或诊断感染)的发生。我们创建了一个复合变量来测量新生儿的结果。这个变量，复合新生儿结局，被定义为存在一个或多个不良新生儿结局。我们记录了新生儿期(0-28天)的死亡率、住院时间和再次入院的信息。新生儿结果也根据出生时的胎龄进行分析。
根据机构协议，晚期早产婴儿与足月出生婴儿有不同的出院政策，只有在确定体重增加时才考虑出院。我们的机构也受益于对出院后的晚早产婴儿的跟踪计划。这个程序基于两个条件。首先，一个专门的网站，旨在评估婴儿的健康状况，支持父母适应母乳喂养[15]。第二，由受过培训的护士对选定病例进行家访和随访。新生儿出院后的进化数据由此程序获得。
患者医疗记录中的所有不确定性或差异均由至少两名研究人员共同解决。创建一个特定的数据库，并使用电子表格格式进行统计分析。使用SPPS(版本17.0,SPSS Inc.， Chicago IL)进行统计分析。用卡方检验或Fisher精确检验评估分类变量之间的关联。序数变量采用Mann-Whitney U检验，连续变量比较采用Student’s t检验。为进一步评估呼吸系统发病率，进行了多因素logistic回归分析。该分析包括了在单变量分析中具有统计学意义的变量和被认为与临床相关的变量。
研究期间，我院单胎活产3545例，其中早产228例，占6.43%。其中，74.9% (n=171)是晚早产，但只有145例符合选择标准，因此考虑进行分析。在纳入研究的145例晚早产中，57% (n=83)为自然晚早产，43% (n=62)为医学适应症晚早产。两组出生时的胎龄分布无差异。自发组34周出生13例(16%)，35周出生27例(32%)，36周出生43例(52%);在医学适应症组中，15名(24%)婴儿在34周出生，13名(21%)在35周出生，34名(55%)在36周出生(p= 0.207)。
有关晚早产产妇和产科特征的结果见表1。有医学指示分娩的妇女比有自然晚早产分娩的妇女年龄更大，而且更频繁地没有生育。所有与妊娠相关的并发症在医学指示分娩组中更为常见，高血压病、IUGR和肝内胆汁淤积占这些妊娠的产科并发症的70%以上。然而，两组对孕产妇产前护理的需求是相同的，如进入高危产科病房，接受宫缩治疗和对胎儿肺成熟进行皮质类固醇治疗。在分娩方式方面，有医疗指征组剖腹产率显著高于有医疗指征组(74.2% vs 19.3%)。p< 0.001)。
表1。自然分娩和医学指征的晚早产婴儿的产妇和产科特征
产妇和产科特征 |
自发性晚早产(n=83) |
医学指征晚期早产(n=62) |
P值 |
母亲的年龄,y一个 |
31.07±5.18 |
33.69±5.19 |
0.003b |
未产妇,n (%) |
41 (49.4) |
47 (75.8) |
0．002b |
进入高危产科病房的产妇人数，n (%) |
12 (14.6) |
13 (21) |
0.377 |
皮质类固醇治疗，n (%) |
13 (15.7) |
11 (17.7) |
0.823 |
宫缩治疗，n (%) |
13 (15.7) |
6 (9.7) |
0.330 |
产科并发症 |
|||
高血压病，n (%) |
0 (0） |
11 (17.7) |
< 0.001 b |
宫内生长受限，n (%) |
2 (2.4) |
20 (32.3) |
< 0.001b |
妊娠期肝内胆汁淤积，n (%) |
1 (1.2) |
14 (22.6) |
< 0.001b |
妊娠期糖尿病，n (%) |
6 (7.2) |
8 (12.9) |
0.270 |
妊娠后半期出血，n (%) |
2 (2.4) |
5 (8.1) |
0.138 |
其他,n (%) |
2 (2.4) |
8 (12.9) |
0.019b |
剖宫产，n（%） |
16 (19.3) |
46 (74.2) |
< 0.001b |
一个数据以平均值±SD给出
bp< 0.05
