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摘要

在过去的二十年里，妇科手术已经从主要的腹部手术发展到目前的微创手术技术。微创技术包括阴道和腹腔镜技术。腹腔镜技术和设备的发展已经爆炸式发展，包括多种不同形式的血管密封仪器，具有“手腕”功能的仪器和机器人辅助技术。单孔腹腔镜和自然孔腔内窥镜手术是腹腔镜技术的其他变体。

阴道手术仍然被ACOG吹捧为“终极”微创手术;然而，在这段时间里，它的使用并没有增长。许多外科医生在阴道手术方面的培训有限，对这种方法不太适应。

真正最好的方法是什么?为什么选择哪种手术方式很重要?医生如何在这个不断变化的环境中获得能力和熟练程度?如何提高妇科手术患者的安全性和预后?

与会者目标:

1. 了解妇科外科过去和现在的发展趋势
2. 了解妇科手术的证据技术和技术
3. 解释妇科手术对患者安全和成本的好处
4. 了解培训技巧以提高妇科外科的能力

介绍

子宫切除术现在使用几种不同的技术进行。包括腹部，阴道，腹腔镜，腹腔镜辅助阴道子宫切除术现在又增加了机器人辅助腹腔镜子宫切除术。这些不同的技术为外科医生和患者提供了选择最有益和最佳手术方法的选择。这给构建妇科外科教育项目带来了额外的困难。这些困难可能导致住院医生的手术暴露从腹部和阴道途径转移[1]。

腹腔镜手术的新发明有助于减少腹部手术的子宫切除术数量。2003年，超过70%的子宫切除术仍在腹部进行[2]。2005年，腹部子宫切除术的比例约为64%。14%为腹腔镜检查，22%为阴道检查[3]。

目前妇科外科的重要趋势是采用更微创的手术方法。阴道和腹腔镜手术，以及增加的机器人辅助手术，都能缩短住院时间，加快患者康复，减少失血，减少感染，提高患者满意度。对妇科外科医生的外科培训应该是培养出自信的、训练有素的、具有与外科进步相一致的广泛的外科经验的医生。

历史

过去主要的妇科手术选择仅限于腹部和阴道手术。手术成功率随着无菌手术技术和抗生素的发展而提高。子宫切除术是美国最常见的主要妇科手术，每年超过60万例。根据历史报道，1843年Charles Clay(英国)进行了第一例成功的腹部子宫切除术。在美国，爱德华·理查德森(Edward Richardson)于1929年完成了第一例腹部子宫切除术[4]。阴道子宫切除术也可以追溯到公元120年，由以弗所的Soranus进行。在欧洲，许多17岁以上的女性都做过阴道手术和子宫切除术^thand18^th世纪。在美国，1861年新奥尔良的肖邦因成功实施阴道子宫切除术治疗子宫脱垂而受到赞誉[5]。

这两种方法在20例妇科手术中大多数都保持了原位^th在20世纪90年代早期，腹部子宫切除术是最受欢迎的手术比例为75%阴道子宫切除术的比例为25%阴道手术局限于脱垂，而肌瘤、出血、子宫内膜异位症、恶性肿瘤和既往手术提示腹部入路。

腹部手术提供了进入整个骨盆和腹部的通道，通过更大的切口实现视觉和触觉。此时外科医生培训是首选，因为它允许解剖教学和导师的协助[6]。很少有外科医生做阴道手术。阴道手术避免了腹部切口，可以直接修复阴道壁缺陷。阴道手术可能有限制的可视化，空间的外科医生和助理，并接触到并发症。与阴道手术相比，腹部手术的子宫切除术并发症发生率为1.7倍，发热并发症为1.9倍，输血并发症为2.1倍[7]。

子宫切除术的传统指南[7]

腹部

1. 子宫“太大”
2. 阴道“太窄”(弓度<90度)。， Bituberus直径<8.0cm
3. 子宫“太高”(没有下降)
4. 腹内的问题
5. -粘连，内腔，腺腺疾病，前。骨盆手术，CPP，前。剖腹产

