运动心脏病医学中心，意大利切塞纳，切塞纳区，Via unaretti 494 - 47521
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DOI: 10.15761 / JIC.1000142
运动员被定义为参加个人或集体运动(任何年龄)以及系统和定期比赛的训练计划的人[1]，但运动员的真正定义是探索他/她的身体和精神极限的人[1]。自1982年以来，意大利一直有一项现行立法，要求每位运动员在获得竞技体育资格之前进行临床评估[3-5]。运动前筛查的目的是识别患有潜在心血管异常的运动员，从而降低运动期间猝死的风险[6,7]。筛查方案包括了解完整的家族史，包括医学回顾、体格检查、静息时和亚极大负荷测试后的12导联心电图，而对于熟练运动员或有心血管危险运动的运动员，心电图压力测试是强制性的。因此，专门从事运动医学和心脏病学运动的医生的主要目的不是取消运动员的资格或处罚运动员，而是相反，防止戏剧性事件的发生，使运动员恢复健康，使他/她能够在绝对安全的情况下恢复体育活动。在症状前阶段早期识别临床无症状心血管疾病的重要性依赖于通过早期干预预防SCD的具体可能性，包括无症状缺血性疾病的血运重建术和暂时停止竞技体育活动，但也依赖于在危险心律失常bbb的情况下通过药物和植入式除颤器进行预防性治疗。关于PPS的研究和争论主要集中在年轻的职业运动员(≤35岁)身上。然而，近年来，参加半程马拉松、马拉松和铁人三项等耐力赛的业余选手大幅增加，伦敦马拉松参赛者的平均年龄为49岁。在这些个体中，SCD的病因与年轻运动员相比有很大的不同，在年轻运动员中遗传和先天性原因占主导地位。在Kim的一项大型观察性研究中et al。对1090万名马拉松和半程马拉松运动员进行了10年的评估，记录了59例致命性和非致命性心脏骤停，结果显示SCD的发病率非常低，为25.9万分之一。HCM仍然是最重要的潜在病因，其次是冠状动脉粥样硬化，在近三分之一的病例中有记录。我们自己在伦敦马拉松比赛中的经验是，SCD率为1 / 80,000，其中绝大多数是由于冠状动脉粥样硬化。这一发现对老年人筛查的主要意义在于静息心电图在没有心肌梗死的情况下将无法检测静止冠状动脉疾病。因此，ESC发布了参与休闲体育活动的中老年人心血管评估指南[10]。猝死风险的评估应通过旨在引发心脏缺血症状的问卷，以及心血管危险因素或已确定的动脉粥样硬化疾病的评估。对于动脉粥样硬化可能性较高的个体，建议在进行中等或高强度体力活动之前进行最大运动测试。然而，即使这种策略也可能有其局限性，因为运动测试可能无法检测到脆弱的、非阻塞性的斑块，这些斑块理论上可能在剧烈运动的压力下变得不稳定。考虑到这些因素，一些人提倡在评估有不良心血管风险的中年运动员时使用计算机断层扫描(CT)钙评分或CT冠状动脉造影，尽管可用性、成本和辐射暴露目前是这种策略的限制因素。尽管通过冠状动脉造影确定非阻塞性CAD的患病率，但对其不良后果的风险知之甚少。 The few studies that do exist focus primarily on patients with MI [12], and thus are less informative about patients with stable non obstructive CAD. A primary reason behind this lack of knowledge is lack of data. To date, almost all coronary angiography registries include obstructive CAD only [13]. The few registries that do include patients with non obstructive CAD lack longitudinal outcomes data [14]. Literature has recently reported that non obstructive coronary artery disease (CAD) is associated with an increased risk of MI at 1 year compared with individuals without any coronary disease, according to a large analysis of patients in the Veterans Affairs healthcare system [15].
