摘要

系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性、不可预测的复发性疾病，主要影响育龄妇女。对于严重的SLE患者，使用高剂量毒性药物会导致出现并发症的高风险。下面的病例显示了处理SLE的困难和随之而来的并发症。

案例展示

KR是一名21岁的印度女性，因双下肢肿胀入院。她还表现出泡沫尿和血尿，并被诊断为急性肾炎和急性骨髓增生异常综合征伴全血细胞减少。为此，她接受了速崩、血液透析和泼尼松龙的治疗。后来，她的肾功能恶化，改为静脉注射甲强的松龙。她大肠杆菌肾盂肾炎和菌血症。自身免疫性溶血性贫血和血小板减少症的进一步发展需要提供血液剂。发现严重高血压导致多药降压方案。几天后，KR出现了可能是类固醇中毒引起的癫痫发作，停用了甲基强的松龙。服用苯妥英以防止配合。然而，由于她的低白蛋白血症和肾脏损害，她经历了苯妥英毒性并发展为眼球震颤，苯妥英暂时停止。她一直被监护着，直到病情明显好转才出院。然而，她的血压仍然无法控制。她被要求晚些时候回来做肾活检。

临床评价

治疗感染的及时性和治疗选择值得怀疑。静脉注射免疫球蛋白是不及时的，没有使用通常的方案来治疗自身免疫性疾病。血浆苯妥英浓度计算错误导致苯妥英中毒。而且，KR的血压没有得到控制，在出院前也没有得到妥善解决。

关键字

全身狼疮红斑，并发症，泼尼松龙，肾，血清病，神经学

介绍

系统性红斑狼疮(SLE)是一种影响多个系统的慢性自身免疫性疾病，在育龄妇女中最常见。SLE在亚洲人和黑人中更为常见，在马来西亚人中，近30年来约有1万人被诊断为SLE[1,2]。临床发现差异很大，由于潜在的但不是强制性的累及任何器官系统，因此对诊断的纳入标准有很多争论。目前世界范围内公认的诊断标准是美国风湿病学会(American College of Rheumatology)的标准，在11个分类标准中，至少有4个会导致阳性诊断。11项标准包括颧骨皮疹、盘状皮疹、光敏性、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏表现、神经表现、血液学表现、免疫学表现或抗核抗体(ANA)阳性结果。但是现在有一个修订和更多的支持版本创建的系统性红斑狼疮国际合作诊所(SLICC),其中包括11个临床标准和6免疫标准,和一个演示至少4 17的标准,至少有一个来自每个小组,将导致一个积极的诊断。11个临床标准是:急性皮肤狼疮、慢性皮肤狼疮、无瘢痕性脱发、鼻腔或口腔溃疡、关节疾病、浆膜炎、肾脏表现、神经系统表现、溶血性贫血、白细胞减少或淋巴细胞减少和血小板减少。6个免疫学标准是:ANA水平高于范围，抗dsdna水平高于范围，抗磷脂抗体阳性，补体水平低，直接Coombs试验[1,3]。

SLE是一种复发和不可预测的疾病。如果在初始急性期间控制疾病，则长期预后趋于良好，因此对于患者不延迟寻求待遇和医疗保健团队尽快确定最有效的治疗，这是最重要的。药理治疗根据疾病的严重程度以及所涉及的器官系统而变化。轻度呈现症状可能只需要使用NSAID或抗疟药，而更严重的疾病可能需要皮质类固醇或免疫抑制剂[1]。遗憾的是，由于更高的并发症风险较高，由于更高的并发症风险增加了更高的死亡风险，并且由于高剂量引起的不利影响可以使临床介绍或临床反应复杂的解释[3]。

因此，重要的是，SLE患者的管理需要一个多学科和专业的医疗团队，密切监测和控制，以防止疾病恶化或并发症的发展。本病例研究提出了一个SLE患者谁发展并发症在她的治疗过程中。

案例展示

KR是70公斤，21岁的印度女性谁在21-09-2003录取，主要抱怨双侧腿部肿胀2天。她还介绍了泡沫和血尿，她被Frusemide对待。KR被诊断出患有急性肾炎，因此开始血液透析治疗。除此之外，她还被诊断出患有急性髓细胞转化综合征，患有Pancytopenia，给予泼尼松治疗。

