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摘要

外科住院医师和奖学金毕业生面临着一个新的医疗保健格局，他们越来越多地受雇于卫生系统和大型集团。卫生系统和外科医生组织雇用的外科医生最常见的薪酬结构是基本工资和生产力，有时与绩效挂钩的质量奖金。生产率奖金通常基于账单、收款、总相对价值单位(rvu)或工作相对价值单位(wrvu)。为了有竞争力地招募和留住最优秀的人才，学术医疗中心正在认识到对外科医生进行非临床活动的重要性和必要性，这些活动有助于推进医学教育和研究的使命。所有的薪酬结构都有积极和消极的特点，外科住院医生和奖学金毕业生应该接受适当的教育，使他们能够在谈判就业条款之前充分了解情况。

关键字

薪酬，就业，生产力，工作

简介

尽管医疗保健市场的供求关系会影响外科医生的薪酬水平，但薪酬的方式会随着就业趋势、激励措施和《平价医疗法案》(ACA)的实施而不断发展，据说《平价医疗法案》强调的是基于价值的支付，而不是基于数量的支付。虽然医院面临着报告质量指标的压力，但由于质量指标的模糊性和参与激励有限，外科医生参与基于价值的付费修改系统的比例不到30%。

随着医院、卫生系统和大型外科医生集团越来越多地雇用外科医生，监管部门面临着压力，要求确保外科医生的薪酬既具有商业合理性，又具有公平的市场价值(FMV)。由于转向基于价值的支付，强调成本控制和协调护理和调整外科-医院激励的压力，目前的补偿模式非常不稳定。重要的是，即将毕业的外科实习生接受有关各种薪酬计划的教育，以便他们在谈判就业条款之前做出明智的决定。

本文介绍了外科医生寻找工作的各种类型的补偿计划，他们的利弊，学术实践的独特方面，各种方法来解释费用，对补偿计划的法律限制，并讨论了如何设计未来的补偿计划。与各种基准相关的具体补偿水平超出了本出版物的范围。

薪酬计划的类型

补偿计划是一种“在医疗实践中分配收入和费用的方法，并确定支付给实践外科医生的服务”[2]。理想情况下，薪酬计划应简单、公平、透明、可预测、财政可行、具有市场竞争力、法律合规、易于实施，并具有各方都能接受的激励措施。有无数的补偿计划，有各种各样的优点和缺点(表1)。在选择适合外科实践的哲学和文化的补偿计划之前，应该回答一些基本问题(表2)。从雇主的角度来看，理想的补偿计划应该产生一个满意的外科医生，他能以最大的效率工作，提供高质量的护理[3]。根据最近的一项调查，薪酬+激励和基于生产力的薪酬模式是最常见的薪酬结构，患病率分别为40%和34%[4]。

