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孤立性比目鱼肌和/或腓肠肌深静脉血栓形成（ISGVT）可在评估其他临床表现（如肌肉内血肿）的患者中偶然诊断。局限于比目鱼肌和腓肠肌静脉的血栓形成与随后发生VTE的临床显著率相关，一些作者认为治疗性抗凝可降低VTE并发症的发生率是的。
63岁女性因左下肢疼痛就诊于急诊室。她于一周前接受了左跖骨手术，出院时每天服用止痛药和低分子肝素(LMWH) 40 mg。急诊压迫超声(CUS)显示左大腿血肿(5 × 21 × 48 mm)，并伴有比目鱼和腓肠肌深静脉血栓形成。
目前还没有针对这种变异的深静脉血栓(DVT)的治疗指南，关于ISGVT的危险因素和自然史的数据也很有限。细致的超声评估和熟练的超声技师可能会增加ISGVT诊断，从而允许设计有力的研究，可能提高我们对ISGVT行为的理解。
比目鱼和/或腓肠肌静脉血栓形成，远端静脉血栓形成，诊断，治疗
客户:压缩超声;DVT:深静脉血栓形成;呃:急诊室;IDDVT:孤立远端深静脉血栓形成;ISGDVT:孤立比目鱼和/或腓肠肌深静脉血栓形成;LMWH:低分子肝素;体育:肺栓塞;分:Post-Thrombotic综合症;静脉血栓栓塞:静脉血栓栓塞
虽然孤立性比目鱼肌和/或腓肠肌深静脉血栓（ISGVT）的诊断频率越来越高，但其临床相关性和最佳治疗方法仍不清楚。许多研究集中于胫骨和腓静脉（小腿静脉）血栓形成[1-3]，但ISGDVT的自然史和最佳治疗方法仍不清楚。
应考虑解剖学方面的考虑。根据下肢[4]静脉的命名法，比目鱼静脉和腓肠肌静脉都属于深静脉系统(图1)。因此，可以认为DVT和ISGDVT有相似的危险因素。ISGDVT的实际发病率尚不清楚，但它被怀疑具有重要意义。在怀疑DVT患者的分析中，17%的肢体腓肠肌静脉有血栓，20%[5]有比例尺静脉有血栓。另一项研究表明，高达79%的已发现血栓形成的四肢可能涉及比比眼静脉和/或骶髂静脉，25%的腿部血栓可能局限于这些血管[6]。
未经治疗的ISGDVT患者的预后尚不清楚。其向近端深静脉和肺栓塞（PE）的传播率在深静脉血栓形成（DVT）患者中具有重要临床意义，但很少有前瞻性研究涉及ISGDVT患者的这一问题。研究孤立性小腿深静脉血栓形成（IDDVT）患者的并发症可以获得有趣的信息。一项盲前瞻性研究表明，孤立性远端深静脉血栓形成（IDDVT）的近端延伸约3%的患者在5-7天内发生PE，超过90%的患者在未经抗凝治疗的情况下完全缓解[1]。另一项最新研究得出结论，36%的近端DVT患者出现PE，而小腿DVT患者中只有13%出现PE，后者中的大多数是轻微栓塞[7].关于IDDVT的晚期后遗症问题，在急性DVT后血栓后综合征（PTS）的早期研究中，发现IDDVT患者的PTS评分明显低于近端DVT患者[8]。
因此，由于ISGDVT是小腿静脉血栓形成的一种次要表现形式，因此可以认为，仅限于比目鱼肌和腓肠肌静脉的DVT并发症发生率与IDDVT相似，甚至更低。关于诊断，验证研究表明，尽管静脉压迫超声（CUS）对近端DVT（腘静脉和更近端静脉的血栓形成）具有较高的准确性，但对远端DVT缺乏敏感性和特异性，即使在有症状的患者中也是如此[9]。然而，现在人们普遍认为超声评估是诊断ISGDVT的第一线成像方法。ISGDVT患者的管理正在发展中。ISGDVT的治疗指南并不存在，主要是因为缺乏关于该实体临床意义的信息。
一位63岁的女性在有6天的左肢疼痛史后被送入急诊室。她过去的病史显示8年前接受了血管成形术和支架治疗的高血压和慢性缺血性心肌病。她正在接受赖诺普利和阿司匹林治疗。
她在一周前接受了左跖骨手术，术后无并发症。她出院时服用了止痛药和皮下低分子肝素（LMWH）每天40毫克。几天后，她在急诊室出现左大腿压痛，前一周在那里放置了一个缺血套管进行手术。体检时，没有发现红斑或发热等炎症迹象，因此她服用了更多的止痛药出院。三天后，尽管进行了治疗，她仍感到更多的疼痛同样，体格检查显示左肢周围没有肿胀、水肿或变化。
在急诊室进行CUS检查，发现左大腿血肿（5 x 21 x 48 mm）并伴有比目鱼肌和腓肠肌深静脉血栓形成。因此，有人担心这名患者的最佳治疗方法。
深静脉血栓和腓肠肌的诊断越来越多。人们普遍认为，深静脉血栓和ISGDVT具有相同的危险因素，但越来越多的证据表明，ISGDVT与住院和最近的手术或创伤等短暂因素特别相关，如本病例。血肿影响肢体肌肉时，比目鱼静脉和腓肠肌静脉血栓形成。近期旅行和出现腿静脉曲张在ISGDVT[6]患者中也更为普遍，尽管体格检查中未见静脉曲张，患者也未提及近期旅行。
当怀疑ISGDVT时，应以1cm间隔评估整个深静脉系统(股总静脉和腘静脉之间，通过腓、胫骨前、胫骨后、比目鱼和腓肠肌静脉远端)的压缩性。如果静脉段不能完全压缩，则认为其结果为DVT阳性。没有信息是否整个深静脉系统检查在本病例或没有。
