心胸外科，达特茅斯医学中心，汉诺威，美国新罕布什尔州
美国新泽西州纽瓦克，罗格斯，新泽西州医学院外科
美国新泽西州巴纳巴斯心脏医院心血管临床研究组
案例西医学院，克利夫兰，哦，美国
美国新泽西州巴纳巴斯心脏医院心血管临床研究组
美国芝加哥大学外科血管外科
美国新泽西州纽瓦克，罗格斯，新泽西州医学院外科
美国新泽西州巴纳巴斯心脏医院心血管临床研究组
DOI：10.15761 / JIC.1000169
探讨血管内入路治疗胸主动脉瘤(TAA)的资源利用情况，量化并发症对住院费用和住院时间(LOS)的增量影响。
在1月1日，在美国执行的TAA维修随机样本的De-entedified患者级声明数据圣2008年12月31日圣，2008年从全国性住院样品中获得（n = 3,794）。通过主要并发症分析风险调整的总医院费用和LOS。
分析包括989（26.1％）人们接受胸腔血管内动脉瘤修复（Tevar）。中位数洛斯6天，中位数成本为46,059美元。资源利用率作为每个患者的并发次数的功能逐步增加（P <0.001）;在TEVAR中，每个患者的最资源密集型并发症是心肌梗死和静脉血栓栓塞。
TEVAR患者的LOS和资源利用率持续改善。然而，术后并发症导致住院费用增加，住院时间延长。质量改进降低了这些术后并发症的风险，有可能显著节约成本。
资源利用，主动脉瘤，胸主动脉血管内修复，TEVAR
与胸主动脉瘤（TAA）的管理有关的结果经历了过去十年的范式班次[1,2]。虽然TAA的开放TAA维修仍然是标准，但它仍然与某些系列中的死亡率有关，而2005年的截瘫和肾功能衰竭的显着率[3-5]批准的胸内血管主动脉修复（Tevar），用于治疗TAA [6,7]。
最近的几项研究表明，这种较少的侵入性方法与降低的死亡率和主要并发症有关[8-10]。例如，在经历Tevar和开放TAA修复的大型国家系列患者中，TEVAR方法与整体的并发症较少60％，以及较短的医院入住时间[8]。此外，与开放方法相比，在1,3和5年中观察到具有Tevar的优越中期存活[10]。
虽然内涂层本身与较短的住院时间持续，但术后并发症的发生率降低，术后并发症更快，术后并发症仍然是常见的。然而，有关术后并发症的临床和经济影响的详细数据，特别是Tevar，仍然稀缺。此信息的可用性可用于针对进一步的质量改进努力，这可能会在成本效益处于医疗保健政策举措的最前沿，在时代的患者中显着提高患者的成本和成本遏制努力。
本研究的目的是表征术后并发症对临床结果的影响，例如死亡率和排放处置，以及资源利用的净增加，包括医院的成本和逗留时间，在进行的患者的患者中Taa的Tevar。
由医疗保健研究和质量、医疗成本和利用项目(HCUP)赞助的全国住院病人样本(NIS)被用于确定2008年1月1日至2008年12月31日发生的与TAA修复相关的病人出院情况。选择研究期间是为了给数据审计留出足够的时间。NIS只提供未识别的患者索赔数据，因此该分析符合机构IRB的例外。NIS是从美国所有非联邦急症护理医院的全国调查中抽取的20%的出院数据样本，包含了超过1000家医院[11]的出院记录。
NIS使用国际疾病分类第九修订版临床修改(ICD-9-CM)程序代码索引，为每个患者包含多达15个程序代码。采用ICD-9-CM编码在第1、2或3个程序编码位置的诊断(441.2)和程序(38.45、39.73)提取TAA手术数据。只有年龄≥18岁的孤立性主动脉手术患者被纳入分析，样本量为3794例。国家统计局不提供重复程序或指数住院以外死亡率的数据。
感兴趣的临床结果包括医院死亡，住院时间长度，术后发病措施，包括每位患者的并发症数量及其排放处理。NIS DataSet平均报告15诊断放电。为了专注于特定的并发症，我们专注于术后时期的特定并发症。肺炎而不是基于系统的并发症类别，例如，呼吸并发症。使用适当的ICD-9代码在手术后期的主要并发症之后，分析：败血症，肾功能衰竭，心肌梗死（MI），肺炎，静脉血栓栓塞（VTE）和中风。
NIS数据集中显示了每次住院的总收费。这些数据反映的是医院为提供的服务开出的账单金额，而不是具体住院费用或医院收到的付款金额。机构成本估计数据是通过HCUP提供的成本收费比率乘以总费用得到的。分组平均费用/收费比率是对组内医院(由国家、城市/农村、投资者拥有/其他和床位数定义)进行加权平均，并使用组内床位比例作为每个医院的权重。在本分析中，主要费用终点为指数住院费用的中位数。所有费用四舍五入至1000美元。
