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病例报告

一名68岁男性患者主诉无痛性血尿1个月。他的病史有明显的高血压和2型糖尿病。他有10年的吸烟史，最近6个月完全戒烟。他接受了详细的麻醉前检查。血象显示正常细胞低色素贫血，血红蛋白水平为10克/分升。当肌酐水平为1.9 mg/ dl时，生化指标显著。全腹部超声示左肾盆中区有3倍2.3厘米占位性病变，可见左肾静脉低回声病变延伸至下腔静脉。磁共振成像证实左肾下极有一个肿块，结节状部分大小为3.4x 2.6 x2.1 cm。肿块内侧界限不清。除近端肝前部分外，几乎整个腔静脉长度都被累及，并延伸至右心房引流处。 There were no enlarged lymph nodes and the vena caval wall was free. A transthoracic echocardiogram showed tumour infiltration in inferior vena cava and thrombus protruding into right atrium (Figures 1 and 2). Biventricular function was good and there was no evidence of tricuspid regurgitation, pulmonary arterial hypertension or pericardial effusion. All the cardiac valves had normal morphology and function.

图1所示。经胸超声心动图显示肿瘤血栓从右心房经三尖瓣突出至右心室

图2。经胸超声心动图显示肝静脉扩张，肿瘤完全阻塞下腔静脉与右心房连接处

图3。手术切除后的肿瘤血栓

个案的处理

在麻醉诱导前，在左手放置桡动脉插管进行持续有创血压监测。咪达唑仑静脉给予0.05 mg/kg剂量用于抗焦虑。共诱导使用芬太尼5 μ /kg剂量和硫喷妥钠滴定剂量。麻醉诱导的终点是失去睫毛反射。经气管插管后，在超声引导下将中心静脉导管放置于右颈内静脉。注意不要将导丝插入超过15厘米，导管固定在皮肤上13厘米的距离。天台切口暴露左肾及其血管蒂和下腔静脉。左肾部分动脉经颅至尾侧仔细解剖并结扎。在下腔静脉水平横断肾主静脉和肿瘤血栓，确定左输尿管。左侧肾根治术。 A right thoracotomy was done at the level of fourth intercostal space for exposure of right atrium. Systemic heparinisation was done using unfractionated heparin in a dose of 4 mg/kg to reach an activated clotted time of more than 480 seconds. Superior vena caval cannulation was done using 28 french venous cannula and inferior vena caval cannulation was done beyond the level of palpable thrombus with 32 french venous cannula. Cardiopulmonary bypass was instituted and core temperature was maintained between 32-34°C. Aortic cross clamping was not done as the tumour mass did not extend into right ventricle and there were no other associated intra-cardiac shunt defects. The right atrium was opened, thrombectomy was done and tumour removed. Blood returning into the right atrium was sucked out with a sucker and discarded to avoid tumor embolization. The tumor was dissected away from the endothelium of the inferior vena cava upto its distal extension. An inferior vena caval reconstruction was done and the right atrium was closed. After de-airing of the heart, weaning from cardiopulmonary bypass was accomplished. Protamine was administered to neutralize residual heparin and de-cannulation was done. After meticulous surgical hemostasis the chest and abdomen were closed in layers with respective drain in-situ. The perioperative period was uneventful and the patient was discharged on 7^th术后一天。

讨论案件中遇到的问题

肾细胞癌的预后取决于许多因素，如肾周组织的局部浸润、淋巴结受累、远处转移、肾细胞癌的病理分期和是否存在腔静脉侧壁浸润[1]。对于扩展到心脏内结构的肿瘤，需要涉及放射科医生、麻醉科医生、泌尿科医生和心胸外科医生的综合治疗。对于扩展到心脏内结构[2]的肾细胞癌，安全、完全切除需要使用体外循环。一些作者已经证明，当体外循环用于III级(肝后腔内)肿瘤切除[3]时，术中并发症发生率较低。对于是否使用深低温循环停搏(DHCA)或对跳动的心脏进行手术存在争议。除非肿瘤血栓侵入腔静脉壁或到达右心室[4]，否则通常不需要深低温循环停搏。深低温循环停搏提供了无血的手术视野，最大限度地降低了肿瘤碎裂的风险，减少了细胞扩散和随后的肺栓塞的风险，并避免了肝内和肝上静脉的严重出血。但使用深低温循环停搏增加了手术并发症的可能性，如复温导致搭桥时间延长、术后出血和凝血功能障碍，并增加了神经系统风险[5]。肿瘤血栓阻塞下腔静脉的患者有广泛的静脉侧枝。患者还接受了大量的腹膜后解剖肿瘤切除。 Perioperative coagulopathy in these patients can be life-threatening.

恶性肿瘤患者发生血栓并发症的风险增加，表现为深静脉血栓形成或肺血栓栓塞。预防性使用新的抗凝剂，如贝米帕林，在这组患者中可能显示出有希望的结果，以防止这些危及生命的并发症。贝米素是第二代低分子肝素(LMWH)，具有优良的药理特性。其分子量最低，半衰期最长，抗Xa因子/ IIa因子活性比最高。特殊人群如儿童、老年人、肾功能损害患者和充血性心力衰竭患者[6]使用安全。然而，可能由于缺乏数据，目前还没有对其在恶性肿瘤患者中的使用的建议。

结论

为了安全切除延伸到右心房的肾细胞癌，需要进行体外循环。这允许安全和完全切除肿瘤，而不产生任何血流动力学损害。深低温循环停止有许多不利的影响。在这个病例中，由于肿瘤血栓没有延伸到右心室，也没有侵入下腔静脉壁，所以它的需要被排除了。

参考文献

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