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摘要

这是一个82岁的女性，子宫托严重疏忽，在子宫阴道脱垂Gellhorn子宫托放置20年后，发现子宫托盘嵌在她膀胱的瘘道中。分期手术方法包括最初的手术去除子宫托，放置耻骨上导管，随后进行膀胱阴道瘘修补。这种经子宫托横断的方法在不扩大膀胱阴道瘘大小的情况下便于移除，并在口服雌激素8周后延迟多层闭合，导致瘘道完全解决。

关键字

宫托忽视，宫托嵌顿，膀胱阴道瘘

简介

盆腔器官脱垂影响着美国大约1/3的女性。症状性脱垂的治疗方法包括盆底物理治疗、子宫托使用或手术干预。子宫托常用于希望避免手术干预或因合并症而不适合手术的妇女。尽管使用机械阴道装置来减少脱垂的历史很长，但对于初次子宫托安装后的适当管理和随访没有共识[2,3]。子宫托使用的并发症包括阴道溃疡、出血、分泌物、需要取出、瘘管、不适、排便功能障碍和嵌顿[4]。子宫托的并发症发生率在很大程度上是未知的，主要是在单一实践环境下发布局部并发症发生率[5,6]。评估长期使用的并发症的困难部分源于缺乏来自妇科或泌尿妇科学会的管理共识。然而，据报道，长期子宫托使用者(平均使用时间为7年)的并发症率高达56%。

病例报告

82岁女性，因耻骨上和阴道疼痛一个月就诊，站立时疼痛加重。此外，她排尿越来越困难;最初患者排空不全，伴站立阴道漏，后来发展为持续阴道漏。系统检查结果为排尿困难和血尿阳性，她因尿路感染而服用的环丙沙星对她的症状没有帮助。她的病史是严重的盆腔器官脱垂，并在大约20年前放置了Gellhorn子宫托。由于她使用子宫托没有困难，她没有返回进行随访，也没有接受间隔子宫托护理。在急诊科，阴道检查发现狭窄，上面的子宫托茎可以沿着阴道前壁触诊。排尿膀胱尿道造影证实膀胱阴道瘘(VVF)，腹部/骨盆CT显示膀胱内有子宫托(图1)。

图1所示。膀胱内子宫托CT扫描

病人转到泌尿妇科，检查发现阴道部分凝集。子宫托和VVF缺损可经阴道触诊，但子宫托无法可见或移除。办公室膀胱镜检查发现膀胱内有一个Gellhorn子宫托，在三角区上方有一个VVF。患者被安排进行分期手术，包括子宫托移除和耻骨上导管放置，然后进行VVF修复。

麻醉下检查发现处女膜上方3厘米处有阴道狭窄，导管茎从瘘管中突出。膀胱镜检查发现膀胱内有鹰钩状椎间盘，静脉靛胭脂红显示输尿管远离瘘管。膀胱镜留在膀胱内，以辅助子宫托移除。阴道狭窄处用剪刀剪开了。然后将一根触须放置在盖尔霍恩茎上，并进行温和的牵引。由于子宫托圆盘太大，无法在不延伸瘘管的情况下通过VVF束输送，因此用剪刀和手术刀将Gellhorn柄一分为二。在保持肌腱稳定牵引的同时，使用Mayo剪刀沿一侧将Gellhorn椎间盘等分。这允许子宫托折叠并通过瘘管取出，而不延伸瘘管道。膀胱镜检查证实三角上有3-4厘米的VVF。放置耻骨上管和Foley导管进行长时间膀胱减压以减少周围炎症。

患者开始口服雌激素，经过5周的期待治疗，瘘管大小减小到大约10-12毫米。初次手术八周后，她回到手术室进行VVF修复。行膀胱镜检查，置入双侧输尿管支架。阴道检查发现一条15毫米的瘘管，膀胱边缘外翻，瘘管上方的阴道完全凝集。然后进行Latzko膀胱阴道瘘修补术。首先用生理盐水将膀胱从瘘管的阴道边缘分离出来。然后将环绕瘘管的阴道边缘从下面的结缔组织中剥离出来，形成皮瓣。切除瘘道边缘，用4-0 Monocryl连续缝合膀胱上皮，然后用3-0 Monocryl叠瓦层。然后用2-0 Vicryl在瘘管修补术中闭合阴道并叠瓦。为了确保无张力缝合线和加强瘘管闭合，这个修复是在六层进行的。耻骨上导尿管和尿道导尿管留在原位，术后继续进行膀胱减压。

术后，患者开始服用托特罗定以防止膀胱痉挛，并继续口服雌激素。她没有阴道漏液，注射亚甲蓝证实瘘口部位无漏液，五周后阴道切口愈合良好。在一年的随访中，她没有瘘管复发、脱垂或膀胱功能障碍的迹象。

讨论

宫托忽视很可能被漏报，结果可能发生宫托侵蚀膀胱或直肠等并发症。宫托忽视的真实发生率是不可知的，因为为了发生忽视，除非出现重大问题，这个患者群体必须不寻求持续的医疗护理。子宫忽视的常见表现是在检查时偶然诊断出无关的症状或报告有阴道分泌物或出血。这些病例通常通过子宫托切除治疗，并与妇科医生或泌尿妇科医生安排随访，使患者重新融入医疗领域。非典型表现为尿或大便失禁，随后诊断为直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘，需要更多的努力来治疗和随访。

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目前发表的这些非典型表现的子宫内膜移除病例报告通常包括围手术期阴道雌激素，因为这种雌激素组织更健康，因此更容易手术操作。取出子宫托在手术室中，在全身麻醉或脊髓麻醉下是一种常见的方法，并计划分阶段进行瘘道修复。导管式子宫托是最常用的三维子宫托。在因子宫托忽视而导致的瘘管病例中，最常报道的是盖尔霍恩型子宫托。环的旋钮或边缘通常是子宫托的组成部分，侵蚀到膀胱。由于子宫托的形状，外科医生经常扩大瘘管道，以方便取出完整的子宫托。这种缺陷尺寸的增加使得修复更加复杂，并增加了修复的失败率或术后并发症，如排尿急症或输尿管损伤。

该病例报告说明了双瓣(或手粉碎)子宫托的可行性和实用性，并将其分段取出，以防止膀胱进一步损伤。虽然Gellhorn子宫托是由坚固的硅胶或塑料制成的，但可以使用膀胱镜和手持剪刀或手术刀的组合来平分子宫托。这种方法并不否定考虑分期手术修复瘘管的重要性，因为在修复之前使用局部或全身雌激素改善阴道组织的健康对成功修复至关重要。

参考文献

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