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摘要

介绍

妊娠绒毛膜癌可表现为广泛的出血转移性疾病，可大量出血。我们报告一例绒毛膜癌的生命威胁出血从脾转移，并成功地处理脾动脉栓塞。

案例展示

28岁女性，足月分娩9周后出现严重腹痛、呼吸短促和头痛。CT扫描显示存在腹膜出血，并在肝，脾，肾和脑转移。呈现时血清hCG水平升高，并报告大于225,000IU/L，这是所使用的测定法的上限。紧急剖腹手术控制出血的大肝转移和病理证实绒毛膜癌的诊断。

转至查令十字医院后立即开始联合化疗，症状迅速改善，hCG水平迅速下降。然而，脾脏病变继续出血，并有破裂脾囊的危险。选择性脾动脉栓塞出血动脉假性动脉瘤进行了良好的止血控制。手术后，联合化疗持续了5个月的治疗，从治疗结束到现在3年了，病人保持良好，几乎肯定治愈了。

结论

绒毛膜癌患者可能会出现大量出血，这需要多学科专家团队的管理。选择性动脉栓塞可以挽救生命，在其他类似病例中应予以考虑。

关键字

妊娠绒毛膜癌，栓塞，化疗

介绍

妊娠滋养细胞疾病包括一系列良性和恶性病变，从完全和部分臼齿妊娠到侵袭性恶性绒毛膜癌。所有这些诊断都是由受孕细胞产生人绒毛膜促性腺激素(hCG)引起的。绒毛膜癌的病例非常罕见，发病率估计为每5万例妊娠中有1例[1]。

绒毛膜癌是一种血管性很强的肿瘤，常转移到肺、肝和中枢神经系统(CNS)，是最常见的疾病部位。由于高血管密度，肿瘤活检可能是危险的，在大多数情况下，根据病史、影像学和升高的hcg水平可以安全地进行临床诊断[2]。肿瘤相关的新血管形成是肿瘤内产生高水平hCG的结果，可导致动脉-静脉畸形(AVMs)的形成，并可能导致大量出血[3]。

尽管绒毛膜癌细胞生长迅速且转移能力强，但现代治疗通常采用联合化疗，治愈率超过90%[4]。

在此报告中，我们描述了一例绒毛膜癌合并脑、肝、肺和脾转移的患者，他在脾转移处接受了节段性脾动脉假性动脉瘤的紧急栓塞治疗，以控制危及生命的出血。手术成功后，患者完成了化疗，处于缓解期，几乎可以肯定治愈。

病例报告

一名28岁的白人女性，第1段，妊娠1期，在足月分娩9周后到当地医院就诊，主诉前3周出现严重腹痛，呼吸急促和头痛。她以前身体健康，没有任何病史，没有定期服药，也没有家族史。

初步检查显示血红蛋白水平为4 g/dl，而胸部、腹部和骨盆的CT扫描显示腹膜出血，并广泛转移到肝脏、脾脏和肺部，并伴有双侧胸腔积液。头部的CT扫描显示在右颞枕叶有一个孤立的出血脑转移灶。患者接受输血，然后进行了紧急剖腹手术，期间进行了肝活检。组织病理学证实为转移性妊娠绒毛膜癌，伴有恶性细胞滋养细胞和合胞滋养细胞，hCG、CD10和CK染色阳性，但AFP阴性。

手术后，患者被紧急转移到伦敦查令十字医院的英国国家滋养细胞肿瘤中心。入院时，血清hCG水平为1,039,437 IU/L(正常<5 IU/L)。到达后一小时内，患者开始接受为期两天的低剂量依托泊苷和顺铂的紧急化疗，并辅以地塞米松和氨甲环酸。在脑转移引起的进一步出血导致短暂的神经功能恶化后，患者的临床病情稳定，hCG水平开始下降。

入院第二周，患者报告腹部和左上腹疼痛加重，伴有恶心和呕吐。最新的腹部CT扫描如图1所示，显示脾脏广泛转移性肿瘤浸润引起的活动性出血，潜在的节段性脾动脉假性动脉瘤和脾囊严重膨胀，有囊破裂的危险。临床小组之间的审查确认手术干预是不可能的，并决定由介入放射小组尝试通过脾动脉栓塞。

