看看最近的文章

摘要

客观的：评估由护士和心脏病专家组成的基于电话的护理管理系统(CMS)在协调护理急性冠脉综合征后心血管症状患者的临床可行性。

背景:患者患有冠状动脉疾病（CAD）的患者可以通过电话可靠地归类风险。

方法:随机对照试验。治疗患者完成该随机对照试验（n = 90）的临床时间接受CMS，而仅接受通常护理的患者（n = 84）并非如此。CMS护士使用标准化的电话算法将患者的症状转化为临时诊断和风险类别，以便通过CMS心脏病专家立即进行电话审查。建议高风险患者致电911致电911，建议中等风险患者与CMS心脏病专家和低风险患者建议留在家里，等待后期电话联系通过CMS员工。

结果：在研究结束时审查的审查课程比例为“紧急/紧急»vs.«治疗组中的非紧​​急/紧急/紧急/紧急情况»比通常的护理组更大：27个共37个（71％）vs.分别为8 / 25 (32%)(p=0.02)。针对21例患者拨打的胸痛电话报告，CMS建议7例患者待在家中，8例患者当天就诊，6例患者急诊就诊。没有患者经历参与的不良反应。

结论:近期ACS患者的门诊时间电话分诊在大多数情况下取代了急诊科门诊的快速评估。

缩写和定义

ACC/AHA:美国心脏病学会/美国心脏协会;急性MI:急性心肌梗死;艾德:急诊科;CMS:护理管理系统;ACS:急性冠脉综合征;心电图:心电图;STEMI: st段抬高型心肌梗死;非stemi:非st段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉介入治疗

介绍

在每年进行胸痛评估的800万美国人中，一半是住院[1]，但发现只有20％的人患有急性心肌梗死（MI）[2]。因此，医疗保健系统通过ED和50患者通过医院进行胸部疼痛，以识别心脏病发作的10岁，每年成本约为400亿美元[3]。本研究的目的是探讨通过由美国心脏病学（ACC）和美国心脏协会（AHA）开发的算法，通过电话分类为低或中等风险的患者自动编辑访问的可行性。4]。由斯坦福心脏康复计划开发的护理管理系统，CMS由主要作者，MJ，一位心脏病专家和护士团队使用，协调联系蒙特利尔心脏研究所（MHI）呼叫中心的患者的管理。该研究旨在记录给住院患者的临床进程和结果，随后随后随后被随意仅接受通常的护理或除了通常的护理之外的电话分类和护理协调。

方法

在2008年10月至2010年2月期间，所有在蒙特利尔心脏研究所或中心医院Pierre Boucher有记录的ACS住院患者都由研究护士进行筛查。纳入符合标准心电图和酶学标准的st段抬高型心肌梗死(STEMI)、非st段抬高型心肌梗死(non-STEMI)和不稳定型心绞痛患者。Exclusion标准包括丧失行为能力或危及生命的合并症、精神疾病以及由于居住在离登记中心50英里以上的地方而无法参加当天的心脏病门诊。这项研究得到了认知伦理委员会的批准。两个研究组的患者每月都接到关于心血管症状、门诊和急诊、住院和药物治疗的电话。研究方案已提交给两个参与医疗中心的工作人员心脏病专家，并得到他们的认可。斯坦福大学的工作人员对研究护士进行了在线CMS数据库应用的培训，包括使用诊断算法进行分诊。

研究人员使用标准化随机化表对患者进行随机分组。随机分配到治疗组的患者在门诊时间(周一至周五上午8:30至下午4:30)为研究呼叫中心提供免费电话访问，并建议在下班后拨打911。CMS的护士可以在门诊时间立即通过电话或亲自接触CMS的心脏病专家。用于风险分层的算法是基于ACC/AHA指南的疑似ACS[4]。根据患者的风险类别，CMS团队建议患者:1)拨打911，转移到最近的急诊科。通过电话告知患者的私人心脏病医生这一情况。2)与CMS心脏病专家或他们的私人心脏病专家进行当天的门诊访问。CMS的护士打电话给心脏病诊所的工作人员，通知他们病人即将到来，并要求加急心电图记录。由CMS心脏病专家决定，在同一天或第二天进行心脏生物标志物的测量和附加的风险分层程序。3)待在家里，等待CMS护士在24-72小时内的后续电话联系，具体时间取决于星期几。