医学指示的晚早产婴儿在1分钟时的阿普加测试得分较低，但这些差异在5分钟时不再观察到。两组患者脐动脉pH值均值相似。关于新生儿结局，我们发现在研究中分析的所有疾病的组间具有可比的频率，并且在新生儿重症监护室的入院率也没有显著差异。在自发组和医学适应症组中，分别有34.9%和46.8%的婴儿出现至少一种新生儿并发症(p= 0.172)。表2说明了这些结果。两组新生儿的发病率均为呼吸系统并发症和新生儿黄疸。然而，随着出生时胎龄的提前，这些疾病的发生率显著降低:在34周出生的婴儿中有46.4%出现呼吸困难，而在36周出生的婴儿中只有11.7%出现这种并发症;34周出生的婴儿中有28.6%患有新生儿黄疸，而36周出生的婴儿中有7.8%患有新生儿黄疸(数据未在表中显示)。
将产科并发症、产前激素治疗、分娩胎龄、分娩方式和出生体重纳入多因素回归分析，进一步评估晚早产婴儿呼吸系统发病率。在该模型中，与呼吸系统发病率显著相关的唯一变量是分娩时的胎龄，其相关性在34周时最高(OR=6.54;CI: 2.37-18.11)(数据未在表格中显示)。
表2。自然分娩和医学指示的晚早产婴儿的新生儿结果
新生儿的结果 |
自发的 晚期早产儿 （n= 83) |
遵医嘱 晚期早产儿 （n= 62) |
p价值 |
男性性 |
31 (37.3) |
34 (38.4) |
１．０ |
出生体重、克一个 |
2625±356 |
2438±534 |
0.008b |
Apgar≤7,1分钟，n (%) |
4 (4.9) |
12 (19.7) |
0.011b |
5分钟时Apgar≤7,n (%) |
0 (0） |
2 (3.3) |
0.180 |
脐动脉pH值一个 |
7.24±0.07 |
7.21±0.1 |
0.222 |
进入NICU |
29 (34.9) |
29 (46.8) |
0.172 |
呼吸系统发病率，n (%) |
12 (14.5) |
15 (24.2) |
0.195 |
呼吸支持需要 |
10 (12) |
11 (17.7) |
0.351 |
黄疸,n (%) |
13 (15.7) |
7 (11.3) |
0.478 |
光疗治疗，n (%) |
15 (18.1) |
11 (17.7) |
１．０ |
SGA, n (%) |
6 (7.2) |
11 (17.7) |
0.068 |
体重减轻过度，n (%) |
2 (2.4) |
3 (4.8) |
0.651 |
中枢神经系统发病率，n (%) |
2 (2.4) |
0 (0） |
0.507 |
传染性发病率，n (%) |
1 (1.2) |
5 (8.1) |
0.084 |
其他,n (%) |
2 (2.4) |
8 (12.9) |
0.019b |
新生儿综合结局，n (%) |
29 (34.9) |
29 (46.8) |
0.172 |
住院时间一个 |
5.2±4.7 |
8.4±8.1 |
０．００１b |
再次入院，n (%) |
5 (6) |
0 (0） |
0.071 |
一个数据以平均值±SD给出
bp< 0.05
有医学依据的晚早产儿住院时间明显长于自然晚早产儿(8.4天vs 5.2天，p= 0.001)。至于再入院，两组间无差异，但所有病例均发生在自发组(6% vs 0%，p= 0.071)。再入院指征主要是新生儿黄疸和感染并发症。
既往研究表明，晚早产婴儿比足月婴儿有更多的新生儿并发症[8-10]。即使是足月出生的婴儿(在37 /7周和42 /7周之间)也有不同的结果，37周的结果比39或40周的结果差。因此，建议重新定义足月妊娠的定义[17,18]，晚期早产的风险主要归因于几个器官系统的生理不成熟[19]。
在我们的研究中，我们发现，自然分娩和医学指征的晚早产婴儿在新生儿发病率方面的风险相似，尽管医学指征组的产科并发症发生率较高。这与之前的研究相反，之前的研究表明早产的潜在原因可能是这些婴儿(如IUGR婴儿[20])发病率较高的原因。这表明，即使早产的潜在原因可能对妊娠阶段的新生儿结局有影响，但早产本身是这些婴儿发病最重要的危险因素。妊娠相关并发症可能在较低的妊娠年龄有更重要的作用。
