看看最近的文章

摘要

我们旨在评估美国老年癌症患者中与成本相关的药物不坚持(CRN)的风险因素。我们使用2010年健康与退休研究(HRS)的数据评估老年癌症患者crn的风险因素，包括年龄、保险覆盖范围、养老院居住、功能限制和住院频率。CRN是自我报告的。我们进行了多元回归分析，以评估每个危险因素的影响。2953例老年(50岁以上)癌症患者中有293例(9.9%)报告有CRN。那些报告CRN的人更有可能是年轻人、女性、非洲裔美国人和西班牙裔。与有医疗保险的人相比，没有医疗保险的人报告CRN的可能性要高97%。日常生活活动受限次数多、住院治疗显著增加CRN发生风险。病情较重的癌症患者更有可能报告CRN。缺乏健康保险可能使癌症患者无法得到最佳的治疗。总之，这些结果表明，为癌症患者扩大保险覆盖面和改善保险福利设计可能会降低ecrn并改善结果。

关键字

药物依从性，危险因素

简介

获得有效药物治疗的障碍一直是数百万美国老年人的一个长期问题。研究表明，多达三分之一的老年患者报告与成本相关的药物不坚持(CRN)[1]。社会经济因素，如较低的收入和较高的自付药物费用，以及健康状况，包括较低的自我感知总体健康状况，更多的共病和较差的精神健康状况，是CRN的强烈危险因素，而拥有任何或更慷慨的处方药覆盖范围，可显著降低CRN的风险[2-6]。癌症是美国最昂贵的疾病之一，缺乏医疗保险和其他障碍使许多美国人无法获得最佳的医疗保健。尽管研究表明，患者对自付药物费用敏感，即使是用于治疗癌症[8]的药物，但缺乏癌症患者CRN危险因素的全面框架。

越来越多的人认识到CRN在癌症患者中的重要性。低收入、少数族裔身份和缺乏医疗保险被认为是CRN的危险因素，并且癌症幸存者的CRN存在持续的性别差异[9,10]。在这些患者中，不坚持用药可大大降低护理的有效性，使他们的健康状况下降的风险增加，并产生大量的下游成本。然而，人们对癌症患者CRN相关的其他因素知之甚少，特别是疾病高负担的指标，包括功能状态的限制、住院频率、疗养院居住以及各种公共和私人健康保险计划之间的比较风险。其中一些风险因素可以通过社会政策和临床实践的变化进行潜在的修改，但更好地理解这些因素是必要的，以告知这些变化。在这项研究中，我们的目的是利用具有全国代表性的数据集，评估50岁以上癌症患者CRN与广泛危险因素的变化。

研究设计与方法

研究人群

我们利用了2010年健康与退休研究(HRS)的数据。HRS是一项正在进行的纵向横断面研究，对50岁以上美国人的收入、就业、医疗保险、身体健康、认知功能和医疗保健支出进行全国代表性抽样调查。调查数据主要通过每两年一次的电话采访收集。本研究的分析仅限于报告既往诊断为癌症或恶性肿瘤的调查对象，不包括轻微皮肤癌。

与费用相关的药物不坚持

CRN是通过询问参与者来衡量的，“有时人们因为成本而推迟服药或开处方。自上次面谈后或过去两年中，你是否因为费用问题而服用的药物少于医生给你开的处方?”参与者要么回答“是”，要么回答“不是”，尽管他们可以选择拒绝回答或说他们不知道。

人口及社会经济特征

HRS包括有关人口统计和社会经济特征的问题，包括年龄、出生地、教育水平、种族、就业和居住地。我们将患者分为仅适用于医疗保险、仅适用于医疗补助、医疗保险和医疗补助双重资格、私人保险和无健康保险的保险组。我们假设无保险组的患者CRN风险较高，因为他们没有保险覆盖范围，自付负担较高，而那些有医疗保险或双重资格的患者可能因收入较低和疾病负担较高而与仅有医疗保险的患者表现不同。我们还纳入了一个变量，表明居住在养老院，假设生活在养老院会降低由于护理人员的药物管理而导致的CRN风险。由于收入较低，养老院患者也更有可能获得医疗补助，因此自付药物费用也应该减少，进一步降低CRN[12]的风险。