表1。患者的基线特征．

参数	常规治疗 团体 （n = 84）	治疗 团体 (n = 90)	P值
年龄（年）	61±11.	61±10.	0.65
男人（n和％）	65（77％）	77例(86%)	0．16
第一急性冠状动脉综合征	46（55％）	36 (40%)	0．05
有心绞痛病史	52（62％）	54（60％）	0.80
先前冠状动脉手术的历史	12 (14%)	14 (16%)	0.81
既往有心衰病史	4（5％）	3 (3%)	0.63
history	1 (1%)	2 (2%)	0.60
历史的跛行	9 (11%)	15 (17%)	0.26
风险因素
高血压	51 (61%)	49 (54%)	0.40
高胆固醇血症	69例(82%)	73（81％）	0.86
吸烟者	23（27％）	27（30％）	0.70
糖尿病	13 (15%)	18 (20%)	0.44
风险状况
低的	32（38％）	22 (24%)
温和的	36（43％）	49 (54%)	0．14
高	16 (19%)	19 (21%)
随机化出院诊断
不稳定性心绞痛	30 (36%)	32 (36%)
非ST段抬高心肌梗死	31（37％）	22 (24%)	0.12
ST段抬高心肌梗死	23（27％）	36 (40%)
左心室喷射级分（％，±SD）	54±11	54±9	0．69
冠状动脉血管造影	76（90％）	85（94％）	0.32
经皮冠状动脉介入/支架	71例(85%)	82（91％）	0.18
药物（n和％）
血管紧张素转换酶抑制剂	38 (45%)	51 (57%)	0.13
血管紧张素II受体阻滞剂	18（21％）	26 (29%)	0.26
β-受体阻滞药	75（89％）	71例(79%)	０．０６
钙拮抗剂	20（24％）	26 (29%)	0.45
阿司匹林	82（98％）	88例(98%)	0.94
其他抗血小板药物	76（90％）	80（89％）	0.73
他汀类药物	82（98％）	86（96％）	0.46
硝酸盐	13 (15%)	10 (11%)	0.40
抗凝剂(华法林)	11（13％）	11 (12%)	0.86

Adjudication of ED visits as “urgent/emergent” or “non-urgent/emergent” and corroboration of patients’ monthly reports of clinical events were performed at the conclusion of the study by two independent cardiologists blind to the study group assignment who reviewed a clinical summary of the ED notes created by a research associate. The clinical summary incorporated the patient’s chief complaint(s), pertinent historical and physical findings, the results of any specialized tests, the admitting and discharge diagnoses and any treatments provided during the ED visit. The clinical summary did not identify any healthcare professionals with whom the patient had interacted prior to the ED visit. ED visits requiring an urgent/emergent medical response were defined by the National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) criteria as those in which “The patient requires immediate attention for an acute illness or injury that threatens life or function and where delay would be harmful” [5]. Non-urgent/emergent visits were defined as those in which “the patient does not require attention immediately or within a few hours” [6,7]. The primary study endpoint was the proportion of ED visits classified as urgent/emergent. We hypothesized that the proportion of such visits could be increased by coordination of care by CMS staff. Sample size calculation was based on a comparison of the proportion of urgent/emergent ED visits between the two groups, using visits as the unit of analysis. A review of the medical records of 100 consecutive patients discharged from the CCU at Montreal Heart Institute in the year prior to the present study disclosed 31 patients who made one or more ED visits during the following 6 months—a total of 67 ED visits. Among these 67 visits, 18 or 27% resulted in CCU admission and were judged urgent/emergent, while 49 or 73% resulted in discharge home and were judged non-urgent/emergent. Based on the proportion of ED visits judged urgent/emergent, we calculated that a sample size of 152 patients (76 patients per group) was needed to detect an absolute difference of 36.5% in the proportion of such ED visits between the two groups, with a power of 90%. To account for an estimated dropout rate of 15%, the number of patients per group was increased to 90. The power calculation, based on an alpha error of 5%, assumes that the number of ED visits per patient follows a quasi-Poisson distribution with a mean of 0.67 and variance of 1.34 i.e. twice the mean, to account for possible over-dispersion. An intra-class correlation coefficient of 0.3 was assumed. We used generalized estimating equations (GEE) to account for the possible correlation between visits within a patient and to account for two covariables: the availability of the intervention (CMS open or closed) and the reason for the ED visit (cardiacvs.非心脏）。使用SAS 9.2进行统计分析，并且显着水平定义为P <0.05。样本量计算基于Kang报道的公式et al。［8］．

结果

排除的原因如图1所示。在筛选入组的1369例患者中，92例随机分配到治疗组，88例随机分配到常规护理组。6例患者被排除在分析之外:治疗组2例拒绝继续参与，常规护理组4例，其中3例拒绝继续，1例不符合ACS标准。因此，以治疗组90例患者和常规护理组84例患者为基础进行改良治疗意向分析。两个研究组在基线特征上非常匹配(表1)。