我们的发现与之前的研究一致，报道呼吸系统疾病和黄疸是晚早产婴儿最常见的并发症[8,9,11]。我们的研究结果还表明，在晚期早产期间，低胎龄妊娠发生这些疾病的风险较高。在住院时间方面，既往资料显示晚早产婴儿的住院时间比足月新生儿长[21]。在目前的研究中，我们发现在医学上有指示的晚早产婴儿的住院时间比自然的晚早产婴儿长，尽管两组新生儿的结果相似。考虑到IUGR率在有医疗需要的分娩中明显更高(32.3% vs 2.4%)，p<0.001)，与自然出生的晚早产婴儿相比，这些婴儿的出生体重随后较低。体重作为出院标准，我们的结果可能归因于医学适应症组出生体重较低，而不是其他新生儿因素。我们还发现，所有出院后再次入院的病例都发生在自发性晚早产组，尽管这些差异没有统计学意义。这表明，晚早产婴儿的出院标准应仔细考虑的医疗指征和自然分娩。影响晚早产婴儿住院时间长短的因素以前曾被评估过。Aly等人的研究表明，人口统计学和临床因素都可能影响晚早产新生儿的住院时间。这些关联在我们的研究中并没有特别评估，但它的评估可能有助于确定其他因素，影响医疗适应症晚期早产儿与自然晚期早产儿的住院时间长短。
在我们的研究中，医学指示的晚早产率(43%)略高于其他作者的报道(约32%)[23]。我们的中心是一个三级转诊医院高危妊娠，这可能解释了这个结果。然而，该研究仅记录分娩指征，没有进行进一步评估。更好地了解导致医学指示分娩的具体产科条件可能有助于更好地评估分娩指示。
晚期早产是否可以避免是一个极具争议的话题[14,23]。对晚早产儿新生儿结果的关注导致了对晚早产儿分娩指征的评估。有研究表明，在大多数病例中，个别的少汗症或轻度先兆子痫等情况可能不适合提前分娩。我们的研究表明，自然发生的晚早产婴儿的结果也应该引起关注，因为他们与那些由于怀孕相关并发症而出生的婴儿没有什么不同。据观察，产科实践可影响晚早产率[25]。PPROM和早产SoL通常在34周之前得到预期治疗。如果情况稳定，是否有可能在怀孕后继续这种治疗?考虑到这类新生儿所处的特殊风险，一些儿科协会已经采用了针对晚早产婴儿的特殊护理方案[26,27]。产科方案还应考虑在这个孕龄妊娠相关并发症的管理。
据我们所知，这是第一个根据分娩指征评估晚早产新生儿结果的研究。我们相信我们的研究结果有助于确定和改善晚期早产风险妊娠的产科管理。对研究中包括的所有病例的图表回顾，使数据评估比从大型数据库中抽象更精确。此外，有关这些婴儿出院后的演变的数据来自一项专门为晚早产而设计的随访计划。这有助于获得可靠的新生儿期。
然而，我们的研究也有一些局限性。对于大多数婴儿来说，关于低血糖的数据是不可获取的，并且这种新生儿并发症也不能用于预后评估。这是本研究的一个重要局限性，因为低血糖是晚早产婴儿的常见并发症。另一个可能的限制是研究小组的规模。通过更大规模和前瞻性的研究来证实我们的发现可能是有趣的。最后，医学适应症组是一个异质性组，其中包括几种与妊娠有关的并发症，其中一些对新生儿结局的影响可能比其他的更大。因此，这种异质性可以被认为是一个混杂因素。然而，这项研究的目的不是评估特定产科条件对新生儿结局的影响，而是比较有医疗适应症和自然分娩的新生儿结果。
早产是早产儿晚期新生儿发病的主要因素。在妊娠相关并发症后，自然出生的晚早产婴儿似乎并不比这个胎龄出生的婴儿有更好的结果。这项研究强调了需要循证方案来管理在这个胎龄的SoL或PPROM以及其他产科并发症的妊娠。关于晚早产的未来研究应该集中在阐明晚期早产的产科并发症的保守治疗是否能在不增加母亲或胎儿风险的情况下降低新生儿发病率。
作者没有报告任何利益声明。
<约翰·利文斯顿鲍威尔
北卡罗莱纳大学医学院
美国
研究文章
收稿日期:2019年3月18日
录用日期:2019年4月2日
发布日期:2019年4月5日
©2019 TRILLA CC。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可条款下发布，该条款允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