表1。各种薪酬计划的利弊

计划类型	功能	优点	缺点
纯生产率	基础	激励;在生产力奖金方面是否合法	可能会导致多专业小组的摩擦与开销归属
	金融	更努力工作的激励:可根据支付人进行调整	可能引起内部竞争和增加过度治疗的风险
	行政	易于理解和执行	管理费用的归属必须达成一致
	感知	只要成员之间的薪酬相当，就被视为公平	如果成员之间存在显著的薪酬差异，则被视为不公平
	共同的目标	可以满足个人和团体吗	对某些人来说，如果生产显著提高或降低，可能会导致不快乐
直接工资	基础	“社会主义”模式;在一起;法律风险较小(Stark);更容易调整付款人组合;没有过度治疗的动机	没有努力工作的动力;可能会导致一些人的工作效率低下
	金融		不能让成员关注财务效率
	行政	通俗易懂，核算简单
	感知	如果成员之间的生产力是平等的，这是一个很好的模型	由于工作努力、支付和推荐的不平等而引起的动荡
	共同的目标	增强团队团结和团队努力	个人表现大多被忽略;难以制定激励措施
有底薪和激励保障	基础	基本工资创造社会主义成分;明显的违例不常见;也需要一些团队合作	可能会允许一些成员偷懒
	金融	保证部分使收入稳定	激励部分可能不够大，不足以显著地激励成员
	行政	易于理解和实现	基本薪酬基准可能引起分歧;激励部分可能会产生差异
	感知	基本工资视团队努力而定	高产者可能会懈怠，认为没有必要更加努力地工作
	共同的目标	有可能在单一专业环境中取得成功，而成员之间的产量相同	如果生产力存在差异而导致组织不统一，努力工作的员工可能会不开心
同份工资和生产激励相结合	基础	团队努力可以衡量生产和其他激励措施;能否将质量/患者满意度和其他措施作为激励措施	均分部分可能有争议，需要裁决;多专业实践可能会减少补偿公式中的“平等”部分
	金融	一半有保证，一半基于生产力	敏锐的财务头脑，能够监控费用和财务状况;费用的定义可能会产生争议
	行政	易于理解和实现	必须商定公式的基准
	感知	促进团结;在单一专业或一些多专业实践中表现良好	如果不平等的工作努力，付款人和收款存在，可能会引起摩擦
	共同的目标	有可能从事单一专业工作。让所有人都满意基本工资和激励工资	在多专业实践中，如果成员之间的工作努力/收集有很大差异，则等量的大百分比可能会产生问题

来源:Johnson BA, Keegan DW。医生补偿计划。MGMA Englewood, CO. 2006。

表2。在设计医生补偿计划之前需要回答的问题

待解决的问题	强调	细节
如何补偿工作?	活动类型	临床、教学、科研、服务(组合)
什么样的行为/表现应该得到奖励?	奖励奖励	生产力，结果，患者满意度，护理质量，教学，研究，领导力
应该奖励什么级别的游戏?	激励谁	个人、部门、部门、专业、实践节点、机构
薪酬的哪一部分应该基于激励?	与价值观和战略计划相一致	有担保，风险百分比因机构而异
薪酬如何与资金流挂钩	只在AMC	财政支持程度(临床、教学、研究、服务);费用(个人、专业、实践)
用哪种方法来衡量生产率?	度规	工作RVU，总RVU，收集，总收费，病人接诊，绩效工资或混合计划
我们如何达到一个可比的薪酬结构?	基准测试	如果是AMC，请使用由大学医疗系统联盟和美国医学院协会联合管理的教师实践解决方案中心。另一种选择是MGMA; 如果是私人执业，请使用AMGA、MGMA、Sullivan Cotter或类似组织

图例:AMC的:学术医疗中心，RVU:相对价值单位，WRVU:工作相对价值单位，MGMA:医疗集团管理协会，AMGA:美国医疗集团协会

有保障的工资和纯粹基于生产力的薪酬代表了明确定义的薪酬方法，处于一个范围的两个相反的一端，大多数现有的薪酬方法都处于这两个极端之间。现有的混合模式代表了独立性、收入潜力和收入保障之间的微妙平衡。有较长执业时间的外科医生可能愿意在收入保障上妥协，以获得更大的独立性和收入潜力。另一方面，刚开始职业生涯的外科医生可能更喜欢收入保障。

有保证的工资补偿通常提供给新外科医生。在外科职业生涯的形成阶段，外科医生主要专注于发展成功的实践，磨练他们的手术技能，并使自己成为安全的外科医生。在职业生涯的早期阶段，有保障的薪水职位会提供很多好处。这样的补偿模式减轻了营销的负担，支付管理费用，并允许外科医生专注于建立他或她自己作为一个可靠的医生。有保障的薪酬模式的一些缺点包括自主权较低，官僚结构，对病人护理实践的控制较低，以及缺乏提高生产力的财务激励。