图1。流的参与者。ACS:急性冠状动脉综合征;CABG:冠状动脉搭桥术。

无死亡或急性心肌梗死(MIs)。每组6例患者符合ACC/AHA不稳定型心绞痛[4]标准。治疗组6例患者接受冠脉成形术和支架植入术治疗ACS。另外四人因非典型胸痛住院接受治疗。常规护理组有5例患者接受冠脉成形术和支架植入术治疗ACS。一位因非典型胸痛而住院的病人在冠状动脉造影后接受了治疗。

总数和心脏的原因,进行非心脏急救诊所期间或之后发生的时间和ED的裁定访问紧急/紧急或重要的事/紧急如图2所示为治疗组和常规治疗组在图3。

图2。急诊科就诊:治疗组。电话:U/E:紧急/紧急，非U/E:非紧急/紧急

审查作为紧急/紧急的ED访问的比例在干预组中比在通常的护理组中的2.3倍：治疗组的38次参观中，27名（71％）被归类为紧急/紧急情况相比25 ED在常规护理组（33％）中访问（P = 0.02）。在临床时间期间，干预组紧急/紧急ED访问的比例比通常的护理小组更高3.2倍：治疗患者的24个临床时间ED访问，19（79％）被归类为紧急/出现在常规护理患者的16个临床时间（25％）中的4个临床时间（25％）相比（P = 0.0075）。治疗组的紧急/紧急ED访问的比例为21次ED访问（81％），常规护理组中的5项参观（38％）（P = 0.03）。

如图2所示，治疗组中的心脏原因的所有11次访问都被归类为紧急/紧急。在8例案例中，ED访问之前是患者发起的电话联系人，并在CMS工作人员发起的预定电话联系期间，在一个案例中。ED评估由他们的医生提到的两名患者，没有事先与CMS联系，被归类为紧急/紧急;这两位患者都被录取为CCU和冠状动脉造影和PCI。对于非心脏原因的七次ED访问是在入站呼叫（图3）之前，其中4个被判断紧急/紧急，3名被判断为非紧急/紧急。

紧急/非办公时间急症诊治的比例如下:在治疗组中，10次心脏症状的急诊后就诊中有6次被判定为紧急/紧急(图2)，而在常规护理组中，6次心脏症状的急诊后就诊中有3次被判定为紧急/紧急(图3)。在报告非心脏症状的患者中也发现了类似的模式。由两位心脏病专家独立分类为紧急/紧急的急诊科就诊在所有病例中均得到同意。

图3。急诊部门访问：常规护理组U / E：紧急/紧急，非U / E：非紧急/紧急。

除两例病例外，对呼叫报告胸痛的患者提供的建议均与ACC/AHA算法一致。CMS的心脏病专家建议一名患者在算法建议呆在家里的情况下接受当天的门诊治疗。患者增加抗心绞痛药物治疗，3天后行冠状动脉搭桥手术。CMS的护士建议一名患者直接去急诊室，而算法建议患者呆在家里。患者因不典型胸痛被送入CCU，在肌钙蛋白测试阴性和负荷超声心动图阴性后出院。

患者同意CMS护士于16名（81％）呼叫中的CMS护士提供的建议。3例直接到ED的患者被排出回家，在一次2例中评估高血压和一个情况下过敏反应。在临床时期，四名经历非心脏症状的患者直接进入ED没有调用CMS;自杀企图和身体创伤的访问被判定为紧急/紧急，而焦虑发作和疲劳的访问被判定为非紧急/紧急。

43例患者在研究过程中总共进行了88次电话接触:21例为单次接触，12例为2次接触，10例为3次或以上接触。图4显示88名接触者中有26人(30%)有心脏症状:21人胸痛，3人呼吸急促，2人晕厥。7例建议留在家中的胸痛患者在CMS护士电话随访时无症状;没有人在接下来的两周内经历了反复的胸痛或去看他们的心脏病医生．所有6名患者建议立即访问ED被住院治疗。八名患者计划在同一天诊所访问;全部进行ECG和服务点肌钙蛋白血液试验;在5例中进行跑步机试验。将两名患者送到ED，一个疑似ACS，一个用于严重的高血压。剩余的6名患者在评估各种慢性医疗条件后被送回家庭。剩下的70％的入境呼叫涉及药物（n = 22），非心脏症状（n = 21），并报告测试结果，ed访问或医院入院，或安排常规后续诊所访问（n =19）。