阴道

病情不太严重，以脱垂为主。在手术入路并发症方面，腹部手术的并发症发生率最高，成本较高，阴道手术的成本和并发症仍然最低[8]。

的腹腔镜

在20世纪40年代，帕尔默(法国)开发了一种手术评估设备，使用一种称为内窥镜的摄像设备。腹腔镜检查，腹部内窥镜检查，在20世纪70年代和80年代得到进一步发展，手术妇科开始。腹腔镜可以通过小切口看到腹腔。与开放式手术相比，这种新方法恢复更快，伤口并发症更少。虽然腹腔镜有一些优势，但它有一个陡峭的学习曲线，并不是所有的妇科外科医生都有机会或培训[9]。

1988年，Harry Reich在腹腔镜的帮助下进行了第一次子宫切除术。腹腔镜通过较小的切口帮助外科医生评估腹部和骨盆，子宫通过阴道切除。这种手术组合疼痛更少，出血量更少，患者住院和恢复时间更短。尽管如此，腹腔镜还是增加了成本和手术时间，以及学习曲线。

机器人

在妇科手术领域，最近的重大进展之一是2005年FDA批准了达芬奇机器人系统。机器人辅助手术仍然被认为是一种腹腔镜手术方法，但增加了三维摄像头，改进了医生的人体工程学，与外科医生的手相似的七个自由度，并提供了精确的仪器控制。机器人在手术中的主要缺陷是触觉丧失和成本增加[10]。达芬奇机器人系统的成本约为160万美元，加上每年的维护和手术器械成本250到500美元。然而，机器人技术消除了腹腔镜手术的许多负面影响，如缺乏人体工程学，外科医生放大震颤，支点，二维摄像机和四自由度运动范围有限。虽然适当的机器人训练是必要的，但与直杆腹腔镜相比，上述优点使学习曲线缩短。

机器人vs。腹腔镜

机器人

1. FDA于2005年4月批准
2. 仅电流系统
3. 三个组件

1. 外科医生控制台
2. Insite 3D视觉系统
3. 患者侧推车与腕内器械

1. 3D高清摄像机
2. 7个自由度类似于外科医生的手的全ROM
3. 精密和准确的仪器控制，同时消除震动
4. 机器人系统:160万美元。维护100000美元/年。
5. 双主机$600,000
6. 仪器2000美元/台
   1. (10次使用=200 ea)。

腹腔镜

1. 2 d相机
2. 4个自由度
3. 支点效应，非直观ROM
4. 地震放大
5. 缺乏人体工程学

国内妇科外科研究动态

我们的研究显示了子宫切除术的数量和类型在我们机构发生了怎样的变化，并提供了来自即将毕业的住院医师课程之前和机器人手术出现后5年的额外数据。我们的机构是一家大型社区医院，有学术联系，培训医学生和住院医师。2004年共进行了845例子宫切除术。其中腹部子宫切除术475例(56.2例)，阴道全子宫切除术238例(28.2例)，腹腔镜辅助阴道子宫切除术132例(15.6例)。2004年至2009年间，子宫切除术的总数增加了20%，达到1010例(图2)。机器人辅助子宫切除术的病例增加最多，占383例(37.9例)。全腹子宫切除术277例(27.4例)。阴道子宫切除术总数减少到154例(15例)，而LAVH病例增加到153例(15.1例)。2009年全腹腔镜子宫切除术也有所增加，共43例(4.3)。

当前的国家(美国)趋势(图1)

1. 1991年75% TAH, 25%阴道
2. 2005 64% TAH, 21%腹腔镜，15%阴道(Jacobyet al。2007）
3. 2009年机器人9.5% (Manoucheri)et al。2014
4. 2010腹腔镜29% (Leeet al。2014)
5. 2009年本地26.3% TAH, 15.2%阴道，15.1% LAVH, 37.9%机器人，4.3% TLH