纯粹基于生产力的薪酬是另一种薪酬模式，许多医疗保健组织正在使用。医疗集团管理协会(MGMA)是非学术实践的一个流行标杆组织，它观察到，2010年使用基于相对价值单位(RVU)的生产力计划的实践几乎是2007年的两倍(61%对35%)[5]。在最近对外科医生的一项调查中，近70%的受访者表示，工作效率指标是他们薪酬计划的一部分。这种补偿模式的一个优点是，它为外科医生提供了提高生产力的经济激励。这种补偿模式有利于那些已经建立的外科医生，他们认为他们将有足够的病人量来确保他们的实践稳定的生产力。这对医院也有利，因为它增加了临床就诊次数和程序。

虽然保证工资和纯粹的生产率模型看起来很直接，但大多数收入分配方法本质上是混合的:“固定工资减去费用”、“生产率减去费用”和“工资加上生产率”。“固定工资减去费用”的模式可能会降低机构的利用率，因为没有经济激励外科医生提供额外的服务。这种方法很简单，机构可以预测他们的预算和利用率，但这种设计没有提供提高生产力的强烈激励。采用“生产力减去费用”模型的机构和实践严重依赖财务激励来提高生产力。生产率可以通过rvu、净收集量或类似的方法来衡量。在这种模式下获得报酬的外科医生可以选择平衡他们的净收入和工作产出，这样他们就可以更好地控制自己的生活方式。“工资加生产力”模式确保了外科医生的基本工资，并有机会获得基于生产力的奖金。

从卫生系统的角度来看，薪酬计划可以基于个人表现、团队表现或两者的某种组合。个人主义计划侧重于个人生产力、净收益、工作相对价值单位(wrvu)或某些组合。以团队为导向的计划包括基于部门、医院或卫生系统的成功的奖励。例如，60/20/20计划意味着60%的薪酬将基于个人生产力，20%基于部门或部门的盈利能力，另外20%基于卫生系统的盈利能力。

学术实践的补偿计划

为学术医疗中心(amc)制定薪酬计划相对复杂。这主要是因为资产管理公司努力实现和奖励更广泛的组织使命的完成。

虽然大多数私人诊所的主要重点是病人护理，但amc通常希望他们雇用的外科医生在临床、行政、研究、教学和学术活动方面表现出色。使这些计划更加复杂的是，amc的所有外科医生都被分配了不同的时间来履行上述每一项职责。这些活动中的每一项的表现都由不同的指标来衡量。因此，资产管理公司依靠各种国家基准来衡量他们雇用的外科医生的表现。由于临床服务和联邦研究经费的减少，大多数资产管理公司鼓励外科医生产生比同行更多的rvu，并获得联邦研究经费。

学术实践中的报酬应该支持外科医生在临床服务、教育和研究方面的努力。大多数时候，薪酬取决于实习收入，但为了保持竞争优势，可能需要大学的支持。作为回报，所有项目都向院长基金提供资金(税收)，该基金用于启动新项目、招聘员工、补贴非生产性部门和资助基础科学研究。为了减少差异和奖励教学，教育和财政价值单位被提出[8]。

大多数AMC薪酬计划被称为“XYZ”计划。基本工资(X)通常是最大的组成部分，与学术级别、历史工资和/或市场因素有关。补充部分(Y)与教学、研究和/或服务工作有关，并为行政职位(如董事或助理董事)提供额外薪酬。激励成分(Z)是指对个人、部门、部门或机构的临床或非临床激励。宾夕法尼亚州立大学好时医疗中心(Penn State Hershey Medical Center)提供的薪酬计划就是一个例子，其中外科医生的基本工资(X)和用于教学、研究、临床和行政活动的额外工资(Y)[9]。总的来说，X部分和Y部分提供的薪酬符合美国医学院协会基准收入中位数90%的门槛。在这种情况下，激励性薪酬(Z)可能占总薪酬的10-15%，是基于生产力、临床质量和/或学术成功相关的目标。此外，超过75的外科医生可能会获得额外的奖金^th临床生产力百分位数。

