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摘要

硬皮病肾危象(SRC)定义为系统性硬化症病程中新发的加速动脉高血压和/或快速进行性少尿性肾衰竭。这是一种罕见但危及生命的并发症。自从血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)的引入，这种以前严重的并发症有了相当光明的前景，但死亡率仍然很高。我们报告了两例SRC病例，据我们所知，这是达喀尔首次描述的病例。他们是两名45岁和32岁的女性，其中一人之前因系统性硬化症而被随访。两例患者均有恶性高血压伴快速进展性肾功能衰竭，另一例患者在SRC发生4个月前接受皮质类固醇治疗。组织学和实验室检查显示为血栓性微血管病变。ACE抑制剂治疗后，血压恢复到正常值。最后的结果是不理想的，其中一人在两个月后因血液透析中断和另一人持续肾衰竭而死亡。

关键字

硬皮病肾危象，皮质类固醇，血栓性微血管病，达喀尔

简介

系统性硬化症(SSc)是一种以血管病变为特征的慢性多系统自身免疫性疾病。硬皮病肾危象(SRC)定义为系统性硬皮病[1]病程中新发的加速动脉高血压和/或快速进行性少尿性肾衰竭。大约在1.6 - 5.3%的SSc[2]中发生。SRC的死亡率很高，因此在硬皮病患者随访期间，肾脏受累仍然是一个持续的问题。在非洲，肾脏受累是例外的报道，很少有SRC的病例被描述。我们报告了两例SRC病例，据我们所知，这是达喀尔的前两例描述。

案例1

一例45岁的塞内加尔女性系统性硬化症患者因高血压230/140 mmhg，少尿150cc /day和呼吸困难就诊内科。既往病史显示，她自1996年开始在皮肤科工作，当时出现雷诺现象、小关节非变形性多发性关节炎、胃食管反流等系统性硬皮病的临床和实验室体征和症状。手硬症，盐和胡椒色素降低(图1)，多根手指截肢(图2)，面部皮肤硬化，尖鼻子，抗Scl 70抗体阳性，血红蛋白为8 g/dl的等色正常细胞性贫血。RNA聚合酶III抗抗体未被要求。患者临床稳定，轻度高血压13.5/8.5，肾功能正常，直至2008年失访。2011年患者因体重减轻、健康状况不佳再次到皮肤科就诊。患者接受地尔硫卓60 mg/天和强的松40 mg/天治疗。4个月后，患者因高血压和少尿转至肾内科。入院时，血压为230/140 mmhg, 24小时尿液收集显示少尿150cc /天。心血管检查显示充血性心力衰竭，视网膜检查显示为高血压性视网膜病变III期。 Dipstick urine analysis showed proteinuria of 3+ and a 2+ hematuria. 24 hours proteinuria was 3.5 g. CBC revealed a normochromic normocytic anemia with an Hb of 7 g/dl, a thrombocytopenia of 99000/mm^3.血涂片中分裂细胞2.5%。肌酐156 mg/L，血尿素1.76 g/L时肾功能受损。还检测到6.7 mEq/L的高钾和139 mEq/L的钠。乳酸脱氢酶(LDH)升高3倍。肾超声显示肾脏大小正常，皮质髓质分化差。患者很快接受尼卡地平IV灌注和血液透析治疗。随后患者被输血，并开始使用卡托普利25 mg TID。强的松开始逐渐减少并停止使用。在控制高血压和纠正血小板减少症后，行肾针活检。活检标本的组织病理学检查显示部分皮质出血性坏死(图3)，伴系膜水肿增厚延伸至肾小球基底膜(图4)。小管间质受累主要为小管上皮性坏死灶(图3)，血管受累表现为小动脉血栓形成、纤维内膜增生和“洋葱皮”病变(图5)。

图1所示。盐和纸色素减退(箭头)

图2。左手手指被切掉

图3。部分皮质坏死(箭头:肾小球破坏)。他(x100)

图4。出血性系膜溶解(箭头)肾小球血栓性微血管病。马尾松三色(x100)

