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摘要

甲下鳞状细胞癌(SCC)是影响甲床最常见的恶性肿瘤。文献报道了大约150例甲下鳞状细胞癌。它通常涉及拇指，食指，只有少数情况下，脚趾。

蹄下鳞状细胞癌病程缓慢，可能出现轻微症状。由于甲床的许多慢性病变在临床上可能与鳞状细胞癌相似，诊断上会出现混乱。

虽然甲床鳞状细胞癌被认为是一种低度恶性肿瘤，但也可能发生骨侵犯和转移到区域淋巴结。

在此，我们报告一例脚趾甲下鳞状细胞癌伴骨受累，从出现到诊断有6年的延迟。

关键字

甲下，脚趾甲，鳞状细胞癌

简介

甲床或甲沟的鳞状细胞上皮瘤(鳞状细胞癌)是一种众所周知但不常见的肿瘤类型，Sigel(1937)、Bunnell(1944)和Willis(1948)[1]记录了它的例子。一些文献描述了Velpeau在1850年首次报道的病例[2]。然而，直到1948年，文献中记录了大约15例涉及手的病例，大多数是60岁以上的男性。文献[2,3]报道了约150例。

虽然甲床鳞状细胞癌是一种罕见的疾病，它是最常见的恶性指甲下肿瘤。它通常涉及拇指和食指，只有很少的情况下，脚趾。

蹄下鳞状细胞癌病程缓慢，可能出现轻微症状[4]。由于许多甲床慢性病变在临床上可能与鳞状细胞癌相似，因此诊断上会出现混乱[3,5]。

虽然甲床鳞状细胞癌被认为是一种低度恶性肿瘤，但也可能发生骨侵犯和转移到区域淋巴结。致命的传播只有非常偶然的报告[3]。

在此，我们报告一例脚趾甲下鳞状细胞癌伴骨受累，从出现到诊断有6年的延迟。

案例展示

一名70岁的男性患者，其左第一脚趾甲病变已有6年的病史(图1)。他的问题是在钝性创伤后出现疼痛和溃疡病变。创伤后几天，它的甲板脱落了，从那时起它就没有生长。这些年来，他的病变变大，没有任何完全消除的历史。几个月前就感染了。

图1所示。一位70岁的男性患者在第一次脚趾甲床出现肿块。

检查发现左第一趾甲床部有坏死溃疡性病变，直径2 × 2.5 cm。系统检查结果平平无奇。

临床上考虑甲下黑色素瘤和鳞状细胞癌作为鉴别诊断，行活检。

组织病理学表现与分化良好的鳞状细胞癌一致(图2和图3)。实验室检查和胸片检查均正常。左脚x线片显示第一趾骨骨侵犯(图4)。

图2。图1病变的组织病理学视图(苏木精和伊红，×10)。

图3。图2所示同一切片的病理视图(苏木精和伊红，×40)。

图4。图1所示为甲下鳞状细胞癌患者的骨受累情况。

确诊后，由于骨骼受累，患者在跖趾部接受了截肢。

讨论

临床医生治疗的绝大多数甲床疾病都是良性的。虽然罕见，但甲下鳞状细胞癌是最常见的恶性肿瘤影响甲床[4]。在其报告的病例中，患者的年龄在20至90岁之间，45%的病例影响年龄在50至69岁之间的人。它普遍存在于50岁以后的男性[3]。84%的甲下鳞状细胞癌发生在手指，其余发生在脚趾。手指的甲下鳞状细胞癌主要发生在拇指(44%);而在脚趾的那些主要影响大脚趾(64%)[6]。该病可发生于甲床、甲基质、甲槽或甲侧褶皱[3]。

这个生长缓慢的肿瘤版权归OAT所有。最初的临床表现保留所有权利，随后是甲板畸形和悸动疼痛[5]。总的来说，临床特征不是特异性的[3]，其表现的症状可能包括看似良性的甲板氧化障碍、甲胆溶解和甲沟炎，到出血、直接溃疡和远处转移[4]。因此，由于体征和症状可能具有欺骗性，完成诊断可能需要长达18年的时间，平均延迟4年，潜伏期为1-14年[3]。在某些情况下，可能长达40年都检测不到[4]。然而，快速生长的肿瘤的存在通常提醒医生和患者恶性[2]的可能性。在我们的病例中，肿瘤的出现和诊断之间似乎存在6年的延迟。

