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摘要

作品简介:胸大肌瓣最初是由Ariyan在20世纪70年代描述的。由于它在头颈部癌症重建中的多功能性，它有很高的接受度。

方法:该皮瓣用于46例头颈癌患者的舌口再造(24例);咽食管转运重建(11例);颈部皮肤缺损修补术(4例);咽重建(2);面部皮肤缺损修复(3例);咽皮瘘修复(1)及旋转皮瓣坏死后挽救性重建(1)。

结果:皮瓣完全坏死2例，部分坏死6例，部分裂开11例。

结论:胸大肌瓣的功能足以修复较大的外科缺损。

关键字

外科皮瓣;整形外科手术;头颈部肿瘤;术后并发症

介绍

头颈癌的治疗通常需要广泛的切除和皮瓣重建。由于它提供了良好的美容效果，立即重建是最好的。如果需要使用皮瓣，在选择皮瓣时必须考虑被切除组织的解剖和功能特征、受体和供区特征、患者的一般情况和外科医生的经验[1]。

自Ariyan[2,3]的研究以来，胸大肌股皮瓣(PMMF)在头颈区域应用广泛，用途广泛。胸大肌主要由胸肩峰动脉灌注，胸侧动脉提供额外的血液循环。

本研究的目的是介绍在大型头颈部重建中使用胸大肌瓣的局部并发症，以及针对发现的并发症采取的方法。

方法

我们对1995年1月至2016年12月期间在桑托斯Ana Costa医院和Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos头颈外科手术治疗的46例患者进行了PMMF重建。42例患者为男性，年龄38 ~ 75岁，中位59岁，平均60.3岁。

这种皮瓣旋转的指征是:口腔底和舌重建(24例);全咽喉切除术后咽食管转运的重建(11)颈部软组织消失，鳞状细胞癌淋巴结转移浸润伴包膜外扩散(4例);肿瘤切除后面部软组织缺失(3);咽重建(2);咽咽喉切除术后咽皮瘘闭合(1)和下颌骨旋转皮瓣坏死后的挽救性重建(1)-表1。5名患者之前接受过辐射。大部分重建是在肿瘤手术切除的同时完成的(43)。在大多数情况下，供体部位可以基本关闭;只有一个病例需要植皮。

表1。胸大肌瓣旋转适应症。

皮瓣的适应症	的患者数量
舌头和口腔底部修复	24
Pharyngoesophageal交通重建	11
修复颈部脱落的皮肤	4
面部皮肤缺损的修复	3.
咽重建	2
咽皮瘘修补术	1
旋转皮瓣坏死后的挽救性重建	1
总计	46

结果

46例患者中22例(47.8%)在PMMF重建后出现并发症。观察到的PMMF重建后最常见的并发症是皮瓣皮肤部分丢失，缝合线处部分裂开(11例)-表2。4例患者出现全裂，3例出现瘘管，1例出现重建板暴露。没有人需要第二个皮瓣。2例患者因持续瘘管需要咽造口术。皮瓣全坏死2例，部分坏死6例。7例患者行手术清创，1例患者行三角胸皮瓣修复，效果良好。2例患者出现供体区并发症，1例出现血清肿，另1例出现移植物坏死。1例咽食管转运重建患者出现咽狭窄，需行胃造口术。12例并发症患者只需要保守治疗。

表2。我们病人的并发症。

17例皮瓣出现并发症	的患者数量
皮肤脱落/部分裂开	11
总坏死	2
部分坏死	6
供区并发症	2
狭窄	1
总计	22

讨论

PMMF功能广泛，头颈部主要缺损的重建只需一次即可完成。在未受照射的部位使用未受照射肌肉的皮瓣有助于取得良好的效果。

在重建口腔内缺损时，皮瓣在肌肉段中得到很好的支持，即使存在皮肤丢失和部分开裂。在这些表皮松解症的病例中，患者往往在局部治疗后进展令人满意，在该区域形成肉芽组织。尽管有动脉分支的皮下冲洗，唾液有助于皮肤表层的流失。另一方面，当使用筋膜肌瓣，即不使用胸腔皮肤，修复口腔内缺损时，也有可能取得良好的效果。胸部皮肤不随皮瓣旋转的另一个好处是防止口腔内毛发的生长。然而，由于这些患者中的相当一部分将接受辅助放疗，这种治疗方式最终会导致脱毛。

PMMF的局限性包括伸展受限、近端肌肉纤维化引起的颈部挛缩以及颈部经常出现难看的隆起。尽管有这些缺点，胸大肌皮皮瓣仍常用于不适合游离皮瓣的患者，作为与游离皮瓣结合的附加皮瓣来重建大量缺损，或在[4]游离皮瓣失败的情况下作为次要选择。