奖励非临床生产和其他活动

对非临床生产的补偿可以通过以下方式进行组织:列出预期结果，确定适当的成功衡量标准，建立适当的激励结构，然后根据业绩目标的实现向外科医生分配资金。对于如何衡量和奖励非临床贡献，如教学、研究、董事、委员会任务、服务卫星办公室和行政工作，没有达成共识。虽然大多数非临床活动在RVU中不容易评估，但已经努力为这些活动分配RVU值[10]。这种方法的缺点包括需要记录，个人利用系统夸大rvu，以及强调活动的数量而不是质量。除了rvu或wrvu，薪酬还可能取决于同行和员工评估、电话调查结果、社区志愿工作和国家质量指标。随叫随到的补偿通常是由双方协商的每日津贴。由于监管环境的原因，董事的薪酬通常是在正式的合同中确定的。津贴取决于专业、需求和工作时数。

虽然兼职外科医生就业的主题和向兼职就业过渡的讨论超出了本文的范围，但从每周或每年的实习天数、预期的工作和预期的其他义务等方面对全职外科医生进行明确的定义将是有用的。应制定一项完整和透明的政策，包括兼职外科医生的相关信息，包括管理、随叫随到义务、兼职状态的时间长度、财务影响和福利减少。

计算费用

虽然就业谈判的主要焦点是外科医生的薪水，但同样重要的是要注意费用是如何计算的，并归因于外科医生团体的成员。费用的计算方式有很多不同。最费力的会计方法是跟踪每一项费用，并将实际或估计的金额分配给适用特定费用的相应外科医生。虽然这是最准确和公平的费用核算方法，但它往往是不切实际的。也许最简单的费用会计方法是计算整个业务的总费用，并将其平均分配给所有合伙人。这种方法虽然方便，但不太可能反映出各个合作伙伴之间的真实费用产生情况。另一种常见的费用核算方法是将费用与所收收入的百分比挂钩。例如，一个外科医生创造了诊所20%的收入，他将负责诊所20%的费用。这种方法的另一种变化是将总费用的一半平均分配给所有合伙人，并根据收入产生的百分比将剩余的一半费用归给合伙人。

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如果一个实践中的生产率差异很大，高产的成员将更倾向于根据相等的费用份额进行费用分配(即。总费用除以组内外科医生的数量)。相反，生产能力较低的成员更倾向于根据每个成员生产率的固定百分比进行费用分配，认为生产能力较高的成员将利用更多的可用资源。很明显，在第一种情况下，产量最高的外科医生拥有最有利的补偿安排。在第二种情况下，产量最低的外科医生拥有最有利的补偿安排。在大多数情况下，费用分担是一种妥协，合作伙伴制定一个公式，可以进行调整，直到各方都认为它是友好的。

法律的约束

外科医生补偿计划的结构和外科医生的补偿方式受到不断变化的联邦和州法律的重大影响。这导致外科医生几乎每次都要向律师寻求建议。美国国税局(IRS)提供了参考联邦税法的指导，特别是当外科医生受雇于免税医院时，但没有具体的法律规定FMV补偿。

斯塔克法律禁止外科医生将医疗保险或医疗补助患者转到指定医疗服务机构(DHS)，如果外科医生或外科医生的直系亲属与提供DHS的医疗保健实体有任何财务关系[13]。至少有一项斯塔克条例的豁免必须适用，以便手术实践合法地从这些来源产生收入。大多数外科团体和医院使用“bonafide”团体执业豁免，以避免违反联邦法规。医生所属的手术集团提供的补偿和激励计划与医院附属/所属实体提供的不同。大多数作为医院雇员的外科医生不被允许从辅助服务中获得任何经济利益，例如血管成像，即使有可能遵守斯塔克法律的“在职辅助服务”豁免。相反，医院选择利用斯塔克法律的“直接雇佣”豁免，该豁免禁止为补偿目的而考虑向DHS转荐。