功能状况和住院次数

HRS通过日常生活活动限制(ADLs)和工具性日常生活活动(IADLs)两方面的问题来询问参与者的功能状态[13,14]，限制数越多说明功能状态越差。功能限制可能反映了基础疾病的影响，如晚期癌症或其他慢性疾病，并可能成为购买和使用处方药物的障碍[12]。

HRS还收集有关医疗保健利用的信息，包括住院和医生就诊。参与者被问及在过去两年中他们在医院过夜的不同次数，以及他们住了多少个晚上。我们假设，控制其他社会经济因素，包括保险，住院次数可以更好地预测潜在的疾病负担，并可能揭示保险覆盖的充分性，即使癌症患者有医疗保险，医疗补助，或两者兼有。因此，较高的住院频率应与较高的CRN[12]风险相关。

统计分析

我们首先对CRN与社会人口学变量、adl和iadl的限制、住院次数和保险覆盖类型之间的关系进行了双变量分析。我们利用卡方统计分析了不同程度的adl和iadl限制、住院、保险覆盖和社会人口变量的CRN差异。

然后，我们进行多元回归分析，评估上述危险因素对CRN的净影响。在这种情况下，使用logit模型来评估独立风险因素，包括年龄、养老院居住、健康保险覆盖范围、adl和iadl的不同程度限制以及住院次数。

结果

在2010年HRS的22,042名受访者中，2992人(13%)报告说他们以前被诊断患有癌症或恶性肿瘤，不包括轻微皮肤癌。在这2992名癌症患者中，293名患者在过去两年中报告了CRN，而29名患者拒绝或不知道他们是否因为费用而减少了药物治疗。从后续分析中排除这29例患者，最终样本量为2953。2953名癌症患者的平均年龄为72岁(s.d. 11)，最低为50岁，最高为101岁。

表1显示了不同社会人口学变量下CRN的患病率。那些报告CRN的人更有可能是年轻人、女性、非洲裔美国人和西班牙裔。那些报告有CRN的人也更有可能没有任何类型的保险或医疗补助。

	所有	CRN报道 N (%)	没有报告CRN N (%)	假定值
完整样本:N (%)	2953 (100)	293 (100)	1231 (100)
年龄				< 0.01
意思是(其中)。	72 (11)	65 (10)	73 (10)
性别				< 0.01
男性	1318 (45)	87 (30)	1231 (46)
女	1635 (55)	206 (70)	1429 (54)
比赛
白色	2433 (83)	218 (74)	2225 (84)	< 0.01
非裔美国人	432 (14)	63 (22)	360 (14)
其他	87 (3)	12 (4)	73 (3)
种族				0.04
拉美裔	109 (4)	17 (6)	92 (3)
非西班牙裔	2844 (96)	276 (94)	2568 (97)
养老院				０．２５
居住在新西兰:N (%)	81 (3)	5 (2)	76 (3)
不在NH: N (%)	2872 (97)	288 (98)	2584 (97)
保险责任范围
医疗保险覆盖率				< 0.01
覆盖电流:N (%)	2238 (76)	180 (61)	2058 (77)
不包括:N (%)	715 (24)	113 (39)	602 (23)
医疗补助覆盖				< 0.01
目前覆盖	288 (10)	54 (18)	234 (9)
不包括	2655 (90)	239 (82)	2426 (91)
双重资格				< 0.01
目前覆盖	217 (7)	34 (12)	183 (7)
不包括	2736 (93)	259 (88)	2477 (93)
私人保险				< 0.01
目前的覆盖	1634 (55)	116 (40)	1518 (57)
不包括	1319 (45)	177 (60)	1142 (43)
没有保险	137 (5)	44 (12)	93 (4)	< 0.01
任何保险	2816 (95)	249 (85)	2567 (4)

表1。社会人口学和保险状况的CRN患病率

p值采用卡方检验，年龄除外，采用t检验

图1显示了ADLs限制数量与报告CRN的患者百分比之间的关系。随着ADL限制数的增加，CRN率也增加(p<0.01)。图2显示了住院次数与报告CRN的患者百分比之间的相似模式(p<0.01)。对于IADL，那些有1个或1个以上IADL限制的人更有可能报告CRN (p<0.01)，但对于有1个、2个、3个或更多IADL限制的人，该比率仅在12-14%的范围内。