虽然蹄下鳞状细胞癌的确切病因尚待确定，但其诱发因素包括慢性pronchia[1,6]、外伤[1,3-6]、慢性感染[1,3,7]、辐射暴露[3-7]、砷暴露[3,5,7]、光化损伤[3- 5]、先天性角化不良[5]、先天性外胚层发育不良[4,6]、免疫抑制[4]、焦油、矿物质、次氯酸钠[7]和既往人乳头瘤病毒(HPV)感染[3-6,8]。越来越多的证据表明，特定的HPV亚型可能与指和爪周鳞状细胞癌的发病机制有关。具体来说，HPV 16和相关类型与[8]有关。在另一项研究中，通过对冷冻组织的点杂交分析，80%的甲下鳞状细胞癌病例中存在HPV DNA，其中60%与HPV 16[6]有关。纳斯卡et al。报道称，与鲍恩氏病和指甲鳞状细胞癌不同，HPV感染在脚趾原位和侵入性鳞状细胞癌发展中的病因作用似乎不太可能是[9]。然而，HPV与鳞状细胞癌的关联在暴露皮肤上的位置，除了远端手指是罕见的。

须与以下情况区分:甲恶性黑素瘤[1,2,7]，黑素细胞痣[4,7]，慢性甲沟炎[1-4,7]，慢性湿疹[7]，甲菌病[2-4]，疣[2- 4,7]，甲畸形[3]，化脓性肉芽肿[3,7]，植入性皮样囊肿，甲下纤维瘤[6]，血管球瘤[4,6,7]，肌腱鞘巨细胞瘤[6]，甲下角质棘皮瘤[4,6]，粘液囊肿[6]，甲下外生瘤，慢性骨髓炎，甲板创伤性障碍[3]，梅毒下疳，甲下血肿和转移，特别是支气管癌到手指骨。

鉴于爪下和爪周组织复杂的三维结构，通常很难区分浸润性和原位鳞状细胞癌。因此，即使诊断活检显示原位鳞状细胞癌，通常也应视其为侵入性成分，在适当的关节[2]处截肢。

甲器的皮肤镜已经被证明越来越有助于区分非黑素细胞来源的色素沉着，如甲下血肿、细菌或真菌感染，以及良性痣的黑素细胞病变、种族色素沉着和黑素瘤[4]。

到1993年为止，没有关于甲下鳞状细胞癌[5]转移的报道。最近的研究表明，在不到20%的甲下鳞状细胞癌病例中可见到骨骼累及，转移则更罕见(1.7%)[6]。在一些文献中，55%的病例显示有骨侵犯[4,10]。阿拉姆et al。3%的数字鳞状细胞癌[8]病例报告有转移酶。骨浸润可能不是淋巴扩散的危险因素。尽管弥散性转移在相对年轻的患者中更为常见，且受组织分化程度和原发肿瘤浸润深度的影响，但鲜有报道。鳞状细胞癌播散性转移与高死亡率相关。建议进行10年的随访，因为淋巴结或远处转移可能在[3]治疗多年后出现。

鳞状细胞癌被认为是一种低度恶性肿瘤[3,7]，其特点是生长缓慢，疼痛小。治疗取决于肿瘤的扩展范围，在[3]转移的情况下，可以进行广泛的局部切除、远端指骨截肢和淋巴结清扫。一些作者支持远端截肢或[7]关节分离。Moh的显微外科手术已被报道用于甲单位鳞状细胞癌的治疗，它可以避免截肢的需要，同时确保完全切除肿瘤[2]。

参考文献

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3. Virgili A, Zampino MR, Bacilieri S, Bettoli V, Chiarelli(2001)甲床的甲下鳞状细胞癌:一种罕见的疾病还是只是误诊?Acta真皮Venereol81: 306 - 307。
4. Oon HH, Kumarasinghe SPW(2008)伪装成黑色素斑的爪下鳞状细胞癌。新加坡医疗J49: 76 - 77。(Crossref)
5. 陈丽丽，陈丽丽，陈丽丽，等(1993)甲床鳞状细胞癌病例报告。Br J R66: 163 - 164。
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