2003年9月25日，患者被诊断为SLE。早在2001年，她就被发现SLE被误诊为白血病。由于肾衰竭恶化，她已静脉注射甲强的松龙。她也感染了大肠杆菌肾盂肾炎对头孢他啶和氨苄西林+舒巴坦敏感。微生物学测试显示，她还患有菌血症大肠杆菌在她的血液。自身免疫性溶血性贫血和血小板减少症的进一步发展需要提供血液剂。诊断为严重高血压的治疗涉及卡托普利、硝苯地平、美托洛尔、阿替洛尔、哌唑嗪、地尔硫卓和速塞米。

2003年9月29日，病人的病情恶化，她患上了继发于脑红斑狼疮或类固醇中毒的癫痫，因此她停用了类固醇。CT扫描排除了颅内出血。尽管总共服用了1250mg/天的苯妥英，患者继续适应症，仅在2天后停止。由于苯妥英中毒，病人出现继发性眼球震颤。注意到患者在30分时重新开始使用氢化可的松^th，尽管没有她开始使用的记录。

KR在2001年曾被误诊为白血病，并有骨髓增生异常综合征病史。她在入院前没有高血压，也没有贫血或出血的症状。家族史方面，祖母有高血压，母亲有甲状腺功能亢进。患者目前与家人在一起，既不学习也不工作。

据病史调查结果显示，除上述症状外，崔某还出现了头痛、头晕、昏厥、腹泻、睡眠问题等症状。她没有任何已知的食物或药物过敏，也不饮酒或吸烟。KR不遵守她的药物治疗。她的用药史包括硫酸亚铁片200mg /日(OD)、叶酸片5mg /日(OD)、强的松龙片(EOD)和维生素B复合片5mg /日(OD)，均从2001年开始。她的饮食不均衡，也不参加体育锻炼。

从24/9到19/10收集的实验室数据表明，她的血尿尿素氮（BUN）和肌酐水平过高，因此肌酐清除（CRCL）太低。她的每日液体平衡稳定地减少，这是由于她的液体保持而良好。血液学明智，她的血细胞比容水平太高，而所有其他组件都太低。只有白细胞（WBC）仍然在正常水平范围内。肝功能试验显示总蛋白质和白蛋白水平过低。凝血型材在14/10上拍摄，并揭示了InR太低而且活化的部分凝血酶原时间（Appt）太长。

KR的诊断、鉴别诊断、急慢性疾病清单如下:

1. 急性骨髓增生异常综合征伴全血细胞减少
2. 急性肾盂肾炎合并急性肾小球肾炎
3. 菌血症
4. 自身免疫性溶血性贫血和血小板减少症
5. 系统性红斑狼疮
6. 高血压
7. 癫痫发作

表1显示了住院期间的用药情况，包括给药次数。

表1。住院病人药物记录

药物名称/路线	剂量/频率	期间
		起止日期
T. BCO	1/1 od	21/9
t .叶酸	5毫克od	21/9
t .碳酸钙	500毫克tds	26/9
T. prednisolone.	40毫克od	1/10
t .硝苯地平	20毫克TDS.	1/10
t .美托洛尔	200毫克bd	3/10 - 15/10
氨苄青霉素+苏酰胺	375毫克bd	6/10 - 15/10
t .哌唑嗪	3毫克tds	6／10
t .速尿灵	80毫克tds	11/10
雾氯化钾	2G TDS.	12/10 - 15/10
静脉注射万古霉素	1 g统计	13/10 - 13/10
第四rocephine(头孢曲松钠)	1G BD	13/10
静脉注射免疫球蛋白	24日报	14/10 - 15/10
静脉注射舒巴坦(头孢哌酮+舒巴坦)	1G BD	14/10
t·阿替洛尔	100毫克/天	14/10
t·米诺地尔	2.5mg / d	16/10
时间线:圈出实际给药时间，并记录适当的药物和膳食如下:

表2显示了她从13-10-2003到20-10-2003的进展情况。

表2。住院病人进展笔记

BP=血压(mmHg);PR=脉搏率(次/分);RR=呼吸频率(呼吸次数/分钟);T =温度(°C)