图1所示。日常生活活动受限的数量与报告CRN的患者百分比之间的关系。
经卡方检验P <0.01。

图2。住院人数与报告CRN的患者百分比之间的关系。
经卡方检验P <0.01。

表2显示了多因素logistic回归模型中CRN的独立危险因素。CRN的可能性随着患者年龄的增长而降低。当使用医疗保险作为参照组时，有医疗补助或双重资格的人的CRN率在统计上没有显著差异，而没有任何类型的保险的人报告CRN的可能性高97%。与没有任何限制的受访者相比，ADLs有1、2、3个或更多限制的受访者报告CRN的可能性分别高62%、126%和135%。与未住院的患者相比，住院1次、2次、3次或以上的患者报告CRN的可能性分别高42%、63%和102%。

	优势比	P > z	95% Conf. Interval
Socio-demographics 年龄	0.93	< 0.01	0.92, 0.95
男性	0.54	< 0.01	0.41, 0.72
非裔美国人	1.14	0.44	0.82, 1.59
其他种族	0.60	0.15	0.31, 1.19
拉美裔种族	1.28	0.41	0.72, 2.27
养老院	0.45	0.12	0.17, 1.23
保险责任范围 医疗保险范围	参考	-	-
医疗补助覆盖	0.90	0.74	0.47, 1.69
双重资格	1.35	0.39	0.68, 2.70
私人保险	0.56	< 0.01	0.41, 0.77
没有保险	1.97	< 0.01	1.21, 3.22
功能的局限性
日常生活活动
没有限制	参考	-	-
1限制	1.62	0.02	1.08, 2.44
2的局限性	2.26	< 0.01	1.36, 3.75
3个或更多限制	2.35	< 0.01	1.41, 3.91
日常生活工具活动(IADL)
没有限制	参考	-	-
1限制	1.16	0.44	0.79, 1.71
2的局限性	1.13	0.65	0.66, 1.96
3个或更多限制	1.21	0.54	0.66, 2.22
住院人数
没有住院治疗	参考	-	-
1住院	1.42	0.04	1.02, 1.97
2人住院治疗	1.63	0.02	1.09, 2.43
住院3次或以上	2.02	< 0.01	1.35, 3.02

表2:与费用相关的药物非依从性的独立危险因素

多元logistic reg2021结果版权归OAT。版权所有

讨论

我们发现大约9.9%的癌症患者报告了CRN，报告CRN的患者更有可能是女性、非裔美国人或西班牙裔。这些结果反映了相当一部分癌症患者受医疗经济负担的限制，不得不减少用药以避免成本，这可能会降低医疗效果，增加社会整体治疗成本。

我们还发现，那些没有任何类型的公共或私人保险的人更有可能报告CRN。年龄和CRN率之间的负相关关系证实了这一发现，即那些没有团体保险政策且年龄小于65岁(因此不符合医疗保险资格)的人患CRN的风险较高。对于癌症患者来说，购买私人保险的费用是非常昂贵的，如果他们没有的话在达到享受医疗保险的年龄之前，他们就已经穷到有资格享受医疗补助了。平价医疗法案(也就是说,奥巴马医改)将医疗补助计划的覆盖范围扩大到联邦贫困线138%的人群。然而，22个州没有扩大医疗补助，这些州的医疗补助资格很可能非常有限。这些州的癌症患者负担不起私人医疗保险，因此迫切需要努力减轻他们的经济负担。

我们还发现，病情较重、功能限制和住院次数较多的癌症患者更有可能报告CRN。这表明，即使是那些拥有医疗保险、医疗补助或双重资格的人，目前的医疗保险覆盖范围也不足以满足那些高需求、高成本的患者。总医疗费用是由一小部分患者和高度集中的[16]驱动的，病情较重的癌症患者较高的CRN率可能会进一步提高支出的集中度，并限制可用于其他用途的资源。需要改进保险福利设计，例如减少基于治疗价值的自付费用，以改善病情严重和有需要的患者获得护理的机会。

我们发现女性更有可能报告CRN。这与之前在癌症患者和一般人群中的发现一致[10,17]。目前尚不清楚，这是否部分是因为女性对自付药费更敏感，对药物的有效性有不同的看法，或健康知识水平不同。需要进一步研究以促进对CRN行为方面的性别差异的理解。

这项研究的局限性在于，虽然我们已经证明了一些因素可能会影响CRN，但我们没有衡量一些关键因素，如自付支付。因此，在有药物保险的人群中，CRN的确切原因尚不清楚。HRS调查也没有给我们任何迹象表明参与者有多少次因为成本而不服药，只询问他们在过去两年内是否这样做过。

