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摘要

作品简介:经CT诊断为膈下脓肿，有时仍有不明来源。必须考虑闭合性后十二指肠穿孔溃疡。

病例报告:在此，我们报告一位49岁的女性，因膈下脓肿而导致的封闭后穿孔性十二指肠溃疡。腹部CT显示膈下脓肿。引流液中脂肪酶水平升高，水溶性对比成像研究和上消化道内窥镜检查显示膈下脓肿继发于封闭的后十二指肠穿孔。

治疗包括经皮膈下脓肿引流术、应用抗生素及抗分泌药物。

结论:任何来源不明的膈下脓肿必须在引流液中寻找脂肪酶，要求进行水溶性对比成像研究和上消化道内窥镜检查，寻找封闭的后穿孔十二指肠溃疡。

关键字

穿孔，十二指肠溃疡，膈下脓肿

介绍

穿孔是消化性溃疡第二常见的并发症。它们通常发生在十二指肠或胃的前壁[1]。后部穿孔很少见，有时表现为膈下脓肿[2,3]。在确诊为脓肿时，它们是特别密封的。据我们所知，二十多年前，世界文献报道了两例有记载的病例[4,5]。我们报告一例封闭后穿孔十二指肠溃疡显示膈下脓肿在一个49岁的妇女。

病例报告

一名49岁女性因放射至右上腹的剧烈上腹疼痛入院，当时疼痛持续24小时。她没有发烧的迹象。病人的病史一般。她没有服用任何非甾体类抗炎药。血压120/80 mm Hg，心率86次/分钟，体温36.5℃。体格检查发现上腹部有压痛。实验室检查显示白细胞计数正常，c反应蛋白(130 mg/l)、降钙素原(3.9 ng/ml)和d -二聚体(1270 ng/ml)水平升高。

胸部CT扫描寻找肺栓塞。显示右肺基底张不张(图1和图2)。诊断为急性支气管肺炎，给予抗生素治疗(阿莫西林/克拉维酸)。4天后，患者因持续腹痛再次入院。体格检查显示上腹和右上象限有严重压痛。实验室研究显示白细胞计数升高(17800个细胞/ml)。c反应蛋白增加了一倍(336 mg/l)。原降钙氨酸为2.16 ng/ml。腹部CT扫描，右侧膈下脓肿和右下肺叶后段冷凝清晰可见(图3)。脓肿尺寸为10 x 10 x 24 cm。无游离气腹，无游离腹腔积液。复查第一次CT扫描显示膈下间隙有大量气液聚集(图1和2)。诊断为右膈下脓肿。

图1所示。胸部CT扫描(轴位)显示右肺基底不张，右膈下间隙气液聚集。

图2。胸部CT扫描(矢状面)显示右肺基底不张，右侧膈下和腹膜后间隙气液聚集。

图3。腹部CT扫描(冠状面)显示右侧膈下空间大量气液聚集，右肺基底不张。

图4。腹部CT(冠状面)显示未见口腔造影剂外渗

经皮置管引流膈下脓肿。在接下来的几天里，获得了大约2000 ml富含脂肪酶(1845 UI/l)的淡黄色液体(继发性化脓)。该液培养未见细菌。

患者静脉注射抗生素(头孢曲松和甲硝唑)，一种质子泵抑制剂。

为了调查脓肿的原因，我们用口腔造影剂做了腹部CT扫描。未见口腔造影剂外渗。病人接受了上消化道内窥镜检查，发现十二指肠球后壁有一个10毫米宽的溃疡。血清幽门螺杆菌抗体阴性。诊断为膈下脓肿继发于封闭后穿孔十二指肠溃疡。

由于白细胞和c反应蛋白水平持续升高，7天后改用哌拉西林-他唑巴坦和阿米卡星继发改用头孢曲松和甲硝唑。

临床过程良好，腹痛消失，病情迅速好转，白细胞和c反应蛋白水平下降。四周后复查CT显示肝周积液残留，予以保守处理。

讨论

消化性十二指肠溃疡后穿孔是罕见的[2]。其临床发病可能不典型或可通过同时治疗(美沙酮)来掩饰，从而导致诊断延误[6]。后壁穿孔溃疡可向腹膜后间隙或小囊外渗和浸润。局部炎症反应和周围附着的腹膜后组织的纤维化倾向于封闭这些穿孔。溢液及炎症均局限于脓腔内[3]。一般来说，这些炎症现象导致流出的内容物以腹膜后集合的形式分隔到腹膜后。膈下脓肿是一种腹腔脓肿，其发生可能与十二指肠后上壁穿孔的定位有关。

腹部CT扫描和超声检查已被确立为鉴别膈下脓肿、胃肠道穿孔的存在、部位和原因的最有价值的成像技术[7,8]。在诊断时，穿孔通常没有完全密封，水溶性造影检查显示腔外渗漏。其完全密封(自我修复)是罕见的[3]。引流液的生化分析对脓肿病因的调查至关重要。的确，在没有CT扫描征象和重症急性胰腺炎实验室检查的情况下，引流液中大量脂肪酶提示消化性溃疡穿孔。正因为这种特殊性，才报道了本案。寻找消化性溃疡后穿孔必须首先通过水溶性造影剂成像检查，显示造影剂通过穿孔的十二指肠渗漏。没有造影剂渗漏表明穿孔是密封的。然后必须进行仔细的上消化道内窥镜检查以显示十二指肠溃疡。

分离一种以上的微生物，特别是混合革兰氏阴性和厌氧微生物，提示腹腔内脓肿形成的起源。相反，仅分离出一种微生物，如本病例，可能表明感染是血液源性的[9]。引流液培养对我们的病人没有帮助。本例患者用于治疗支气管肺炎的阿莫西林/克拉维酸治疗可能是引流液微生物灭菌的来源。

膈下脓肿的初始处理包括早期经皮引流和经验性广谱静脉注射抗生素。这应在获得培养和敏感性数据之前进行。一旦获得这些数据，就应该选择一种可能在脓肿环境中起作用的覆盖范围适当的治疗方法[10]。经皮引流是治疗的首选，因为它比手术侵入性更小，成本效益更高[11]。

闭合性十二指肠溃疡穿孔的处理是医学上的。这种非手术治疗策略应包括静脉注射抗生素、口服零抗生素和鼻胃管、抗分泌和抗酸药物(质子泵抑制剂)[12]。根除治疗幽门螺杆菌与降低溃疡复发风险有关，任何时候都有其感染的证据[13]。

结论

任何来历不明的膈下脓肿必须对引流液进行系统的生化和细菌分析。引流液中脂肪酶的存在提示胃肠道穿孔，但没有急性和严重胰腺炎症状，需要进行水溶性造影剂成像研究，寻找通过穿孔的十二指肠渗漏的造影剂。没有造影剂渗漏表明穿孔是密封的，需要仔细的上消化道内窥镜检查来证实。膈下脓肿的治疗方法与腹内脓肿的治疗方法相同。闭合性穿孔溃疡的治疗是非手术治疗。

参考文献

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3. Camera L, Calabrese M, Romeo V, Scordino F, Mainenti PP等。(2013)穿孔性十二指肠溃疡表现为膈下脓肿，腹部x线平片显示，多探测器计算机断层扫描证实:1例报告。J Med案例代表7: 257。(Crossref)
4. 罗梅罗，李建平，李建平，等。(1995)[十二指肠溃疡隐匿性穿孔与膈下脓肿的关系]。国际医学杂志12:46 -47。(Crossref)
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