表3。实验室数据

	正常的	24/9	1/10	13/10	14/10	15/10	17/10	18/10	19/10
血 化学
na +	135 - 145更易/ L	137	135		131	138
K +	3.5 - -5.0更易/ L	４．３	3．5		4．2	3．3
包子	1.7 - -8.3更易/ L	20.2	24		9．5	6.5
肌酸酐	57 - 130更易/ L	328	390		399	287
Cr Cl	75-125 ml / min	26.7	22.47		22.0	30.5
流体
输入				700	620	600	500	800	850.
输出				170	500	400	400	800	1000
平衡	800 - 1200毫升			530	120	200	One hundred.	-	-150年
血液学
Hct	0.36 - -0.46我	17．5	26．5			29.3
血红蛋白	12-16 G / DL	5.3	8．6			9.8
白细胞	-11年4.5 x109./ L	5.2	5.0			5.8
加拿大皇家银行	4.7 - -6.1 x 1012/ L	2．2	3.43			3.71
”	80 - 94	24．3	77.3.			78.8.
妇幼保健	27日- 31日	30.3	25.2			26.3
MCHC	330 - 370	19.6	32.6			33.3.
PLT	130 - 400年x103./ mml	91.1	91			108
肝脏英尺
血清总蛋白	66 - 87 g / L	60
白蛋白	38-51g / L	25
球蛋白	20-36	35
合计胆红素	0-24mmol / L	7.
ALT	0-42U / L	10
高山	34 - 104 u / L
PT	10.7 - -13.7秒	13.3			10.8
印度卢比	1.0 - -1.24	1.1			0．9
APPT	美国证券交易委员会的批准	32.2			70.6

红色突出显示的是不在推荐范围内的值

表3包括从24/9到19/10的实验室数据。

表3。实验室数据

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	正常的	24/9	1/10	13/10	14/10	15/10	17/10	18/10	19/10
血 化学
na +	135 - 145更易/ L	137	135		131	138
K +	3.5 - -5.0更易/ L	４．３	3．5		4．2	3．3
包子	1.7 - -8.3更易/ L	20.2	24		9．5	6.5
肌酸酐	57 - 130更易/ L	328	390		399	287
Cr Cl	75-125 ml / min	26.7	22.47		22.0	30.5
流体
输入				700	620	600	500	800	850.
输出				170	500	400	400	800	1000
平衡	800 - 1200毫升			530	120	200	One hundred.	-	-150年
血液学
Hct	0.36 - -0.46我	17．5	26．5			29.3
血红蛋白	12-16 G / DL	5.3	8．6			9.8
白细胞	-11年4.5 x109./ L	5.2	5.0			5.8
加拿大皇家银行	4.7 - -6.1 x 1012/ L	2．2	3.43			3.71
”	80 - 94	24．3	77.3.			78.8.
妇幼保健	27日- 31日	30.3	25.2			26.3
MCHC	330 - 370	19.6	32.6			33.3.
PLT	130 - 400年x103./ mml	91.1	91			108
肝脏英尺
血清总蛋白	66 - 87 g / L	60
白蛋白	38-51g / L	25
球蛋白	20-36	35
合计胆红素	0-24mmol / L	7.
ALT	0-42U / L	10
高山	34 - 104 u / L
PT	10.7 - -13.7秒	13.3			10.8
印度卢比	1.0 - -1.24	1.1			0．9
APPT	美国证券交易委员会的批准	32.2			70.6

红色突出显示的是不在推荐范围内的值

表4显示了从9月25日至10月13日的微生物测试结果

表4。微生物测试结果

源	日期	结果	敏感在	耐
血	25/9	大肠杆菌	Ampicilin;Ampi / sulbactam; Amoxi / Clav;复方新诺明;Genta, Ami, Netil，头孢呋沙明;头孢哌酮;头孢呋辛; 头孢他啶;头孢曲松;Ciprofloxacin.
咽喉拭子	25/9	正常的
尿	1/10	没有明显的菌尿
血液(动脉)	13/10	没有增长
血液(外围)	13/10	没有增长
血液（静脉）	13/10	没有增长

临床评价

疾病的表现和进展

KR从入院到出院的整个SLE疾病进展涉及肾脏、血液学和神经学表现。

全血细胞减少是一种很好的血液学表现在这种疾病。严重的血细胞破坏需要大剂量的强的松龙脉冲治疗。静脉注射免疫球蛋白(IV Ig)也可用于清除破坏性抗体，但IV Ig只在KR从14/10到15/10，入院后约3周，仅2天，尽管实验室数据显示，尽管有一定程度的改善，KR的血液成分水平还没有达到正常水平。通常静脉Ig 0.4 g/kg/天，持续5天[4]。KR的体重是70公斤，每天应该摄入28克。相反，她每天服用24克。然而，这可能是由于患者体重的波动，因为患者入院时体重为70公斤，控制她的液体潴留可能会使她在静脉注射时体重减轻。