TRILLA CC, MEDINA MC, GINOVART G, BETANCOURT J, ARMENGOL JA(2019)自然和医学适应症晚期早产儿的围产期结局。临床妇产科杂志5:DOI: 10.15761/COGRM.1000249
Santa Creu i Sant Pau医院妇产科，C/Sant Quintí 89,08025，西班牙巴塞罗那
表1。自然分娩和医学指征的晚早产婴儿的产妇和产科特征
产妇和产科特征 |
自发性晚早产(n=83) |
医学指征晚期早产(n=62) |
P值 |
母亲的年龄,y一个 |
31.07±5.18 |
33.69±5.19 |
0.003b |
未产妇,n (%) |
41 (49.4) |
47 (75.8) |
0．002b |
进入高危产科病房的产妇人数，n (%) |
12 (14.6) |
13 (21) |
0.377 |
皮质类固醇治疗，n (%) |
13 (15.7) |
11 (17.7) |
0.823 |
宫缩治疗，n (%) |
13 (15.7) |
6 (9.7) |
0.330 |
产科并发症 |
|||
高血压病，n (%) |
0 (0） |
11 (17.7) |
< 0.001 b |
宫内生长受限，n (%) |
2 (2.4) |
20 (32.3) |
< 0.001b |
妊娠期肝内胆汁淤积，n (%) |
1 (1.2) |
14 (22.6) |
< 0.001b |
妊娠期糖尿病，n (%) |
6 (7.2) |
8 (12.9) |
0.270 |
妊娠后半期出血，n (%) |
2 (2.4) |
5 (8.1) |
0.138 |
其他,n (%) |
2 (2.4) |
8 (12.9) |
0.019b |
剖宫产，n（%） |
16 (19.3) |
46 (74.2) |
< 0.001b |
一个数据以平均值±SD给出
bp< 0.05
表2。自然分娩和医学指示的晚早产婴儿的新生儿结果
新生儿的结果 |
自发的 晚期早产儿 （n= 83) |
遵医嘱 晚期早产儿 （n= 62) |
p价值 |
男性性 |
31 (37.3) |
34 (38.4) |
１．０ |
出生体重、克一个 |
2625±356 |
2438±534 |
0.008b |
Apgar≤7,1分钟，n (%) |
4 (4.9) |
12 (19.7) |
0.011b |
5分钟时Apgar≤7,n (%) |
0 (0） |
2 (3.3) |
0.180 |
脐动脉pH值一个 |
7.24±0.07 |
7.21±0.1 |
0.222 |
进入NICU |
29 (34.9) |
29 (46.8) |
0.172 |
呼吸系统发病率，n (%) |
12 (14.5) |
15 (24.2) |
0.195 |
呼吸支持需要 |
10 (12) |
11 (17.7) |
0.351 |
黄疸,n (%) |
13 (15.7) |
7 (11.3) |
0.478 |
光疗治疗，n (%) |
15 (18.1) |
11 (17.7) |
１．０ |
SGA, n (%) |
6 (7.2) |
11 (17.7) |
0.068 |
体重减轻过度，n (%) |
2 (2.4) |
3 (4.8) |
0.651 |
中枢神经系统发病率，n (%) |
2 (2.4) |
0 (0） |
0.507 |
传染性发病率，n (%) |
1 (1.2) |
5 (8.1) |
0.084 |
其他,n (%) |
2 (2.4) |
8 (12.9) |
0.019b |
新生儿综合结局，n (%) |
29 (34.9) |
29 (46.8) |
0.172 |
住院时间一个 |
5.2±4.7 |
8.4±8.1 |
０．００１b |
再次入院，n (%) |
5 (6) |
0 (0） |
0.071 |
一个数据以平均值±SD给出
bp< 0.05
