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我们报告了一例他克莫司（Prograf®）诱发的躁狂症，患者为一名68岁女性（a女士），最近接受了急性淋巴细胞白血病（ALL）治疗。据报道，大环内酯类免疫抑制他克莫司在肝和肾同种异体移植中出现神经毒性和谵妄[1,2]。此外，肾移植中的肾毒性和焦虑与高谷他克莫司血药浓度（正常值：5-15 ng/ml，多酶免疫测定）相关。本病例的独特之处在于，即使在亚治疗性他克莫司血药浓度（1.6 ng/ml）下，也可观察到具有精神病特征的躁狂症，该血药浓度对奥氮平初始治疗无效。

A女士于2015年2月被诊断出患有ALL。多年来，她一直服用文拉法辛XR 150，因为她长期患有临床抑郁症。她之前没有躁狂症或精神病病史。他克莫司是治疗方案的一部分。在成功完成治疗的7天内，她出现了类似躁狂的症状，伴有听觉和视觉幻觉以及偏执的想法。她的症状在随后的3-4天没有任何精神药理学治疗的观察下消退。

2015年9月，A女士在终止他克莫司治疗4天后出现类似症状。这一次，她出现了生动的视觉幻觉和偏执的想法。她对自己的状况没有表现出洞察力。她是个旁敲侧击的人，有时与外界无关，情绪急躁，说话大声而急促，注意力完全集中。她的易怒表现出对挫折的低忍耐力。在评估过程中，在她漫无边际的谈话中很难插话。注意广度没有增加或减少，排除了谵妄的可能。她发烧，包括头部CT扫描在内的实验室调查显示，最近没有可以解释她精神状态变化的变化。她的生命体征显示脉搏率较高，与基线值相比有显著变化。没有药物改变。 She was disorganized and illogical, but oriented to person, place, and time. She showed impaired judgement and displayed decreased need for sleep. She accused the staff of ‘stealing’ her medications and was concerned about a minor being abused in the next room in the hospital. She filed a complaint with the police department. Her tacrolimus level was 1.6 ng/ml. She had two doses of olanzapine 5 mg over 12 hours with a response to which she showed more aggressiveness and irritable behavior. Olanzapine was discontinued and replaced with haloperidol 1 mg per day for five days. Haldol was discontinued after five days as Ms. A’s symptoms gradually abated to her baseline mental status.

A女士的症状可解释为以下症状，包括谵妄、晚发性精神病或精神分裂症、感染性精神病、脑病、中枢神经系统感染或占位性病变。值得注意的是，她的不发热状态、正常的实验室和头部CT扫描结果以及之前没有任何精神病或躁狂病史。她的神经系统检查与基线评估相比没有任何变化。她通过停止他克莫司和添加氟哌啶醇迅速逆转症状，主张脑病的可能性很小。此外，他克莫司是该方案中唯一的新药。他克莫司的剂量反应与症状的发展密切相关，两次出现相似的严重症状，暗示他克莫司。

他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI），治疗指标狭窄，需要监测血药浓度[3]。大约三分之一（10-59%）的移植受者出现神经副作用，包括脑病、癫痫发作、精神错乱、视神经病变、构音障碍、头痛、震颤和睡眠障碍[4,5]。精神病和谵妄在制造商的包装说明书中被列为可能的副作用[6]。有与他克莫司相关的紧张症或运动不能性缄默症[7]、偏执和赋格样状态[8]和精神病症状[9]的病例报告。还有一篇关于躁狂样精神病的报道[10]与肾移植后17年他克莫司水平升高相关。

我们的情况在几个方面是独特的。首先，这种表现与亚治疗性他克莫司水平有关。其次，奥氮平在治疗躁狂样精神病方面缺乏有效性和矛盾效应，这表明应首先试用典型的抗精神病药物。

总之，他克莫司可引起一系列精神方面的不良反应，不一定基于其血液水平。切换到另一种免疫抑制剂，如环孢素，可以是一种替代方法[11]。临床医生应该意识到他克莫司的这种精神不良影响，以便进行早期干预。

工具书类

1. Beresford TP（2001）肝脏和其他实体器官移植的神经精神并发症。肝脏Transpl7: s36-s45。[交叉参考]
2. Oliverio PJ，Restrepo L，Mitchell SA，Tornatore CS，Frankel SR（2000）分离到脑干的可逆他克莫司诱导的神经毒性。神经放射学杂志21日:1251 - 1254。[交叉参考]
3. Colaneri J（2014）肾移植免疫抑制历史、原则和当前实践概述。肾努尔斯J41: 549。[交叉参考]
4. Marco S，Cecilia F，Patrizia B（2009）实体器官移植后的神经并发症。移植Int22日:269 - 278。[交叉参考]
5. Wu Q, Marescaux C, Wolff V, Jeung MY, Kessler R, et al.(2010)实体器官移植后他克莫司相关后发可逆性脑病综合征。欧元神经64: 169-177.[交叉参考]
6. Prograf完整的处方信息。安斯泰来制药美国公司2011,http://www.astellas.us/docs/prograf.pdf。2015年9月访问
7. Chopra A，Das P，Rai A，Kuppuswamy PS，Li X，等。（2012）作为他克莫司诱导的器官移植患者神经毒性表现的紧张症：一个病例系列。创Hosp精神病学34: 209。e9 - 209。e11。[交叉参考]
8. Krishna N，Chiappelli J，Fischer BA，Knight S（2013）他克莫司诱导的偏执妄想和赋格状态。创Hosp精神病学35: 327. e5-327。e6。[交叉参考]
9. Corruble E，Buhl C，Esposito D，Schuster JP，Chouinard VA，等（2006年）肾胰联合移植后与他克莫司血药浓度升高相关的精神病。Int J神经精神药理学9: 493 - 494。[交叉参考]
10. 贝尔萨尼G，2021年3月版权所有。版权所有reserv，Zitelli C，et al.（2013）肾移植17年后，与他克莫司血药浓度升高相关的躁狂样精神病。病例报告精神病学2013: 926395.[交叉参考]
11. 钙调磷酸酶抑制剂的神经毒性:影响和临床管理。移植Int13: 313 - 326。[交叉参考]