对于临床数据，连续变量以均数±标准误差报告。分类变量以百分比报告。平均和中位住院时间均有报道，然而，中位住院时间作为评估并发症增量效应的主要指标，考虑到异常值的可能性。为了量化并发症类型对中位住院时间的增量影响，采用1000次bootstrap迭代的多变量分位数回归，将全患者细化诊断相关组(APR-DRG)分类作为风险调整的协变量[12-14]。同样，对于费用数据，也报告了平均值和中位数，然而，由于医疗费用传统上是右偏的，中位数费用被用作评估并发症类型对中位数费用的增量影响时的主要结果衡量标准。使用APR-DRG进行风险调整的1000次bootstrap迭代的多变量分位数回归也被用于分析并发症类型对增量中位数成本的影响。对于所有的分析，常规的p值为0.05或更小，以确定统计学意义水平。所有报告的p值都是双面的。所有统计分析使用Stata 11 (Stata Corp, College Station, TX)进行。
从2008年1月1日至2008年12月31日，NIS注册表共有3,794名患者接受了胸主动脉瘤修复。在这些情况下，通过血管内方法进行26.1％（n = 989）。研究队列的基线特征的分布总结在表1中。总体而言，包括三种最常见的共同病态：高血压（69.6％，n = 688），外周血血管疾病（36.5％，n = 361）和慢性肺病（29.3％，n = 290）。
表格1。研究队列的基线特征
| TEVAR (n = 989) |
|
| 年龄 | |
| 性别（％男性） | 66±16. |
| 充血性心力衰竭 | 61.9% (n = 612) |
| 慢性肺疾病 | 1.4％（n = 14） |
| 凝血障碍 | 29.3％（n = 290） |
| 糖尿病 | 9.2% (n = 91) |
| 高血压 | 14.2% (n = 140) |
| 慢性肝病 | 69.6％（n = 688） |
| 神经系统疾病 | 1.0% (n = 10) |
| 肥胖 | 3.4% (n = 34) |
| 周围性血管疾病 | 7.2％（n = 71） |
| 肾功能衰竭 | 36.5％（n = 361） |
| 瓣膜心脏病 | 12.5％（n = 124） |
| 0.3% (n = 3) |
研究队列的总死亡率为6.0% (n=59)。TEVAR未调整的平均LOS为10.4±0.5天。当采用APR-DRG进行风险调整时，TEVAR方法与中位LOS相关，为6天。表2总结了该系列手术后并发症的分布情况。在299名患者中总共发生了369起并发症事件。三种最常见的并发症是:肾衰竭(11%，n=109)、败血症(9.7%，n=96)和肺炎(8.3%，n=82)。
表2。术后并发症的分布及每例患者的并发症数量
| TEVAR (n = 989) |
|
| 并发症类别 | |
| 肺炎 | 8.3% (n = 82) |
| 败血症 | 9.7% (n = 96) |
| 肾功能衰竭 | 11% (n = 109) |
| 心肌梗死 | 2% (n = 20) |
| 中风 | 5.3％（n = 52） |
| 静脉血栓栓塞 | 1％（n = 10） |
| ＃并发症/病人 | |
| 0 | 69.8% (n = 690) |
| 1 | 24.6% (n = 243) |
| 2 | 4.5% (n = 44) |
| 3. | 0.8（n = 8） |
| 4 | 0.4％（n = 4） |
受试者的平均住院费用为63,121±$ 1,916，中位数为46,059美元。大多数受试者没有任何并发症（69.8％，n = 690），近四分之一的受试者经历一个并发症事件（24.6％，n = 243）。表3中显示了通过并发症类型的中位医院成本和LOS分层的风险调整的净增加。在Tevar患者中，MI占医院费用的最大净增加（72,328±9,138美元; P <0.001）和VTE占了LOS中最大的净增加（17.0±3.1天; P <0.001）。
每位患者的并发症数量和医院成本和LOS之间存在逐步关联（P <0.001）。对于Tevar患者，患有一个并发症，医院成本和洛杉矶分别增加了20,352和5天。医院费用和洛杉矶逐渐从一到两次并发症上升，从两到三个并发症中没有显着变化，然后大幅增加三个并发症。
在出院处置方面，54.4%的TEVAR患者常规在家出院，17.8%的患者出院到技术护理机构，18.1%的患者在保健助理的协助下出院。