并发症发生率为16 ~ 41%[5]。在一系列评估了96个案例的研究中，Wadwongthamet al。[6]在17.7%的患者中描述了更大的PMMC并发症，包括皮瓣全部丢失、皮肤部分丢失、口皮瘘、裂开和钢板暴露。总并发症发生率为54.2%，其中大多数采用保守治疗。在20年的时间里，米伦诺维奇et al。[7]在500例患者中使用506个PMMF进行口内(387例- 77%)和咽重建(78例- 15%)。65例患者发生骨缺损。31例(6%)PMMF与其他皮瓣(三角胸、舌、斜方肌和微血管皮瓣)联合使用。168例(33%)皮瓣发生并发症，但仅有10例(2%)皮瓣发生坏死。手术治疗并发症87例(17%)。在另一项对27例用钛重建板和PMMF重建口腔癌的患者的研究中，Salvatoriet al。[8]未发现围术期死亡，报告了6例斑块暴露病例，其中4例发生早期，2例发生晚期。手术矫正2例，最终成功率85%。大多数患者认为美观效果可以接受。在一项25例患者的研究中，El-Marakby[9]用于PMMF的指征是:口腔(10例患者);口咽和下咽(5例)和颈部或面部(10例)。26例手术中，22例为原发性重建，4例为挽救性入路。15例(60%)患者证实了供区裂开、感染、血肿、血清肿、部分或全部丢失、瘘管和并发症，与挽救手术的指征、共病和口腔指征相关。据查图尔维迪et al。[10]，对于需要广泛重建皮肤和粘膜的缺损，PMMF可分两层使用，甚至可与三角胸肌瓣联合使用，特别是在没有条件使用微血管瓣的情况下。在我们的研究中，我们发现47.8%(22/46)的并发症。1例需要旋转第二个皮瓣，并建立三角胸皮瓣。

对于皮桨最远端边缘的频繁坏死，PMMF重建可导致一定的愈合延迟;这通常不需要进一步的干预，但有时会增加住院时间和费用[11]。我们发现8例坏死，其中7例需要手术治疗。皮瓣坏死的一种解释是血管蒂的外源性压迫，主要是在锁骨水平的血管蒂穿过的皮下隧道。

供体部位的并发症，如微小裂口、血肿、血清肿和感染，很少被观察到。在我们的病例中，有一例血清瘤，经保守治疗后治愈，另一例游离皮移植坏死导致开裂，用于闭合供体部位。

咽皮瘘的发生仍然是全喉切除术后最常见和最具挑战性的并发症。它会导致辅助治疗的延迟和住院时间的延长。近年来，喉癌的治疗已从初级喉切除术转向器官保存，即最初的放化疗，然后对随后的疾病复发进行挽救性喉切除术。人们普遍认为在放疗失败后进行的挽救性全喉切除术较术前进行的全喉切除术更容易发生并发症。一些作者主张在喉切除术时进行皮瓣重建，以加强咽初级缝合线与带血管的组织，以防止瘘管形成。PMMF一直是这种适应症的主力皮瓣。虽然一些研究表明咽皮瘘的发生率明显降低，但另一些研究表明，发生的咽皮瘘更小，很少需要修复[13-16]。

近年来，前臂游离皮瓣取代pmmmf重建口咽软组织。在匹配两组患者的研究中，较低的住院费用与微血管化前臂皮瓣手术的较高费用相当。因此，前臂皮瓣被认为是重建[17]的第一选择，具有相当的最终成本和更好的功能结果。尽管如此，当患者的局部或一般情况不允许使用微血管皮瓣时，即使是在开裂或先前失败后的挽救性重建中，也应考虑使用带蒂皮瓣。尽管微血管皮瓣广泛应用，但在许多中心，PMMF仍被认为是头颈癌的主要重建选择。

在接受舌部全切除术合并或不合并喉全切除术的患者中，当比较股前外侧皮瓣与其他皮瓣类型时，功能结果无显著差异。然而，当比较使用胸肌瓣和所有的游离组织移植时，胸肌瓣与语言清晰度和发音能力较差的结果相关。这些结果可以通过发现胸肌瓣在同时行全喉切除术时更常被使用来解释。当比较胸肌瓣和游离组织重建[19]时，吞咽无差异。

尽管微血管游离皮瓣的应用越来越普遍，但PMMF仍是专家非常可靠和容易的选择。桡状前臂皮瓣可能更适合于需要更精细选择的区域的修复，如重建颊部总厚度的缺损。另一方面，对于肥胖患者和胸大的女性患者来说，厚皮瓣显然很难进行手术。这些困难可以通过筋膜肌瓣的使用来克服，它的厚度更小。在女性患者中，微血管皮瓣避免了乳房因PMMF乳房下切口造成的不良审美结果。

尽管显微外科的进步大大增加了口腔重建外科医生的装备，带蒂皮瓣仍然有作用。PMMF仍然是重建口腔底和舌缺损的可行选择。对于有重大医疗风险或缺乏理想供体游离皮瓣[20]的患者尤其有用。

此外，胸肌皮瓣和三角胸肌皮瓣为头颈部提供了最理想的颜色和纹理匹配，特别是在面部和颈部的重建中，使它们在美容方面非常有用[21]。

结论

胸大肌瓣的功能足以修复较大的外科缺损。

参考文献

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2021年版权燕麦。所有权利reserv
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