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背景

血管通路被认为是血液透析(HD)的致命弱点[1］．动静脉瘘(AVF)仍然是血液透析首选的血管通道，特别是在瘘管第一倡议的时代[2］．然而，由于许多因素，包括糖尿病和周围血管疾病等共病的存在，由于晚期肾病转诊而缺乏血管通路[3.]，而更多的老年HD患者仍然使用隧道透析导管(TDC)开始透析。此外，如果存在与本机通路相关的并发症，患者可能需要导管。腹膜透析(PD)患者可能需要血液透析，如果有暂时的问题进行PD。

在澳大利亚，相当比例的患者仍然开始肾替代治疗(RRT)与TDC。2006-2009年，首次RRT时出现TDC的患者比例保持稳定，数值在37-39%之间[4］．

在澳大利亚昆士兰州的地铁北部地区，布里斯班皇家妇女医院(RBWH)的放射服务被几个区域中心用于TDC插入。患者通常留在医院，以确保他们的第一次透析导管插入成功。只有这样，患者才能回到原来的透析病房。这导致了住院时间的增加和对我们机构透析单元的需求。鉴于资源所涉问题，我们着手确定这一策略是否必要。

研究的目标

本研究的目的是前瞻性地评估TDC插入导管8个月后首次透析治疗的成功率。

方法

前瞻性分析了8个月的导管插入情况。两名指定的护理人员记录了导管插入后第一次透析的结果。

所有tdc均由放射科的放射科医生在超声引导和透视下插入，以确定导管在右心房的合适位置。所有tdc均插入右(最好)或左颈内静脉。

为了本研究的目的，当患者透析5小时时，250mL/分钟的血流速率(BFR)被认为是足够的。刚开始透析的患者在第一次透析时只透析了2-3小时，血液流量为200ml/min被认为是足够的。平均成人(60-70公斤)的BFR至少为250ml/min，可在大约4小时的透析时间内提供足够的透析[5］．随后的BFRs根据转诊单位的要求增加。

结果

在8个月的时间里，共为74例患者插入了90根导管。一名急性肾损伤患者康复，尽管插入了TDC，但不需要透析，因此被排除在研究分析之外。在剩下的89个tdc中，有88个是血液星^TM(美国巴德接入系统公司)导管和1是一个Palindrome^TM导管。我们的数据分析是88支血液之星导管。

我们进一步分析了插入部位(左或右颈内静脉)是否与成功率有关。我们还试图了解第一次使用导管的患者和随后使用导管的患者是否存在差异。

在88例手术中，59例(67%)首次有TDC, 29例(33%)之前至少有一根导管。两组导管均以右颈内静脉插管居多(分别为90%和72%)。

只有2例患者在导管插入后的第一次透析期间未能达到250ml/min的BFR。其中一名患者将第一根导管插入右颈内静脉，另一名患者将第二根导管插入左颈内静脉，导管两端位于右心房。这使得总体成功率达到98%。

讨论

早期导管功能障碍通常与插入过程有关。为了本研究的目的，我们使用血流速率来定义功能障碍，但功能障碍也可以通过透析时的高阻力压力以及透析血液的再循环来识别[6］．

理想情况下，导管应放置在右颈内静脉，顶端放置在心房内。放置在右心房可以实现高血流量，右颈内静脉提供了最直接的进入心房的通道。然而，需要注意的是，在肥胖者和大胸女性中，当她们从仰卧位变为直立位时，导管顶端会向上移动，因此操作者必须在插入时意识到这一点[7］．放置在锁骨下血管内的导管尖端移位也较为常见。在我们的研究中，导管的位置是通过透视检查的，从而减少了错位和扭结的发生。

我们的结果分析表明，相当大比例的导管通过右颈内静脉进入，只有18%的导管通过左颈内静脉进入。进入锁骨下静脉与较高的中心静脉狭窄风险相关，因此通常避免。

在本研究中，导管插入不成功的比率很低(表1)。因此，来自我们医院区外的患者无需等待在我们中心进行第一次透析，然后再返回他们通常的透析单元。这减少了住院时间，也减轻了我们机构透析部门的压力。

表1。病人的人口统计资料。

男女比例	2:1
平均年龄	55年
区外	20 (22%)
反复插入导管的患者数量	11 (12.5%)
第一次血液透析成功	86例(98%)

然而，导管功能障碍是一个重要的问题，通常需要另一根导管。这一组占所有导管插入的20%(图1和图2)。这表明，即使最初的HD是成功的，也需要按照KDOQI临床实践指南的建议进行持续监测，特别是对于那些有导管作为长期血管通路的人。

图1所示。置管原因。

AKI:急性肾损伤17%

AKI/CKD:急性肾损伤占慢性肾损伤的12%

症状性CKD:症状性V期慢性肾病14%

血栓性AVF:血栓性动静脉瘘7%

腹膜透析失败:腹膜透析失败7%

PD功能障碍:腹膜透析功能障碍(PD功能障碍组包括tenckoff导管错位患者和做过腹部手术并腹膜休息的患者)7%

感染AVG:感染动静脉移植1%

图2。导管数量、插入位置和HD结果的分解。

Rt IJ:右颈内静脉

左IJ:左颈内静脉

高清:血液透析

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结论

据我们所知，这是第一个评估血液之星TDC插入后第一次透析阶段的透析BFRs的研究。随着超声和透视等技术的应用，导尿管的成功率异常高。来自区域透析中心的患者不需要在我们的机构进行第一次透析，以确定在返回他们通常的透析单位之前有足够的流量。

导管功能障碍是一个重要的问题，即使初始透析BFRs足够，也需要持续监测。

参考文献

1. Winkelmayer WC(2011)解决血液透析的阿基里斯之踵。N英语J医学364: 372 - 374。(Crossref)
2. 血管通路工作组(2006)血管通路的临床实践指南。Am J Kidney Dis48: s248 - 273。(Crossref)
3. Knuttinen MG, Bobra S, Hardman J, Gaba RC, Bui JT, Owens CA(2009)透析导管技术发展综述。Semin干预放射性26日:106 - 114。(Crossref)
4. ANZDATA(2010)第33届年度报告。
5. Mandolfo S, Piazza W, Galli F(2002)中心静脉导管和血液透析患者:一个困难的共生关系。J Vasc通路3: 64 - 73。(Crossref)
6. 李志刚，张志刚，张志刚，张志刚(1997)中心静脉透析导管功能障碍。Adv Ren替换Ther4: 377 - 389。(Crossref)
7. Schon D, Whittman D(2003)管理长期隧道透析导管的并发症。Semin拨16: 314 - 322。(Crossref)