表3。Tevar患者的复制类别的医院成本和保持长度的增量中位数净增加
| 并发症类别 | 医院成本中位数增加（$） | p值 | LOS(天)净增长中位数 | p值 | |
| 肺炎 | 38415±4357 | <0.001 | 9.0±0.9 | <0.001 | |
| 败血症 | 4,122±4,278 | 0.335 | 0.14±0.9 | 0.875 | |
| 肾功能衰竭 | 34,020±3,705 | <0.001 | 5.0±0.8 | <0.001 | |
| 心肌梗死 | 72,328±9,138 | <0.001 | 8.0±2.2 | <0.001 | |
| 中风 | 36,062±4,747 | <0.001 | 6.0±0.7 | <0.001 | |
| 静脉血栓栓塞 | 52337±13117 | <0.001 | 17.0±3.1 | <0.001 | |
图1所示。图表显示每位患者的并发症次数。
图2。图表显示病人百分比与出院处置。
本分析描述了并发症对使用TEVAR进行TAA修复的大型国家队列患者资源利用的影响。根据这项分析的结果，并发症对TEVAR患者的费用和住院时间都有显著影响。
自TEVAR首次获得FDA批准2005年以来，几种回顾性分析试图进一步阐明TAAS的开放与血管内接近的比较有效性[15-17]。这些分析中的大部分已经证明了血管内方法等同的或改善的结果。例如，2005年过去三个月对国家数据进行的奥兰迪和同事的早期研究表明，Tevar患者之间的心脏，呼吸道和出血并发症较少的死亡率没有显着差异[18]。SACHS及其同事的进一步分析表明，尽管对老年人患有更大的患者进行了对患者进行的，但Tevar方法与晚医院的死亡率和发病率降低有关[9]。
在我们的分析中，我们聚焦于一个大型的全国患者队列，我们证明了TEVAR患者的LOS和并发症的结果持续改善。尽管我们队列的平均年龄提高了(66岁)，并且存在显著的共病(如肾衰竭、败血症和肺炎)，患者的住院时间相对较短(10.4±0.5天)，住院费用也较低(63,121±1,916美元)。Bhamidipati和他的同事最近的一项分析表明，自2005年以来，TEVAR的死亡率在全国范围内以[6]的水平稳步下降。因此，与许多创新技术一样，随着时间的推移，由于涉及到患者选择和技术技能，可以解释在当代分析中使用TEVAR观察到的改善结果。
在计划创新设备[19]的比较效果试验时，认识到新技术的成本效益通常会随着经验和设备成本的降低而提高的能力是至关重要的。值得注意的是，家庭出院率为54.4%，这表明如果分析的时间范围扩展到指数住院治疗之外，血管内入路可能会进一步节省成本。
美国的Medicare和Medicaidend（CMS）的中心发布医院住院病人价值为基础的采购计划最终规则在2011年．根据该规则，与对应于同行相比，医院对与患者经验相关的某些质量措施以及临床进程进行了较高的款项。这项倡议旨在奖励医院为其提供更好的护理质量，并降低医疗保健费用[20]。该规则于2012年10月1日申请，美国政府界定了付款人策略的重大变化，突出了了解护理过程和必要的改进的重要性。
尽管用Tevar观察到的成本效益潜力，但重要的是要注意，与其他心脏外科手术相比，TEVAR后的并发症率仍然相对较高，并且是无论这种方法类型如何，都是重要资源利用的持久来源。与没有并发症的患者相比，那些只有一种并发症的人的医院成本增加约20,000美元，两份并发症增加了30,000美元。因此，高质量的改善举措和措施，专注于围手术期管理目标，以减少并发症的显着节省成本。在当代练习中，在有压力上升的情况下，提高临床结果以及遏制成本的驱动器，质量措施将影响医疗保健服务的财务报销[20,21]。我们的研究展示了质量改善措施可能会集中的可能领域。
通过捆绑插管患者的捆绑策略来降低肺炎的一些质量改善举措表明了结果和医院成本的改善，这些成本可以纳入心肌重症监护单元[22,23]。肾功能衰竭是Tevar患者中最常见的并发症，MI和VTE负责分别最大的净增加（72,328美元）和逗留时间（17天）。因此，我们的分析表明，需要旨在满足这些特定并发症的质量改进措施。这些可能包括预防措施，更具侵蚀性的术前筛查，或改变患者选择。