由于急性肾炎导致肾功能严重下降，需要血液透析来辅助血液过滤。这种严重的肾功能损害可能是液体潴留的主要原因，而液体潴留是住院期间的主诉。随后几天的肾功能衰竭迫使患者从口服强的松龙改为静脉注射甲强的松龙。使用大剂量免疫抑制皮质激素可导致肾盂肾炎的发展大肠杆菌,这也会导致同一有机体的菌血症。使用糖皮质激素也会导致肝功能检查异常。在eTG中提到，这些是高剂量免疫抑制治疗带来的常见不良反应，可能会使临床表现和反应解释复杂化。除此之外，强的松龙毒性还可能导致高血压和体液潴留，这可能部分解释了为什么KR在住院期间血压一直没有得到控制。也有可能是强的松龙的不良反应使她体内多余液体的排泄延迟。

9月29日起，KR的癫痫发作不是因为脑红斑狼疮，就是因为类固醇中毒。病因更有可能是类固醇毒性，因为她只是在一个疗程的高剂量强的松龙和后来的甲基强的松龙后才出现癫痫发作;癫痫是这些皮质类固醇[6]更严重的副作用之一。因此，甲强的松龙被暂时停止，苯妥英被给予停止癫痫发作。不幸的是，在对患者的低白蛋白血症和肾功能衰竭的剂量调整中被忽视，因此游离血浆分数高于平均水平，苯妥英钠在体内的半衰期延长，导致毒性[7]。涉及的药剂师发现并纠正了这个错误，纠正了实际血药浓度，并建议停止使用苯妥英钠3天，3月10日重新开始。

从13/10到20/10的住院进展说明显示KR稳步恢复，稳步恢复液体平衡，液体保留的症状从14/10开始缺席。实验室数据表明血细胞组分和电解质水平的稳定改善。唯一关注的区域是她的高，不受控制的血压。由于这些价值从日常到一天中大大波动，似乎没有进展的模式。尽管如此，患者已经出院了。患者的高血压治疗方案应该在放电之前完全解决，因为腐蚀性血压控制在改善肾果糖[3]方面至关重要[3]。

药物的选择

基米-雷克南的大肠杆菌肾盂肾炎对头孢他啶和氨苄西林+舒巴坦敏感。根据国家抗生素指南，对于急性复杂肾盂肾炎，如果感染肠球菌，首选治疗是氨苄西林500mg IV每6小时加庆大霉素5mg /kg (70 kg=350 mg) IV每24小时，持续2周。替代疗法可能是第三代头孢菌素、β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂、哌拉西林/他唑巴坦或环丙沙星[8]。奇怪的是，尽管她在9月25日被诊断为肾盂肾炎和菌血症，但直到6月10日才服用抗生素，在这期间她服用了氨苄西林+舒巴坦。13/10日，尽管微生物学检查结果显示细菌生长呈阴性，KR还是接受了每日2次静脉注射万古霉素1克和头孢曲松1克，直到出院。方案14/10时静脉滴注磺胺酮(头孢哌酮+舒巴坦)1g，每日2次，直至出院。这种抗生素疗法是有问题的，对病人的健康有潜在的危险。

对于高血压患者，硝苯地平(钙通道阻滞剂)于1/10开始使用。3/10时加入美托洛尔(-受体阻滞剂)，15/10时停用，6/10时加入哌唑嗪(-受体阻滞剂)。在11/10日加入氟塞米(环状利尿剂)，在14/10日加入另一种β受体阻滞剂阿替洛尔。最后于16/10时加入米诺地尔(外周血管舒张药)。虽然一直在服用降压药，但KR的血压控制并没有持续改善。根据eTG，高血压合并肾功能损害患者的一线治疗是血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)，因为它们不仅能减少蛋白尿，还能减缓肾功能下降。钙通道阻滞剂也是一个很好的选择，因为它们也可以减缓肾衰竭的进展。对于肾功能严重下降的患者，推荐使用环型利尿剂。由于对钾和脂质水平的有害影响，在使用肾排泄受体阻滞剂时应谨慎。由于最初的直立性低血压，Alpha阻滞剂的作用也有限，尽管偶尔被证明是一种有用的辅助药物。 Minoxidil is a potent vasodilator that can be extremely effective in certain individuals that have both kidney impairment and severe hypertension, but comes with the adverse effects of tachycardia and sodium retention [9]. With these in mind, the next step to control KR’s hypertension may be to try an ACEI or ARB. Care should be taken to not give them together with a diuretic and an NSAID to prevent the ‘triple whammy’ effect. Also, it should be evaluated whether co-administration of other drugs have affected the efficacy of the anti-hypertensives. Additionally, it may be suggested that the patient practice fluid restriction.