图11991年、2003年、2005年美国子宫切除术趋势。

优势

1. 剖腹手术-视觉深度，触觉，进入
2. 阴道-没有腹部切口，直接进入缺损，终极MIS!
3. 腹腔镜-可视化，切口小，住院时间短，疼痛少，恢复快，失血少

缺点

版权所有OAT。版权所有
1. 剖腹手术-更长的住院时间，更多的痛苦，更长的恢复时间，更高的发病率
2. 阴道视野狭窄，团队和外科医生空间狭窄，易出现并发症
3. 腹腔镜-增加成本，增加学习曲线，获取并发症

训练的外科医生

机器人手术的引入几乎立即引发了关于其对住院医师教育和培训影响的问题。这些问题既涉及如何最好地培训住院医生这些新技术，也涉及这些技术最终是否会损害住院医生在传统妇科手术方法方面的培训。虽然微创技术的发展使得腹部入路手术的数量比20世纪90年代早期减少了近30%，但我们必须继续培训具有多种技术的新外科医生。以往以“看一做一教”的方法指导外科教学的手术模拟具有重要的作用[11]。

手术模拟

1. 动画-猪还是尸体
2. 无生命的(“干实验室”)-技能模型:灵巧，针操作，相机和离合器控制，缝合
3. 计算机生成系统

目前，妇科外科医生通常在住院医师培训后使用动画类型的实验室。这种训练通常是大约八个小时，其中很大一部分涉及动物实验室。也有住院医师项目提供机器人手术培训，然而，大多数培训都是有限的，不涉及直接的正式或模拟手术教育[12]。住院医师培训网络是一个基于互联网的项目，旨在协助提供培训住院医师的课程[13]。

在进行子宫切除术时，确定手术路径的最重要因素是什么?

1. 病人的欲望
2. 诊断
3. 子宫大小
4. 既往盆腔手术
5. 外科医生的能力和舒适度

讨论

那么大妇科手术和子宫切除术的最终方法是什么呢?手术入路最重要的因素是什么?与手术选择相关的哪些因素是最重要的?手术的趋势是微创方法，重点是更短的恢复和改善患者的结果，以抵消手术费用。据报道，阴道子宫切除术的手术费用最低，其次是腹腔镜手术、腹部手术和成本最高的机器人手术。关于并发症和患者获益阴道手术是最低的其次是腹腔镜手术，机器人手术腹部手术最多。

美国妇产科学会(ACOG)指出，阴道手术是一种可行的方法，因为有充分的证据表明其优势和最低的并发症发生率[14]。美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)指出，微创技术为患者提供了显著的优势，应考虑阴道和腹腔镜两种方法[15]。

另一个问题仍然是，这种数量的变化是否会对住院医师培训产生负面影响。对于急诊病例，以及遇到并发症或意外发现的腹腔镜或阴道病例，很难说开腹手术是必要的途径。如果住院医师的剖腹手术次数减少，他们在处理紧急情况或并发症方面的能力是否不如在机器人出现之前接受过培训的妇科医生[16]?

虽然微创技术提供了减少腹部手术的总体效果，但阴道手术，推荐的方法，仍然是最少的。期望的指标，降低护理成本和降低并发症，可能会受到与腹腔镜手术相关的成本增加的限制，尤其是机器人辅助手术。各种手术方式的比较表明阴道手术更具成本效益(图3)。当有多种手术选择时，必须考虑手术成本[17]。为了达到预期的测量结果，一直提倡对住院医师进行阴道外科手术培训。

图22004-2009年局部手术入路趋势。

图3:不同子宫切除路径的成本比较[17]。

引用:

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3. Jacoby VL, Autry A, Jacobson G, Domush R, Nakagawa S等。(2009)全国腹腔镜子宫切除术与腹腔和阴道子宫切除术的比较。比较。Gynecol114: 1041 - 1048。［Crossref]
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13. 机器人训练网络[1/12/2014]。可从:http://www.robotictraining.org。
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