癌症是一种昂贵的医疗条件，老年癌症患者往往身体虚弱，有许多其他条件。虽然治疗是挽救生命的，有效的药物是可用的，但没有保险覆盖的患者报告的CRN率较高，病情较重的患者报告CRN的可能性更大，这表明缺乏足够的保险覆盖可能阻止他们接受最佳的医疗保健。总之，这些结果表明，为癌症患者扩大保险覆盖面和改善保险福利设计可能会降低CRN并改善结果。此外，旨在减少这些患者削减成本行为的干预措施，如仿制药替代，有可能提高治疗效果并降低总体医疗成本。改善CRN上的医患沟通可能有助于这一过程。

鸣谢

这项工作得到了NIH K24 AG 031326 (Meltzer博士DO)的部分支持。

参考文献

1. Gellad WF, Haas JS, Safran DG(2007)老年人的种族/民族与不遵守处方药:一项全国性研究的结果。J Gen实习生22日:1572 - 1578。［Crossref］
2. Piette JD, Heisler M, Wagner TH(2004)慢性病成年人中与成本相关的药物使用不足:人们放弃治疗，多久放弃一次，以及谁有风险。公共卫生94: 1782 - 1787。［Crossref］
3. Steinman MA, Sands LP, Covinsky KE(2001)没有处方保险的老年人由于费用而自我限制药物。J Gen实习生16: 793 - 799。［Crossref］
4. Wilson IB, Rogers WH, Chang H, Safran DG(2005) 1998年至2000年期间，医疗保险受益人中与成本相关的药物和其他治疗的跳过。J Gen实习生20:715 - 720。［Crossref］
5. Soumerai SB, Pierre-Jacques M, Zhang F，等(2006)老年和残疾医疗保险受益人中与成本相关的药物不依从性:一项医疗保险药物福利前1年的全国调查。ArchIntern地中海166:1829 - 1835。［Crossref］
6. Piette JD, Wagner TH, Potter MB, Schillinger D(2004)三种护理体系中糖尿病患者的健康保险状况、与费用相关的药物未充分使用和结果。医疗保健42: 102 - 109。［Crossref］
7. 美国癌症协会。2015年癌症事实和数据。[http://www.cancer.org/acs/groups/content/@editorial /文件/文档/ acspc - 044552. - pdf)。(2015年10月10日访问)。
8. Dusetzina SB, Winn AN, Abel GA, Huskamp HA, Keating NL(2014)慢性髓系白血病患者的成本分担和酪氨酸激酶抑制剂的依从性。J clinin Oncol32: 306 - 311。［Crossref］
9. Nekhludov L, Madden J, Graves AJ, Zhang F, Soumerai SB，等(2011)老年医疗保险癌症幸存者的成本相关药物不依从性和成本节约策略。癌症幸存者5: 395 - 404。
10. Lee M, Khan MM(2015)癌症幸存者中与成本相关的药物不依从性的性别差异。癌症幸存者．［Crossref］
11. 健康和退休研究。美国的老龄化:健康与退休研究。http://hrsonline.isr.umich.edu/index.php?p=dbook(2015年10月10日进入)
12. 张剑霞，Lee JU, Meltzer DO(2014)老年糖尿病患者成本相关药物不坚持的危险因素。世界J糖尿病5: 945 - 950。［Crossref］
13. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW(1963)老年人疾病的研究。adl指数:生物和社会心理功能的标准化测量。《美国医学会杂志》185: 914 - 919。［Crossref］
14. 劳顿议员，布罗迪EM(1969)老年人的评估:自我维持和日常生活的工具性活动。老年病学家9: 179 - 186。［Crossref］
15. 亨利·j·凯泽家族基金会。医疗保健支出在美国人口中的集中度。[http://kff.org/health-costs/slide/concentration-of-health-care-spending-in-the-u-s-population-2010/]。(2015年10月11日访问)
16. 亨利·j·凯泽家族基金会。覆盖差距:不扩大医疗补助的州没有保险的贫困成年人-更新。[http://kff.org/health-reform/issue-brief/the-coverage-gap-uninsured-poor-adults-in-states-that-do-not-expand-medicaid-an-update/](2015年10月11日进入)
17. ThunanderSundbom L, Bingefors K(2012)女性和男性报告了不同的行为，以及不坚持服药的原因:一项瑞典全国调查。制药公司(格拉纳达)10: 207 - 221。［Crossref］