我们的分析有几个局限性。首先，国家情报院是一个行政数据库，不包含各种措施的详细临床信息，如动脉瘤解剖或基线实验室值。其次，只有20%的全国性机构是在国家情报院进行抽样调查的;因此，单个中心每年的主动脉手术量存在变异的可能性。第三，随访未超出指标住院;因此，重要的事件，如随访成像，或可能发生的并发症出院后没有捕捉到。第四，使用ICD-9编码来识别临床事件是不完善的，与所有可能存在报告偏差和编码错误的行政登记一样。然而，这种分析的许多局限性必须在NIS的优势背景下理解，包括其规模大、代表性质量和标准化的调查方法。
该队列的总死亡率为6%。中位LOS时间为6天，中位住院费用为46059美元。在每个病人基础上资源最紧张的并发症是心肌梗死和静脉血栓栓塞。每位患者并发症数量的增加导致了成本的不成比例增加和资源利用率的逐步增加。在提高质量和控制成本日益增加的时代，了解并发症对成本和结果的影响是至关重要的。这种分析可能有助于推动质量改进行动，以及提高成本效益，并最终改善患者的结果。
为稿件的所有作者都包含在作者字符串中。
马西莫Fioranelli
古格里莫·马可尼大学
研究文章
收到：2016年6月28日
接受：2016年6月13日
发布日期:2016年6月16日
Dhaval Chauhan©2016。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Iribarne A, Karanam A, Chauhan D, Merlo A, Bressner N，等(2016)胸主动脉瘤修复后资源利用:美国血管内入路的检查。
J INTERT Cardiol 2：DOI：10.15761 / JIC.1000169
Newark Beth Israel Medical Center, Barnabas Health Heart Centers, 201 Lyons Ave, Suite G5, Newark, NJ 07112, USA
表格1。研究队列的基线特征
| TEVAR (n = 989) |
|
| 年龄 | |
| 性别（％男性） | 66±16. |
| 充血性心力衰竭 | 61.9% (n = 612) |
| 慢性肺疾病 | 1.4％（n = 14） |
| 凝血障碍 | 29.3％（n = 290） |
| 糖尿病 | 9.2% (n = 91) |
| 高血压 | 14.2% (n = 140) |
| 慢性肝病 | 69.6％（n = 688） |
| 神经系统疾病 | 1.0% (n = 10) |
| 肥胖 | 3.4% (n = 34) |
| 周围性血管疾病 | 7.2％（n = 71） |
| 肾功能衰竭 | 36.5％（n = 361） |
| 瓣膜心脏病 | 12.5％（n = 124） |
| 0.3% (n = 3) |
表2。术后并发症的分布及每例患者的并发症数量
| TEVAR (n = 989) |
|
| 并发症类别 | |
| 肺炎 | 8.3% (n = 82) |
| 败血症 | 9.7% (n = 96) |
| 肾功能衰竭 | 11% (n = 109) |
| 心肌梗死 | 2% (n = 20) |
| 中风 | 5.3％（n = 52） |
| 静脉血栓栓塞 | 1％（n = 10） |
| ＃并发症/病人 | |
| 0 | 69.8% (n = 690) |
| 1 | 24.6% (n = 243) |
| 2 | 4.5% (n = 44) |
| 3. | 0.8（n = 8） |
| 4 | 0.4％（n = 4） |
表3。Tevar患者的复制类别的医院成本和保持长度的增量中位数净增加
| 并发症类别 | 医院成本中位数增加（$） | p值 | LOS(天)净增长中位数 | p值 | |
| 肺炎 | 38415±4357 | <0.001 | 9.0±0.9 | <0.001 | |
| 败血症 | 4,122±4,278 | 0.335 | 0.14±0.9 | 0.875 | |
| 肾功能衰竭 | 34,020±3,705 | <0.001 | 5.0±0.8 | <0.001 | |
| 心肌梗死 | 72,328±9,138 | <0.001 | 8.0±2.2 | <0.001 | |
| 中风 | 36,062±4,747 | <0.001 | 6.0±0.7 | <0.001 | |
| 静脉血栓栓塞 | 52337±13117 | <0.001 | 17.0±3.1 | <0.001 | |
图1所示。图表显示每位患者的并发症次数。
图2。图表显示病人百分比与出院处置。
