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摘要

直肠脱垂是儿童公认的一种良性疾病。已知的儿童直肠脱垂的并发症包括复发性粘膜溃疡、出血和直肠炎。我们报告一例4岁儿童乙状结肠直肠脱垂合并乙状结肠坏死，并伴有脱垂的乙状结肠两壁之间的回肠直肠旁疝。这一极不寻常的事件导致脱垂的直肠乙状结肠壁内的回肠段绞窄。术前诊断为乙状结肠坏死的直肠乙状结肠脱垂在儿童中尚未见报道。病情的早期诊断和及时的手术干预可能有助于改善结果。

关键字

直肠脱垂，坏死，回肠，乙状结肠，手术

介绍

直肠脱垂是儿童的一种良性疾病，被定义为直肠壁层通过肛管的突出。它可以是部分的(粘膜)或完全的(全层)[1,2]。直肠脱垂一词意指直肠经肛门向四周全层下降。已知的儿童直肠脱垂并发症包括复发性粘膜溃疡、出血和直肠炎[3]。

我们在此报告一个极为罕见的病例直肠乙状结肠脱垂合并回肠和乙状结肠坏死在一个4岁的孩子。

病例报告

一名4岁男童因急性肠胃炎后肛门突出肿块4天就诊于普通外科急诊科。无直肠脱垂病史。病人看起来很虚弱，严重脱水。他的体温是39摄氏度。体格检查显示腹胀，无腹膜刺激迹象。肛门局部检查显示直肠和乙状结肠，突出穿过肛门，暗沉，水肿和充血。乙状结肠缺血(图1、2)。诊断为直肠乙状结肠脱垂合并乙状结肠坏死。未进行影像学检查。

图1所示。直肠乙状结肠暗沉，水肿充血，突出肛门。

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图2。乙状结肠脱垂伴缺血性乙状结肠。

静脉液体复苏后，进行剖腹手术。探查时，大肠扩张至降结肠。小肠未扩张。直肠和乙状结肠通过肛门脱垂(图3)。无腹膜炎，腹腔内无游离液。脱垂由无向腹膜腔内减少。复位后，发现乙状结肠和回肠在腹膜腔内绞窄(图4和5)。切除绞窄的乙状结肠和回肠绞窄段。一期回肠和结肠端端吻合。

图3。术中照片显示大肠扩张至降结肠。小肠未扩张。

图4。绞窄的乙状结肠。

图5。小肠绞窄。

术后过程顺利，患者于术后7天出院。在24个月的随访中，患者无症状。无大便失禁、绞痛狭窄等后遗症。

讨论

直肠脱垂是儿童较为常见的一种疾病[4,5]。儿童易患这种疾病，这是由于解剖学上的考虑:直肠更垂直，角度不太突出，尾骨扁平，提肛肌支撑不足，直肠在骨盆中的位置相对较低。他们的直肠粘膜松散地附着在下面的平滑肌上[6]。在儿童直肠脱垂被认为是开始于粘膜脱垂开始于粘膜皮肤交界处。当引起直肠脱垂的原因未被清除时，直肠脱垂可能会延伸到乙状结肠。由此导致的乙状结肠系膜的过度牵拉和乙状结肠系膜被提肛肌和肛门括约肌绞窄，损害了本例患者乙状结肠的血管化和坏死。乙状结肠坏死也可能由乙状结肠及其结系膜干燥或受压引起，有时伴有直肠脱垂的直肠旁疝[2]。儿童乙状结肠坏死的术前诊断尚未见报道。目前的病例因罕见而被报道。

完全性直肠脱垂与一系列明显的解剖改变有关，包括提肛肌移位、道格拉斯深袋、直肠乙状结肠冗余、直肠外侧和后部附着物松弛、直肠系膜拉长以及通常水平平面的丧失。这支持直肠脱垂的滑动疝理论，其中道格拉斯袋形成疝囊。小肠(回肠)滑入乙状结肠直肠脱垂壁之间形成的疝囊[2]。直肠旁疝被提肛肌和肛门括约肌绞窄，导致疝囊内的回肠段血管受损和坏死，就像我们的病人一样。直肠旁疝的术前诊断有时是可能的。触诊时，可在脱垂的直肠壁内摸到肠袢。直立腹部平片可显示小肠梗阻的存在[2]。

在这些患者中，大多数情况下，一般情况较差，建议切除绞窄的肠段(回肠和乙状结肠)并转流双管回肠造口和Hartmann手术[2,7]。我们进行了回肠和结肠吻合术，因为回肠和乙状结肠的近端和远端血管化良好，没有腹膜炎，而且我们可能会面临造口护理的困难，正如我们在非洲的大多数同事一样[8]。

结论

直肠乙状结肠脱垂合并回肠和乙状结肠坏死是一种极为罕见的疾病。由于文献中没有发现类似的病例，因此管理协议没有很好地建立起来。病情的早期诊断和及时的手术干预可能有助于改善结果。

参考文献

1. Fox A, Tietze PH, Ramakrishnan K(2014)肛肠疾病:直肠脱垂。FP Essent419:28-34。
2. 张建军，张建军，张建军，张建军(2010)新生儿直肠脱垂的临床观察。J PediatrSurg45: e31-33。(Crossref)
3. Sengar M, Neogi S, Mohta A(2008)婴儿直肠脱垂与自发性远端结肠破裂和小肠经肛门切除相关。J PediatrSurg43: 2291 - 2292。(Crossref)
4. 陈建军，陈建军，陈建军。(2010)腹腔镜治疗儿童持续性完全性直肠脱垂。J PediatrSurg45: 533 - 539。(Crossref)
5. Laituri CA, Garey CL, Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ等(2010)儿童直肠脱垂治疗15年的经验。J PediatrSurg45: 1607 - 1609。(Crossref)
6. Ghorbel S, Chouikh T, Yengui H, Charieg A, Nouira F，等。(2013)结肠直肠脱垂的治疗:15例。学报de passdiatrie et de passimulture26:157-60。
7. 李建平，李建平，李建平。(2008)儿童直肠小肠梗阻的研究。J PediatrSurg43: 562 - 563。(Crossref)
8. Traore A, Diakite I, Togo A, Dembele BT, Kante L，等(2010)[Stoma在CHU Gabriel tour普外科服务中的应用]。马里地中海25: 52-56。(Crossref)