图1所示。腹部CT显示脾内血肿和假性动脉瘤(箭头)在脾脏形成，肝脏也有转移性沉积。

手术时选择性注射到节段性脾动脉，显示肿瘤直接侵入脾脏并破坏脾脏节段性动脉分支，在脾脏中心形成肿瘤假性动脉瘤(图2)。使用铂微线圈(Boston Scientific, Natick, MA, USA)和聚氯乙烯颗粒(Boston Scientific, Natick, MA, USA)的组合成功选择性栓塞，止血控制出血(图3)。

图2。栓塞时的脾动脉血管造影，显示低血压引起的血管痉挛，假性动脉瘤(箭头)形成，肿瘤直接侵犯血管壁，肿瘤新生血管形成最少。

图3。栓塞后血管造影显示脾动脉节段性分支有线圈(箭头)，假性动脉瘤未充盈。

术后患者迅速恢复，并继续使用EMA-EP(依托泊苷、甲氨蝶呤、放射线菌素-依托泊苷、顺铂)方案化疗，同时增加甲氨蝶呤剂量以帮助中枢神经系统渗透。栓塞两周后，患者发生肺栓塞，需要抗凝治疗，无明显出血。

在继续住院化疗4周后，患者可以出院回家并作为门诊病人完成治疗。在hCG水平达到正常后继续化疗8周，如图4所示。在随访中，患者保持正常的hCG水平，几乎可以肯定治愈。术后18个月更新的影像学显示脾脏异常大小明显减小，无疾病活动迹象(图5)。

图4。hCG治疗图显示治疗后这些水平的正常化。(简称:hcg -人绒毛膜促性腺激素，EP-依托泊苷/顺铂，pac -e -紫杉醇/依托泊苷，pac -铂-紫杉醇-顺铂，ema -依托泊苷/甲氨蝶呤/放线菌素，mtx -甲氨蝶呤)。

图5。化疗完成后18个月随访CT胸部/腹部/骨盆和MRI脑部扫描显示脾脏异常愈合和中枢神经系统病变消退。

讨论

绒毛膜癌是一种罕见的由滋养细胞产生hCG的高度血管性肿瘤，几乎可以转移到任何部位。尽管恶性肿瘤具有侵袭性，并且在出现时往往处于晚期，但大多数患者可以期望通过联合化疗治愈[4]。

局部高水平的hCG刺激血管生成，可导致动静脉畸形(avm)的发展。该过程最常见的部位是子宫，可导致大量出血，但通常可通过选择性子宫动脉放射栓塞术有效控制[5]。在转移性疾病的其他部位，avm的发展也最常发生在肺部。在绒毛膜癌中，转移扩散到脾脏是相对罕见的，手术控制出血风险是有报道的[6]。

本例患者最初表现为危及生命的肝出血和晚期中枢神经系统疾病，均通过紧急化疗得到控制。尽管进行了这种治疗，但脾出血仍在继续，并危及生命。用栓塞颗粒材料和铂微线圈联合放射栓塞治疗节段性脾动脉假性动脉瘤。该手术实现了假性动脉瘤的完全血栓形成，并维持了非肿瘤脾脏的循环。脾囊膨胀引起的左上腹疼痛几乎立即消失。

虽然已有大量发表的脾动脉栓塞治疗脾外伤患者的经验，但这是我们机构首次对肿瘤直接侵犯节段性脾动脉继发的脾假性动脉瘤实施该手术[7]。查令十字医院是世界上最大的滋养细胞肿瘤单位之一，我们不知道文献中有任何其他类似的报道。

对许多绒毛膜癌患者来说，最直接的危及生命的风险来自子宫出血、中枢神经系统转移、AVM或本例中的假性动脉瘤。相反，血栓栓塞也是一种严重的风险，并增加了死亡风险。在类似的患者群体中，由于使用氨甲环酸和顺铂为基础的化疗而导致长时间固定和血栓形成风险增加，应该设置一个低阈值的预防性下腔静脉滤器的插入，该滤器可以在治疗完成后取出[8,9]。

结论

妊娠期绒毛膜癌具有良好的预后与使用联合化疗，即使当患者出现晚期转移性疾病。虽然化疗耐药疾病可能导致死亡，但在治疗的早期阶段，出血和血栓形成可能构成威胁生命的风险。在这个病例中，我们展示了脾动脉假性动脉瘤的放射栓塞是如何挽救生命的，并讨论了如何将血栓栓塞的风险降到最低。

参考文献

版权所有OAT。版权所有
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