图4。患者发起的呼叫中心联系人。ED:急诊科，Hosp:医院

讨论

本研究证明了基于电话的分诊系统的临床可行性，在该系统中，分诊护士使用ACC/AHA算法对疑似ACS患者建立基于患者症状报告的临时诊断。CMS有助于简化和系统化患者报告症状的分诊和护理协调过程。CMS分诊护士及时将患者的症状报告转化为临时诊断和风险类别，然后通过电话咨询CMS心脏病专家。在选定的病例中，CMS心脏病专家随后与患者的习惯医生协商适当的临床处置，由CMS护士实施，并通过电话与患者沟通。一份总结病人和医生之间电话交流的报告，然后分发给病人的私人医生。

迅速的风险分层允许分离护理过程的两个基本要素:初步建立一个风险类别并随后提供确定的护理．对于分类为高风险,一个立即ED评估势在必行。通过电话[9]引起的患者胸痛报告，可以立即识别出高危死亡或非致死性MI患者，这些患者从经皮冠状动脉介入或手术中获益最大。

对于分类为适度的风险，支持自动ED访问的证据不太清楚。“适度风险”的ACC / AHA分类包括在前两周内进行新出售心绞痛的患者，限制步行到1-2块或爬上一架楼梯[4]。只要两周的时间内，持续症状的持续性表明许多这样的患者可以安全地接受同日诊所评估，以代替AD访问，如本研究。然而，在标准门诊诊所设定中进行该评估通常是有问题的，对于心脏病学家往往是难以满足的，以满足他们无症状患者的需求，较少报告新的或恶化症状的患者[10]。此外，门诊诊所和专门的实验室检测槽是分配周期数周或以前给经过常规随访的患者[10]。因此，与ED相关的门诊胸痛单元或降压单元可以更好地配备，以为这些患者提供对生物标志物的监测和测量，代替正式的ED入场。在临床时间内发生的ED访问的比例在两组中相似：治疗组中的24个（62％），分别在常规护理组中的16个（64％）。这是出乎意料的，因为诊所的时间只占每周168小时的25％，患者因ACS的风险。这一发现突出了替代当天门诊评估的机会，以便归类为适度风险的患者自动编辑访问

被分类为低风险是一个预定的门诊诊所访问72小时在病人最初报告症状后，通常足以确保护理的连续性。在临时诊断和最终治疗之间的72小时间隔也满足了患者报告症状的需要盘后被归类为低风险。例如，在周五晚上6点被归类为低风险的患者可以被安排在下周一早上或晚到下周一晚上进行常规门诊随访。

在目前的研究中，治疗组患者发起的88个临床小时的电话联系的临床管理的总临床努力约为每通电话10分钟(880分钟)或总共15小时。这些接触者中总共有20%是心血管症状。分诊护士为这些患者建立临时诊断和风险类别所需的时间平均为4-5分钟。CMS心内科医生与分诊护士电话会诊时制定临床处置方案所需时间为1-2分钟。对于报告心血管症状的患者，心脏病医生参与分诊和协调护理的时间很短，这有助于最大限度地减少对心脏病医生正在进行的住院或门诊临床活动的干扰。分诊护士向患者传达临床处置、实施随访安排、向患者医生分发电话诊疗总结所需的时间平均为4-5分钟。总共有80%的患者主动拨打的电话是报告非心血管症状、要求去诊所就诊或提供药物或处方的信息。分诊护士花了大约10分钟来应对这些接触，通常没有咨询心脏病专家。

许多急诊科的就诊不是由于紧急的医疗需求，而是由于没有及时和可靠的电话咨询病人的私人医生，以解决病人的担忧(^10.）。实际上，只有少数ED访问符合NHAMCS发布的ED访问年度报告中规定的“紧急/紧急”的标准[11]。治疗组寻求ED护理的患者数量比通常的护理组更大：38vs.这种差异不能用急诊科就诊的时间来解释(期间)vs.以后的时间）或这种访问的原因（心脏病vs.非心脏病）。治疗患者有可能敏感，以启动对CMS的呼叫或比在接受通常护理的人的后期参观。实际上，临床时间临床时间患者进行了治疗患者的治疗患者的比例大于诊所时参观了埃德的控制患者：79％vs.25％。两组群体的PCI相似比例和任何一组死亡或急性MI的缺乏可能反映出色的临床护理或其他因素，包括两组患者（61岁）的相对年轻的年龄。

在本研究中，提供电话分类和护理协调的成本在很大程度上反映了计划心脏病专家和分类护士提供电话分类和护理协调的努力。患者的入学和定向等研究活动和对评估临床过程和结果的后续接触进行了报复。临床活动的报销分配如下：心脏病专家600美元，努力为3小时，分类护士为600美元的努力。这种临床活动偿还模式的关键假设是提供电话分类和护理协调的护士已经从事患者的电话管理，与该机构建立了隶属关系。

