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摘要

一名66岁男性患者先前因使用非甾体抗炎药而继发急性肾损伤(AKI)，但已完全缓解，因AKI、近端肌病和少尿而入院。入院时肌酸激酶(CK)约为12000，肌酐513，肾脏、输尿管和膀胱超声检查(US KUB)无尿路梗阻。他进行了三次透析，从入院的第2天起，他的瑞舒伐他汀就从常规药物中删除了。他的其他常规药物都不知道有任何肾毒性或肌肉作用。经过广泛的调查和他的病情改善后，他被诊断为瑞舒伐他汀诱导横纹肌溶解和AKI。随访时，患者症状缓解，肾功能恢复至基线水平。这个病例报告强调瑞舒伐他汀诱导横纹肌溶解症的危险性及其在患者中的表现。

背景

他汀类药物可引起肌肉不适，包括肌肉无力、痉挛和肌痛，伴有或不伴有肌酸激酶(CK)水平升高、轻度CK升高或肌炎和横纹肌溶解[1]。肌痛是最不严重但最常见的肌肉中毒表现。横纹肌溶解和潜在的肾功能衰竭是最严重但最不常见的表现。一般来说，最有效的他汀类药物对大多数患者的耐受性良好，即使是在最大剂量时，严重的肌病和横纹肌溶解在他汀类药物治疗中是罕见的。当患者有多个肌肉综合征的危险因素时，如肾功能不佳的老年患者，他汀类药物相关的肌病通常值得关注。在有多个危险因素的患者(如肾功能不良的老年人)开始他汀类药物治疗时，应谨慎使用。应告知患者肌病的风险，并建议患者报告任何与体育锻炼或肌肉[2]其他创伤无关的无法解释的肌肉不适或无力。

案例展示

一名66岁的男子，经过他的全科医生的推荐，在一般医疗采取了10天的历史疼痛和上楼困难，他的大腿无力，双侧腿肿胀和昏睡。他还报告过去四天排尿量减少，没有排尿困难或血尿，也否认有任何发热或腹痛。入院前一天全科医生抽血显示肌酐425。

8个月前，他因服用一周非甾体抗炎药继发AKI入院。停止服用非甾体抗炎药后，他的肾功能恢复到100左右的基线水平。既往病史为2009年结肠癌(切除)、开角型青光眼、憩室炎、十二指肠和结肠息肉。他没有显著的家族史。

在此入院时，患者否认近期使用过非甾体抗炎药、非处方药物或抗生素。他抱怨说，在过去一周左右的时间里，他感到越来越疲倦，食欲下降，但他表示，他仍然每天喝超过一升水。经检查，他双侧膝盖处有凹陷性水肿，但无其他症状，观察结果在正常范围内。他入院时接受的血液检查显示，肌酐为513,CK为12,000。

患者常规用药情况如下:

1. 每天30克兰索拉唑
2. 如有需要，Co-Codamol 30/500
3. 需要时曲马多50毫克
4. 瑞舒伐他汀20mg晚上
5. Lumigan眼药水
6. 需要时胃复安10毫克

治疗

对患者进行导尿，并严格记录其液体输入/输出。第二天，病人的治疗由肾脏小组接管，他们停止了他的瑞舒伐他汀。我们安排了一系列的调查，包括免疫学研究、尿蛋白:肌酐比值和每日监测CK。肾脏/输尿管/膀胱正常。患者每日限液1升，近24小时排尿量仅130毫升。

患者入院后(10/4/15)，因肾功能恶化及少尿，透析2小时。第一次透析后，肌酐水平降至480,CK为9,900。分别于11/4/15和13/4/15再次透析2次。他开始口服碳酸氢钠500毫克，一天三次，每天测量体重。入院时体重111公斤(正常体重102公斤)。

透析治疗后的一周，患者的肾功能开始恢复，肌酐每天都在下降。在福鲁塞米和活动能力的帮助下，外周水肿得到改善，每日体重下降到发病前的体重。他每天都接受理疗师的治疗，在出院时，他可以在拐杖的帮助下行走。他的肌酐下降到217，他出院回家。诊断为横纹肌溶解和瑞舒伐他汀继发AKI。

患者三周后复查，身体状况良好，无持续症状。他的肌酐降至97，没有凹陷性水肿，因此停用了福鲁塞米。近端肌病已大大改善，尽管他仍有一些持续的虚弱，但已能再次独立行走。

讨论

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2009年，Khan和Ibrahim报告了一个低风险患者的案例，在他出现了5天的全身性肌肉无力和容易疲劳的历史后，瑞舒伐他汀诱发横纹肌溶解和AKI。肌酐140，肌酸激酶(CK) 4566 U/L。入院第一天停用瑞舒伐他汀，患者开始静脉输液并密切监测血清电解质。在本例中，患者不需要透析，患者在不使用他汀类药物的情况下入院后，其肾功能开始改善，随访时肌酐恢复到基线水平，患者开始食疗，而不是重新开始服用他汀类药物[3]。

2012年报道一例62岁男性因瑞舒伐他汀诱发横纹肌溶解，患者有一周的双侧大腿、背部和肩部疼痛、易疲劳和小便暗沉的病史。肌酐240,CK 21,210 U/L。与之前的病例一样，该患者风险较低，入院当天停止服用瑞舒伐他汀，并开始静脉输液。入院后一天肌酐恢复正常，患者不需要透析。随访时，患者无持续症状，肾功能完全恢复。他汀类药物没有重新开始治疗，而是用饮食疗法[4]来控制高胆固醇血症。

学习点

1. 临床医生应提高对肌肉毒性和横纹肌溶解的可能性的认识，即使是在低剂量和低风险患者中。
2. 服用瑞舒伐他汀并出现肌肉疼痛或无力的患者应检查其肾功能和CK水平，以研究横纹肌溶解症
3. 那些出现与本报告中患者相似症状(近端肌病、疼痛、尿量减少)并正在服用瑞舒伐他汀的患者应立即停药，等待对其症状的进一步调查

参考文献

1. 萨萨西瓦姆，莱基B(2008)他汀诱导肌病。BMJ337: a2286。(Crossref)
2. Talbert RL(2006)他汀类药物治疗安全性问题。美国制药协会46(2003): 479 - 488。(Crossref)
3. Khan FY, Ibrahim W(2009)瑞舒伐他汀致一例低危患者横纹肌溶解:病例报告及文献复习。CurrClinPharmacol4: 1 - 3。(Crossref)
4. Jasotharan V, Pirasath S, Sundaresan KT(2012)瑞舒伐他汀诱导横纹肌溶解——Batticaloa罕见病例报道。国际医学与医学科学杂志2: 269 - 270。