药物互动

以下是KR病房留在KR留下的药物之间的潜在药物 - 药物相互作用[10]:

1.氨苄青霉素+阿替洛尔

由于氨苄西林引起胃肠道吸收受损，联合给药可能导致阿替洛尔血浆浓度降低。建议调整给药间隔，避免两药同时给药，或使氨苄西林给药更小、更频繁。

2.硝苯地平+碳酸钙

碳酸钙是一种钙产品，可使钙通道饱和，从而降低硝苯地平的有效性。需要进行监测以确定硝苯地平是否充分发挥作用。

3.受体阻滞剂+碳酸钙

钙盐可以降低β-阻滞剂的口服生物利用度，尽管确切的机制未知。建议分离给药时间。

4.β受体阻断剂+哌唑嗪

除了叠加性低血压效应外，联合用药可导致普拉唑嗪首次剂量效应的风险或严重程度增加，如晕厥和体位性低血压。由于体位性低血压引起的反射性心动过速可以用β -受体阻滞剂钝化。建议密切监测，并开始小剂量和滴定。建议在睡前服用吡唑嗪，以减少站立效应的发生。

5.强的松龙+降压药物

皮质类固醇可引起钠和液体保持，因此拮抗抗高血压作用。对于那些高剂量或延长的皮质类固醇治疗，例如KR，体重，电解质水平和血压需要经常监测，并且抗高血压药物剂量可能需要调节。

6.硝苯地平+哌唑嗪

可能存在潜在的加性低血压效应，并增加体位性低血压的可能性。需要密切监测，特别是在初始治疗期间。

7.速尿灵+β受体阻断剂

一些患者，尤其是糖尿病患者，出现高甘油三酯血症和高血糖的风险增加。同时服用这些药物时，需要监测血糖、血压和血清钾水平。

8. NifeDipine + Beta阻滞剂

潜在的心脏收缩力，心脏传导和心率的附加降低。监测患者的血流动力学反应和耐受性。

9.头孢菌素+ Frusemide

速崩可能增强头孢菌素的肾毒性。尤其因为韩国人之前就有肾脏损害，所以建议密切监测肾功能。

10. Frusemide +泼尼松龙

同时使用消钾药物和皮质类固醇会增加低钾血症的风险。需要密切监控。

11.泼尼松龙+碳酸钙

碳酸钙施加酸中和效果，因此可以损失泼尼松龙吸收。然而，两种药物的共同施用没有特别的干预所需的干预。

结论

SLE是一种非常复杂的疾病，它涉及多个器官系统，当严重时需要高剂量的药物方案，很容易使表现和临床反应复杂化。因此，根据受影响的器官系统，由不同领域的专业人员参与组成一个多学科小组是极为重要的。快速和准确的信息流动是至关重要的专业人员合作，以使患者有一个良好的预后。由于这种疾病的复杂性和严重性，需要对患者的治疗方案及其反应进行持续监测和评估。

参考文献

1. 默克手册。系统性红斑狼疮(SLE) 2013。
2. 马来西亚系统性红斑狼疮协会。系统性红斑狼疮是什么?
3. eTGComplete。系统性红斑狼疮。
4. 静脉注射免疫球蛋白(IVIg)治疗自身免疫性疾病Clin Exp Immunol.86: 192 - 198。[crossref]
5. 美国风湿病学会(1999)成人系统性红斑狼疮转诊和治疗指南。美国:Lippincott-Raven出版商。
6. 来自:Truven Health Analytics，编辑。格林伍德村,科罗拉多。
7. Keller F，Maiga M，Neumayer HH，Lode H，Distler A（1984）药代动力学对肾病药物血浆蛋白质结合的药代动力学作用。Eur J Drug Metab Pharmacokinet9: 275 - 282。[crossref]
8. （2008年）国家抗生素指南2008。
9. eTGComplete。肾脏疾病患者的血压升高。
10. Drugs.com。药物相互作用检查2015。