图5。洋葱皮损伤

案例2

一例32岁女性，既往无任何显著病史，在正常阴道分娩后5天，因呼吸困难IV期、意识水平低、无发热、局灶性神经体征和突发性少尿住院。系统回顾强调弥漫性关节痛，雷诺现象和手指皮肤增厚自一年前。入院时查体:血压250/130 mmhg，心率110 bpm，呼吸频率30次/分钟，体温36.5℃，体重45 kg，喙状，香肠状手指和脚趾，腹部和背部有盐和胡椒色素降低。实验室数据显示严重肾功能不全，肌酐为48.5 mg/l，正常细胞性贫血至8.1 g/dl，伴血小板减少80,000/mm^3.超声示肾皮质髓质分化差，肾皮质回声明显，无盆腔系统扩张。胸片显示心脏肿大及双侧网状结节性病变，主要位于右肺下段。超声心动图显示严重肺动脉高压和左心室功能不全。中心或周围血管未见钙化。患者同时接受卡托普利和血液透析治疗。血压下降，但肾功能没有改善。肾活检发现血栓性微血管病变。由于患者收入低，我们无法对其进行免疫抑制治疗。透析治疗3个月后，患者右第二脚趾缺血性坏死。最终患者在肾功能部分恢复后退出透析。

讨论

SRC自1863年就为人所知，但其组织病理学方面在1952年首次被描述。1970年，估计患病率在12%至18%之间。发病年龄在43 ~ 64岁之间[5-8]，这些数据与第1例患者45岁相符，但第2例患者32岁较年轻。

SRC存在危险因素(表1)[2,5,9]。事实上，在Stenn的一项研究中et al。25%的患者有弥漫性皮肤受累[2]。对于1号病例，我们的两名患者都有皮肤硬化，并在数年内缓慢发展，这部分是由SRC的发病年龄(16岁)所解释的。贫血，尤其是新出现的贫血也被认为是一个危险因素，因为我们的两名患者的血红蛋白分别为8和8.1 g/dl。Zbiti还报告了正常细胞性等色性贫血，血红蛋白为6 g/dL[5]。超过3个月的高剂量皮质类固醇治疗被认为是SRC的一个强有力的危险因素[6,8-11]，病例1在每天40 mg强的松治疗4个月后发生SRC。高血压，通常是恶性的(DBP≥130 mm Hg)在大约87%的患者中被发现[6,8]。在我们的研究中，2例患者有恶性高血压，一例血压230/140 mm Hg，伴有高血压性视网膜病变(病例1)，另一例血压250/130 mm Hg，意识水平低(病例2)。

表1。SRC的危险因素[2,5,9]

弥漫性皮肤损伤 快速进展性肾功能衰竭 心包炎 心脏衰竭 贫血 RNA聚合酶III 环孢素或强的松治疗(≥15mg / d)

组织学图片版权所有OAT。所有权利保留，可见于43 - 56%[6,8]。主要累及小血管[12]，表现为粘液样内膜改变、血栓形成、洋葱皮损和/或纤维内膜增生。肾活检，即使是确认诊断所必需的，在SRC中也不是常规必要的。在血压完全控制、血小板计数正常的情况下，必须非常谨慎，否则经颈静脉肾活检更为合适[5,13]。

预防是SRC治疗的第一步。虽然尚未得到临床证实，但作者建议使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)作为皮肤弥漫性患者的预防措施[6,8,9]。治疗的主要内容是在前3天内尽快控制血压，目标是≤120/80 mm Hg[9]。血管紧张素受体拮抗剂可能效果较差。一半的病例需要血液透析[14,15]。我们的患者和Guillevin研究中53.8%的患者都接受了血液透析。

应及时开始治疗，特别是在高血压控制不佳或肾功能迅速恶化[10]的情况下。肾移植通常在两年后考虑，因为至少有可能在透析2年后部分恢复肾功能[16,17]。肾移植术后建议预防性使用ACE[18,19]。

尽管有足够的护理，SRC患者的生存率仍然很低，1年、2年、5年和10年的总体生存率分别为70.9%、66.6%、60%和41.9%[8]。在我们的病例中，1号患者因经济原因停止血液透析后死亡。2号病例肾功能部分恢复，并停止透析。

结论

这些观察结果表明硬皮病肾危象的严重程度。应避免所有危险因素，定期测量血压和血清肌酐应成为系统性硬化症患者的常规护理的一部分。应考虑开展一项包括所有硬皮病患者的前瞻性大规模研究，以评估生活在热带地区的遗传色素沉着人群中硬皮病肾危象的患病率和严重程度。

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