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案例报告

心律控制是治疗心房颤动的最佳方法，但有时很难做到。对于此类行动，完全分离所有肺静脉(PVI)是目前被广泛接受的最佳终点。European Society of Cardiology (ESC)心房颤动管理指南:European Society of Cardiology (ESC)心房颤动管理工作组[1]。对于有症状的房颤患者，必须有足够的潜在益处来证明复杂的消融过程可能伴有严重的并发症。在考虑消融作为治疗选择时，操作者经验是一个重要的考虑因素。支持这些建议的研究几乎都是由在专门机构工作的经验丰富的操作人员和专家人员进行的，但在临床实践中，许多机构可能会涉及更初级和经验更少的操作人员。导管消融通常用于对至少一种抗心律失常药物耐药的症状性阵发性房颤患者。对于先前抗心律失常药物试验失败的有症状的患者(IIa级，a级)，应考虑对阵发性房颤进行导管消融治疗。对于抗心律失常治疗难治性的持续性症状性房颤，应考虑进行消融治疗(IIa级，B级)。

在这个病例中，我们报告了一个69岁的男性患者，患有高血压和2型糖尿病糖尿病既往有中风、胆囊切除术和前列腺癌治疗，无冠状动脉疾病，目前有以下症状:晕厥前发作伴持续心律不齐、心动过速和呼吸困难。颈动脉和椎体双重扫描正常。经胸超声心动图显示收缩期功能正常，Simpson 's法测定左室射血分数= 80%，左心房直径= 44 mm，其余指标正常，静息心肌闪烁图及用药未见缺血及/或纤维化。冠状动脉造影显示正常。24小时动态血压(ABPM)显示:平均ABPM = 136/79 mmHg，清醒时ABPM = 138/90 mmHg，睡眠时ABPM = 131/78 mmHg，清醒时最大收缩期ABPM = 194 mmHg。24小时动态心电图显示最小-平均-最大心率(HR): 49 - 69 - 117次/分，窦性心律交替为阵发性心房颤动(AF)，心房异位搏动13,136次，主PR间隔280ms。病人在洛沙坦100毫克每日使用,氨氯地平10毫克每日,双氢克尿噻25毫克每日,每日三次,每次300毫克盐酸普罗帕酮和dabigatran 150毫克每天两次,以及其他口服降糖药物(道德委员会由Paola巴尔戈麦斯莫伊塞斯,路易斯·马塞洛·罗德里格斯巴斯亨贝托·塞萨尔·蒂诺科和乔尼·庄戈·高桥，批准执行此案)。患者签署知情同意书。

电生理研究显示远端传导阻滞(HV间隔= 96ms)，已在第二次有双腔起搏植入指标。由麻醉师给予全身麻醉，静脉注射头孢唑林2 g。他在手术开始前出现窦性心律。在透视下穿刺3例右股静脉，1例6F鞘，1例8F鞘，1例12F鞘。通过鞘12F，插入Agilis™NxT导向导入器(St. Jude Medical, USA)，鞘8F被长鞘Fast-Cath™Transseptal guided导入器SL-0 (St. Jude Medical, USA)取代。通过鞘6F将诊断性十极动脉导管插入冠状静脉窦(CS)。我们分别使用71厘米和98厘米BRK™经隔针(St. Jude Medical, USA)进行了两次经隔穿刺，并穿刺右股动脉，插入8F鞘以监测有创血压。电手术板和EnSite™Velocity™Cardiac Mapping System (St. Jude Medical, USA)电极用于电解剖定位。行右心室置管，双隔穿刺后行左心室置管，置管位置如下:

• Decapolar可抚养诡闻导管定位在CS内;
• 十极可乘式圆形导管，交替插入肺静脉和左心房;
• 四个Enlightn™导管（ST.Jude Medical，USA）进入肺静脉（图1A，B，C和D）;
• 撤回Enlightn™（美国圣裘德医疗），我们替换了Tacticath™石英接触强制消融导管（交替地，为左心房和肺静脉替换为Tacticath™石英接触强制消融导管（ST.Jude Medical，USA）。

图1。(A) EnligHTN™导管进入LSPV， (B)拉回新的螺旋消融点，(C)进入LIPV， (D)进入RSPV。圆形，十极飞艇圆形导管;CS,冠状静脉窦;十极，十极飞艇导管;EnligHTN™导管柱显示为蓝色、绿色、红色和黄色;洛杉矶,左心房;LIPV:左下肺静脉;LSPV:左上肺静脉;RS，右上肺静脉。

用肝素化盐水连续灌溉左核中的长鞘。通过输液泵进行肝素的输注，保持凝固活化时间> 300秒。食道仍然是复古心房中线。通过Ensite™Velocity™心脏测绘系统（ST.Jude Medical，USA）进行了左心房和肺静脉的电解剖映射重建，并以系统方式“四重奏”进行了螺旋应用，施工三个低- 根据静脉的尺寸（总共4个肺静脉）的尺寸，通过导管肌肉肌导管肌肌内使用一个单元，螺旋静脉内部的功率肌肌螺旋桨。功率为5W，最高温度为70°C，在60秒钟内，减少和修改凹凸圆形导管中显示的肺静脉电信号。为了消除剩下的剩余电位，我们使用了Tacticath™石英接触力消融导管（美国圣裘德医疗，美国），如图所示。射频应用是在左心房的肺静脉的窦中，使用35W的功率和42℃的最高温度为42℃和肺内静脉刺激检查肺静脉入口和出口阻断确认了肺部的分离静脉（图2）。在连续循环的新增心性电气刺激350至200ppm并未诱导持续的新心律失常，维持窦性心律。总程序时间约为30分钟。

图2。左上方肺静脉分离。电生理学研究证明了远端传导嵌段（HV间隔= 96ms）。

48小时后，患者出院，使用相同的药物;症状已不复存在;在此期间无房颤发作。直到目前的随访时间(1个月)，患者仍然无症状，没有AF。

参考文献

1. 1. Camm AJ，Kirchhof P，Lip Gy，Schotten U，Savelieva I等。（2010）。心房颤动管理指南：欧洲心脏病学极限管理的工作队（ESC）EUR EURTER J 31：2369-429。