据文献报道，35岁以上的运动员可能因动脉粥样硬化引起的冠心病并发症而死亡[16-19]。35岁运动员发生SCD的主要原因是动脉粥样硬化性冠状动脉疾病(CAD)，在超过80%的病例中发现。长时间的剧烈运动可导致凝血系统的短暂激活，从而促进促血栓形成的环境。在运动相关的SCD患者中，运动期间代谢和血流动力学的变化也可能导致应激相关斑块破裂。尸检时，冠状动脉粥样硬化伴明显管腔阻塞(bbb75 %)可能存在[16-23]，并伴有急性或慢性心肌梗死的相关特征。然而，斑块破裂、血栓形成、急性梗死和纤维化并不是冠心病导致死亡的先决条件。在这种情况下，假定SCD的模式是突发性室性心律失常，这是由于心肌按需灌注错配和由此引起的缺血[24]。参加高强度赛事的老年资深或业余运动员人数迅速增加，这凸显了在这一年龄组预防SCD的重要性。静息12导联心电图在筛选老年运动员时价值有限，因为CAD是SCD的主要原因。欧洲心血管预防和康复协会的运动心脏病学部门发表了有关筛查做法的建议，其中考虑了心血管风险因素的负担、已有的健康水平和预期的锻炼水平。 The assessment of athletes undertaking high intensity physical activity incorporates the assessment of cardiovascular risk factors, symptoms and family history, physical examination, resting 12-lead ECG, and the Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) to assess the 10-year risk of a fatal cardiovascular event. Any abnormalities arising from this initial assessment, including a SCORE 10-year risk of ≥5 %, requires maximal exercise ECG testing. However, it is well recognized that the sensitivity of exercise ECG stress testing in a screening setting with predominantly asymptomatic individuals is poor (25 %), as literature reports [26] and the false-positive rates are high, particularly in women [27]. Nevertheless, a negative maximal exercise ECG stress test provides eligibility for moderate/high exercise training while a positive test result will require further investigation for underlying silent CAD, therefore the gold standard test being invasive coronary angiography [28]. An area deserving further consideration is whether computed tomography coronary artery calcium scoring (CACS) can provide a better risk prediction of serious cardiovascular events, as high calcium scores appear to predict increased risk for cardiovascular events in the general population, including asymptomatic individuals [29]. Obstacles to the wider implementation of CACS as a screening tool include radiation exposure (though minimal at 1.5–3.0 mSv), availability and cost. To explain the importance and controversies of sports pre-participation screening here the author reports a case study of an otherwise healthy and heavy 50 year old male triathlete], with unremarkable family history and devoid of traditional cardiovascular risk factors, incidentally found with non-obstructive coronary artery disease located to the IVA by Coronary Computed Tomography Angiogram (CCTA) performed for left shoulder pain irradiating to the chest.
病史:一位50岁男性铁人三项运动员因肩部疼痛来到急诊科，静息心电图显示明显的心动过缓，心前导联T波变化提示早期复极(图1)，但他还是被转到心脏病专家那里。患者无症状，体格检查未见相关改变，血压140/80 mmHg，心率36 bpm，体重指数20.7 kg/m2。他否认服用任何常规药物或滥用药物(烟草、酒精或合成代谢类固醇)。心听诊S1、S2正常，无杂音，肺听诊呼吸音正常，无外源性音;外周无水肿，远端脉搏可触及，强而对称。咨询心脏病专家认为有必要让运动员进行无创检查，如超声心动图和计算机断层冠状动脉造影(图2)，这些检查显示心肌动力学没有变化，但显示存在偏心斑块，左冠状动脉前降支变窄。这些发现需要随后的冠状动脉造影(图3)，证实IVA斑块狭窄60%的管腔，但FFR绝对正常(比率1)，因此没有进行心血管手术。运动心电图应激和回声应激试验均完全正常。尽管没有诱发性心肌缺血，铁人三项运动员被认为不适合竞技运动，因此被取消资格。因此，没有体育医生考虑过他的情况是否适合参加竞技体育。总之，尽管没有任何心血管危险因素和任何功能性心肌缺血的迹象，这名中年铁人三项运动员被取消了比赛资格，只是因为有证据表明他患有非阻塞性冠状动脉疾病。 Such attitude might be debatable.
图1所示。静息心电图显示明显的心动过缓和早期复极
图2。CT体积重建冠状动脉树显示室间降支中部动脉粥样硬化斑块，无明显狭窄
图3。冠状动脉造影显示内腔中部偏心斑块，管腔狭窄60%
1)在没有其他心血管危险因素的情况下，非阻塞性冠状动脉疾病的存在是否会被认为是健康高效运动员的危险因素?
2)在没有诱导性缺血的情况下，存在中度内腔狭窄是否可以被认为是取消运动员资格的充分理由?
3)有多少耐力运动大师可能不知道自己患有非阻塞性冠状动脉疾病?
4)在没有诱发性心肌缺血的情况下，运动员应该终身禁赛的标准是什么?
5)形态学上的冠状动脉粥样硬化是否足以宣布运动员没有资格参加竞技运动?
6)在没有诱发性心肌缺血的情况下，冠状动脉稳定斑块可以被认为是健康运动员猝死的潜在危险和风险吗?