通过超声评估检测ISGDVT取决于临床预试验概率和训练有素的超声医师的可用性。使用先前制定的方案进行细致的检查策略可能避免观察者之间和内部的变异，并提高CUS的敏感性和特异性。
至于ISGDVT manageme2021版权所有。保留ISGDVT患者的所有权利，以避免近端扩张甚至PE，但ISGDVT的自然史尚不清楚。关于这个问题的数据是有限的，并且来自于很少有相互矛盾的发现的小型研究。施瓦兹et al。[10]前瞻性地跟踪了两个连续的ISGDVT患者队列，第一个接受治疗剂量低分子肝素10天加压迫治疗，第二个只接受压迫治疗。在未进行抗凝治疗的队列中，有13/32的患者进展为小腿静脉，而在接受低分子肝素治疗的队列中，只有1 / 52的患者进展为小腿静脉。在这两组研究中，没有患者被诊断为PE。相比之下，最近的另一项研究报道，接受10天治疗性低分子肝素和压迫治疗或仅接受[11]压迫治疗的ISGDVT患者3个月进展率无差异。这种差异可能是由于在第一项研究中，更多的患者出现了持续的危险因素，如癌症或长时间的固定。
麦克唐纳et al。[12] 在一项前瞻性分析中，对135条未经抗凝治疗的肢体进行了为期三个月的连续双功能检查监测，结果显示其向腘静脉的传播率很低，且无PE或大腿DVT病例。本研究显示DVT总发生率为16.3%，包括小腿DVT（13.3%）和腘窝DVT（3%），但没有近端髂骨、普通股动脉或股浅静脉DVT或PE。此外，90.9%的DVT发生在两周内。另一方面，吉列et al。[13]前瞻性随访了128例采用治疗性抗凝治疗的ISGDVT患者，发现抗凝治疗对VTE事件有保护作用，并且在停止治疗后经常发生延长或复发。作者发现，18.8%的患者至少有一次静脉血栓栓塞复发，包括4.7%的继发PE。
美国胸科医师学会关于VTE抗血栓治疗的最新共识反映了缺乏这方面的信息，没有针对ISGDVT患者的治疗指南[14]一些作者认为ISGDVT的抗凝治疗可能是不必要的，而另一些作者则建议进行抗凝治疗，因为VTE事件的发生率非常高，抗凝治疗对这些事件具有有益的影响。
有后续扩张风险的ISGDVT患者可能会从抗凝治疗中获益，但对这些患者的鉴别仍是一个未解决的问题。可能的危险因素包括:存在或传统的静脉血栓栓塞危险因素(永久性多于暂时性)，无端DVT, d -二聚体，ISGDVT影响超过5cm长度或超过一条静脉，第二美国ISGDVT的程度，癌症，固定和住院。这些或它们的组合都没有经过正式的预测价值测试。因此，大多数医生只能依靠自己的判断。
在本病例中，后续进展的一个风险因素是DVT影响不止一条静脉（包括脚底静脉和腓肠肌静脉），相反，它似乎是大腿血肿和跖骨手术后固定后引发的事件，所有这些都是暂时因素。没有关于血栓长度或最终第二次CUS的最终进展的信息。因此，鉴于对ISGDVT患者抗凝治疗的益处缺乏共识，我坚信我们患者的关键因素是大腿血肿的演变，而不是ISGDVT的出现。在日常临床实践中，对于ISGDVT患者的治疗方法存在不确定性，但在这种特殊情况下，必须尽可能降低出血风险，避免过度治疗。
一个可行的策略可能是压迫疗法联合LMWH 40 mg每日和随访。只要患者出现活动性出血，就不建议进行全剂量抗凝治疗。除非出现与临床相关的严重出血，如低血压和/或严重贫血，否则不应停止服用阿司匹林。
如果大腿血肿消退，ISGDVT进展，可以考虑有限的抗凝疗程(短时间和/或减少剂量，低分子肝素半治疗方案)，结合随访CUS，根据血栓进展调整治疗参数。
静脉双工技术的改进增加了比目鱼静脉和腓肠肌深静脉血栓的检测，迄今为止，这在临床上被认为是不显著的。许多重要的问题，如自然病程、临床相关性、进展风险和静脉血栓的最佳治疗仅限于比目鱼和腓肠肌静脉仍然不清楚，这导致了医生之间的差异。因此，为了评估在这种情况下抗凝的风险和益处，需要进行设计良好和适当有力的针对ISGDVT问题的临床研究。
数字1本综述中讨论的腿部静脉示意图：1，髂外静脉；2、股总静脉；大隐静脉；股深静脉；股浅静脉；6、腘静脉；胫骨前汇合段；胫骨后汇合段；腓骨汇合段；胫前静脉10条；11，胫后静脉；腓静脉12例；腓肠肌静脉（内侧头）；14、腰肌静脉。
安迪戈伦
罗马大学"G.Marconi"
病例报告
收稿日期:2015年1月3日
受理日期：2016年1月28日
出版日期:2016年2月2日
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Gonzálvez AM（2016）一例肌肉血肿患者的比目鱼肌和腓肠肌静脉血栓形成。临床病例报告第1版：doi:10.15761/CCRR.1000206
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