在临床环境中实施CMS所需的努力是高度可扩展的。例如，招收患者的群体的50倍扩展，从本研究中的90起，从6到12个月的后续行动持续时间增加了多达4,500，将增加电话分类所需的总时间每年关心协调到大约1,500小时。这为一个或多个心脏病学家每年每年每年大约300小时的努力，每年为一个或多个分类护士每年每年努力。基于上述型号，这代表年薪120,000美元。这个数字是许多医院寻求避免对涉嫌ACS的不必要的入伍的医疗保险的手段[12]或获得用于提供更具成本效益的护理的Medicare激励支付[13]。此外，这些薪资成本可能小于那些目前缺乏在线决策支持工具和详细的临床协议以协调通过电话报告心血管症状的患者的护理的医疗保健提供者的费用。

研究的局限性。The present study was conducted under idealized circumstances in which clinic-hours telephone surveillance and triage and hands-on clinical management by a healthcare team was continuously available during clinic hours and agreement of patients’ cardiologists to adhere to the CMS clinical protocol was established prior to initiation of the study. The present study was designed to demonstrate the feasibility of CMS in coordinating the care of patients with established cardiovascular disease. Our findings lay the groundwork for future studies conducted in diverse clinical and geographical settings and patient populations.

致谢

在斯坦福大学，Nancy Houston Miller, r.n.， BSN和Lynda Raby为蒙特利尔的研究团队提供了关于护理管理系统实施的培训和持续联络。在蒙特利尔，研究护士Marie Cournoyer, R.N.， Heidi Claveau, R.N.， Manon (OK) Bélanger, R.N.和Johanne Loyer, R.N.为研究参与者提供电话监控、分类和护理协调。Julie Lalongé是这项研究的协调人和数据管理员。Stéphanie罗切特创作了这份手稿。CHPB的心脏病专家Sylvie Maillette博士和MHI的心脏病专家Anil Nigam博士证实了患者的临床过程和结果报告，包括急诊诊断。

赞助

该研究由加拿大蒙特利尔蒙特利尔科技基金会赞助。

参考

1. Pitts Srn，Xu JB，Burt CW（2008）国家医院外国医疗保健调查：2006年急诊部门华人。Hyattsville Md。
2. Manini AF，Gisondi Ma，Van der Vlugt TM，Schreiber DH（2002）急诊肿患者的不良心脏事件患者胸痛患者急性冠状动脉综合征的阴性入住性评估后六个月。阿德莱德大学地中海紧急情况9：896-902。
3. healthcare.gov。向国会汇报：医疗保健华盛顿的国家质量改善战略：美国卫生和人类服务部。2011年。
4. 安德森JL，Adams CD，Antman Em，Bridges Cr，Califf Rm，等。（2007年）患有不稳定心绞痛/非ST-EXTATION患者的患者指南具有不稳定的心绞痛/非ST-EXPITION心肌梗死）：与美国紧急医生，心血管血管学学会和干预措施合作开发，以及胸外科医生的社会：由美国心血管和肺部康复协会认可学术急诊医学协会。循环116 (7): e148 - 304。
5. 医院急诊科就诊的紧迫性:数据来自1992年全国医院门诊医疗调查(NHAMCS)。STAT BULL METROP IURTCO．76: 10 - 19。
6. Stussman BJ(1996)全国医院门诊医疗调查:1994年急诊科摘要。adv数据1-20。[十字架]
7. McCaig LF, Stussman BJ(1997)全国医院门诊医疗调查:1996年急诊部摘要。adv数据1-20。[十字架]
8. 康S-H，AHN CW，Jung S-H（2003）模拟随机化试验中的二分形成果的样本量计算，不同的簇大小。药物信息杂志37: 109 - 114。
9. DeBusk RF, Miller NH, Raby L(2010)急性冠脉综合征在线决策支持系统的技术可行性。循环型卡西奇Qual成果3: 694 - 700。
10. Schuur Jd，Venkatesh Ak（2012）急诊部门在医院入院的越来越多的作用。英国医学杂志367: 391 - 393。[十字架]
11. Bhuiya FA, Pitts SR, McCaig LF(2010)胸痛和腹痛急诊就诊:美国，1999-2008年。NCHS数据简报1-8。[十字架]
12. 劳伦斯D（2009）出局 - 留下来。随着地平线的入院惩罚，CIO正在为排放后解决方案奠定基础。医生通知26：30-32。[十字架]
13. Kocher RP, Adashi EY(2011)医院再入院和平价医疗法案:为协调的优质护理支付费用。贾马306: 1794 - 1795。[十字架]