基础广泛的筛查项目面临的挑战是，识别出那些有风险的人，同时通过不必要的排除运动来最大限度地减少伤害。然而，与所有其他筛选项目一样，竞技体育资格认证并非没有风险和危险。
就像患有潜在心脏病的患者有猝死的风险一样，其他不存在这种风险的异常运动员也容易受到惩罚。从本质上讲，筛查可能高估了没有阻塞性冠状动脉疾病的运动员猝死的风险，本病例证明了这一点。我认为意大利立法不应该将休闲运动员认定为同一项运动的专业运动员，因此有必要修改这一要求，以娱乐资深或中年运动员为对象，他们需要自己承担参加竞技体育的责任。
对于这篇综述中提到的50岁男性铁人三项耐力运动员，获得性冠状动脉疾病是SCD的一大风险。金et al。b[30]报道，在美国完成的马拉松比赛中，每10万名男性运动员(平均年龄52岁)中就有2人患有SCD，近年来发病率似乎有所增加。在本研究的8例心脏骤停幸存者中，5例运动员的病因归因于非阻塞性动脉粥样硬化疾病，其中没有一例有血管造影证据表明斑块破裂。这就提出了一个问题，即在马拉松或类似的耐力比赛中，在血液动力学、儿茶酚胺能和其他压力的环境下，其他稳定的冠状动脉疾病是否会构成SCD的风险。在这种情况下，如果要对50岁的运动员进行筛查，可能需要谨慎地评估他的冠状动脉是否患有CACS和/或CTCA。两者都被推广为筛选无症状老运动员b[31]的“有前途的工具”，因为它们已被证明在预测心肌梗死和SCD方面比临床危险因素更有价值，特别是在中等风险的运动员中[32,33]。然而，对于用冠状动脉钙评分(CACS)和CTCA筛查无症状运动员，有很多争论。除了筛查低风险队列的经济成本和由于对比反应和辐射暴露而造成伤害的可能性(接受这已经大大减少，现在构成相对较小的剂量)之外，第一个问题是CACS或CTCA的重大发现是否会改变运动员的管理。经常有人认为，告知无症状患者冠状动脉疾病的存在或可能存在，将增加医生和患者积极坚持药物和生活方式预防干预的动机[10]。有两项随机对照试验研究了这一假设。Rozanski等。[35]将1424名受试者随机分配到包括CACS的危险因素管理组，713名受试者随机分配到不包括CACS的管理组，并确定扫描的受试者在收缩压(-7 mm Hg vs -5 mm Hg, p = 0.02)和低密度脂蛋白胆固醇(-17% vs -11%， p = 0.04)方面的降低幅度略大，但在药物依从性、戒烟或运动方面没有差异，CACS策略往往更昂贵(4,053美元vs 3,649美元，p = 0.09)[36]。尽管对年轻运动员的关注相当大，但35岁以上的运动员发生SCD的风险更大，在50岁以上的运动员中风险最大。预防策略旨在确定可能作为运动引发心律失常的基础的心脏病理。一般来说，遗传性心肌病是年轻运动员SCD最常见的原因，而获得性心脏病，主要是冠状动脉疾病，在中老年运动员中最常见。然而，有相当大的重叠，特别是在30- 50岁的运动员中，也可能是遗传性心肌病的发病率在这一组中被低估了，因为尸检较少，冠状动脉疾病的病因更经常被推测。中老年人在进行有规律的体育锻炼之前应该如何进行评估的方法是有争议的。实际上，这种评估应该根据个人的心脏风险概况和预期的身体活动水平而有所不同。为了预先选择高风险受试者，建议对他们的危险因素和习惯性体育活动水平进行自我评估，以筛选大量人群。当更多的老年运动员，包括那些患有已知疾病的运动员，被建议进行锻炼时，筛查问题就变得更加重要了。
运动员是心血管事件和SCD风险极低的人群。SCD的病因相对多样，任何一种影像学检查都无法准确识别，特别是在竞技体育中占相当大比例的中年运动员中。目前，我们对所有年龄和种族的运动员心脏形态和功能的正常范围有一个不完全的了解。这对于除了最基本的超声心动图测量之外的新技术和成像方式尤其如此。正如本文所述，非典型的发现，如明显的心脏扩张、变形减少或小块延迟的钆增强，可能会给无症状的运动员带来不确定性，而这些运动员发生SCD的风险极小。因此，我们不认为心脏成像可以推荐作为一线筛查工具。相反，针对患者的调查应侧重于评估那些因症状、家族史、临床检查和/或心电图异常而引起临床怀疑的运动员。虽然我们必须继续努力保护运动员，但我们也必须认识到目前我们在低风险人群中预测SCD的工具的局限性。对这些无症状运动员的治疗方法仍然存在争议，特别是在心脏CT记录的仅基于非阻塞性冠状动脉斑块造成的动脉粥样硬化负担而没有任何心肌缺血记录的真实心血管风险之间存在差异的情况下。
我保证在这篇文章中没有实际的或潜在的利益冲突
马西莫Fioranelli
古列尔莫马可尼大学
病例报告
收稿日期:2015年10月22日
录用日期:2015年11月10日
发布日期:2015年11月12日
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Bolognesi M(2015)中年运动员竞技前筛选:日常训练中的确定性与疑虑。中国生物医学工程学报，2016,31 (1):393 - 393
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