联邦反回扣(AKB)法规禁止以获得转诊病人或服务为目的交换任何有价值的东西，如果这些病人的医疗保健是由联邦医疗保健计划支付的。斯塔克法律只适用于医生，而AKB法律适用于任何由联邦基金报销的人。国会指定了“安全港”，允许正常的商业活动在不违反AKB法律的情况下进行。对外科医生的一般适用性与补偿安排有关，补偿安排必须在FMV中具有商业合理性，并提前设置，不考虑转诊的数量或价值。

未来

随着支付系统的变化，外科医生与医院的联合，负责任的护理组织和外科医生的短缺，外科医生的薪酬似乎将面临上升的压力，外科医生将要求补偿与非患者护理相关的责任。此外，代际变化将给雇主带来压力，迫使他们提供兼职和灵活的就业机会。不确定性可能会导致企业尝试不同的薪酬模式。基于价值的薪酬可能会变得更加普遍，但前提是要达成更明确的、有助于衡量价值的指标。此外，有必要确定谁应该受到这些指标的激励。任何此类系统的验证和向新系统的过渡都将是一个缓慢的过程。在新系统实施之前，无论正确与否，基于RVU或WRVU的生产力计划将继续普遍存在。这一点在Merritt Hawkins最近对医生的调查中得到了证明，该调查显示，74%的求职中提出了“工资+生产力”的奖金公式。在一半的搜索中，RVU/WRVU是唯一使用的指标。

医疗保健服务的最大支付方——美国联邦医疗保险(Medicare)，经常设定激励结构，推动外科医生和医院的行为。例如，医疗保险目前计划发放近10亿美元的款项，这些款项与患者满意度调查有关。然而，目前的调查显示，对于专家来说，只有2.3%的薪酬与患者满意度评分[15]相关。还有迹象表明，卫生系统正开始朝着奖励质量指标的方向发展。Merritt Hawkins最近对医生的招聘任务进行了回顾，发现包括与质量指标相关的生产奖金的医生报价有所增加(从2011年的7%增加到2013年的39%)。为了成功地实现向新的付费模式的逐步转变，必须保持外科医生的信任，让外科医生主导这一举措，确保对生产率的一致测量，确定质量参数，并适当投资于信息技术，以便为大量人口进行健康管理。由于变量众多(绩效薪酬、有意义的使用、电子处方、质量指标)，薪酬计划有可能变得过于复杂和难以理解，从而导致“薪酬分层”。

就医院雇用外科医生而言，越来越多的卫生系统和外科医生集团正在实施激励措施(在最初一段时期的保证工资之后)，作为薪酬和奖金计划的一部分。对于刚毕业的外科实习生来说，开始新工作的困难在于理解许多薪酬计划的变化，即使是在生产力激励的背景下。在就业谈判中，需要充分了解各种类型的薪酬计划的利弊。外科协会应通过相关委员会考虑提供同行间的支持或由更有经验的外科医生指导。还应考虑提供实践管理指导，包括讨论就业合同和补偿，在外科住院医师和奖学金培训。

遵守道德标准

利益冲突:苏拉吉·普拉卡什宣称他没有利益冲突。Bhagwan Satiani宣称他没有利益冲突。费萨尔·阿齐兹宣称他没有利益冲突。拉古·l·莫塔甘那哈里宣称他没有利益冲突。

伦理认可:本文不包含任何作者对人类或动物进行的研究。

参考文献

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4. 凯恩C(2014)关于医生补偿方法的新数据:一种方法并不适合所有人。美国医学协会。
5. 基于RVU的医生报酬和生产力。梅里特·霍金斯。
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10. 萨塔尼B(2012)医生的激励可能与他们的卫生系统雇主不一致。医生该怎么做?手术152: 923 - 926
11. Herman B(2012) 13关于每日津贴和随叫随到的医生报酬的统计。《贝克医院评论》
12. Herman B(2012) 120关于医疗主任薪酬的统计数据。《贝克医院评论》
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15. Gordon D (2014) MGMA:逐步转向与质量指标挂钩的提供商薪酬。《贝克医院评论》
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