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摘要

背景:微创经椎间孔腰椎体间融合术(mit - tlif)正在成为越来越受欢迎的腰椎融合手术工具。数据显示，与开放TLIF相比，MI-TLIF可以减少失血量和手术时间，降低并发症发生率和等效的患者报告预后指标(PROMs)。然而，文献显示，肥胖患者在腰椎手术后的最终随访中，PROMs改善较小，PROMs较低。目的:确定身体质量指数(BMI)对融合率和PROMs有什么影响。研究设计/设置:回顾性病例对照系列，连续队列的患者在城市学术中心由单一外科医生接受mit - tlif。患者样本:52例连续的非随机的接受mit - tlif的患者。结果测量:Oswestry残疾指数(ODI)版本2,12项简短健康调查(SF-12)， Euroqol-5D (EQ-5D)以及CT扫描的影像学融合。方法:对在单一中心连续行mit - tlif的患者进行回顾性研究。PROM数据包括ODI version 2、SF-12和EQ-5D。融合率由两位奖学金训练的神经放射学家评定。 Results: A total of 52 patients from a single institution were reviewed. 33 patients had a BMI < 30, and 19 patients had a BMI > 30. The radiographic fusion rate was found to be 45% in the non-obese group and 47% in the obese group (p=1.0). There was a statistically significant negative correlation between BMI and EQ-5D scores (r=-0.25, n=52, p=0.05) and BMI and SF-12 scores (r=-0.44, n=38, p=0.006) at final follow-up. There was a moderately positive, though not significant, correlation between BMI and ODI (r=0.28, n=38, p=0.09). Conclusions: Obese patients showed significantly lower post-operative EQ-5D and SF-12 scores and trended towards higher ODI scores. There was no correlation between fusion status and BMI. Obesity may be a positive predictor for lower PROMs following MI-TLIF.

关键字

euroqol 5D，腰椎体间融合术，微创脊柱手术，肥胖，oswestry残疾指数，患者报告的预后指标，简式健康调查

缩写

MI-TLIF:微创经椎间孔腰椎体间融合术，BMI:体重指数，PROMS:患者报告的预后指标，ODI: Oswestry残疾指数，SF-12:简短健康调查，Q-5D: Euroqol-5D, CT:计算机断层扫描

简介

在美国，肥胖的患病率非常高，超过三分之一的美国人的体重指数超过30亿磅。多项研究表明，肥胖与腰痛和腰椎间盘退行性疾病的高发率有关[2-4]。与非肥胖患者相比，接受腰椎减压手术的肥胖患者出现围手术期和术后并发症的比例更高，但在疼痛和功能障碍改善方面的效果相当[5-12]。因此，肥胖患者对治疗医师提出了一个独特的挑战，因为腰椎手术的好处是权衡潜在并发症的高发生率。

开放性经椎间孔腰椎体间融合术(TLIF)是一种经证实有效的腰椎减压手术，可实现稳固的融合。最近，微创技术已经发展起来，以减少软组织剥离、围手术期失血和术后疼痛。微创经椎间孔腰椎体间融合术(MI-TLIF)与开放式TLIF相比具有相似的融合率和相同的患者报告结果[13-18]。MI-TLIF被认为是治疗肥胖人群腰椎间盘退行性疾病的一种有吸引力的选择，以减少潜在的手术并发症。

在肥胖患者中比较开放TLIF和MI-TLIF的初步研究表明，在疼痛缓解和功能改善方面，短期效果相当[19,20]。此外，据报道，与开放TLIF相比，MI-TLIF与围手术期并发症发生率降低或相当相关[21-23]。关于长期患者报告的结果以及术后晚期并发症的发生率，我们知之甚少。

本研究的目的是比较长期患者报告的结果，并评估肥胖和非肥胖患者接受MI-TLIF治疗腰椎病和腰椎滑脱导致神经源性跛行或神经根病的术后并发症发生率，以确定微创技术的应用是否为肥胖患者带来益处。

材料与方法

在2011年7月至2013年8月期间，在一个大型都市学术医疗中心接受MIS TLIF手术的连续患者进行了回顾性研究。查询电子病历和纸质图表以检索符合研究纳入标准的数据。

所有病例均行标准MIS TLIF检查。患者俯卧卧于Jackson手术台上，用胸卷增加腰椎前凸。通过透视定位，确定了病理水平上下的椎弓根。在病理侧椎弓根外侧切开2-3 cm切口。然后将Jamshidi针放置在适当的椎弓根上。然后在透视成像下推进导丝。在连续扩张后，放置一个18mm管状牵开器，并将其停靠在椎间盘间隙的关节突上外侧。侧位透视证实扩张管的投影，瞄准与椎间盘间隙相对应的管的上下边缘，而不与感兴趣的椎间盘间隙下方椎弓根的上侧面重叠。在同侧行部分小关节切除术，切除关节部、椎板和内侧小关节的内侧边缘。为了对侧减压，将管状牵开器进行中化，以便对侧椎板进行下切。 The facet joint is removed until the medial wall of the pedicle can be palpated. Ligamentous flavum is removed, the epidural veins overlying the disc space are coagulated and the traversing nerve root is retracted medially. The disc space is then entered and prepared with the use of rongeurs, currettes, and disc space shavers. Trial interbody cages were inserted until appropriate tension was achieved. Demineralized bone is placed anterior within the disc space followed by impacted of the final PEEK interbody cage containing recombinant human bone morphogenetic protein-2[1]然后在骨笼后放置脱矿程度更高的骨。经皮椎弓根螺钉经适当的轻叩后置于导丝上。一旦所有椎弓根螺钉放置完毕，经皮放置一根棒，并在压缩后用端盖固定。

所有患者都接受了至少3个月的非手术治疗的初步试验，包括活性调整、物理治疗、抗炎药物、阿片类镇痛药或硬膜外注射。手术适应症包括退行性颈椎病或滑脱导致中枢或椎间孔狭窄、神经根病或神经源性跛行和非手术治疗失败。如果患者接受了肿瘤、马尾或感染手术，则被排除在外。

记录的流行病学变量包括:性别、年龄、BMI、医疗共病和吸烟状况。放射学数据包括平片和计算机断层扫描(CT)由两名奖学金培训的神经放射学家审查。在随访2年的CT扫描中进行融合的最终测定。为了本研究的目的，融合被定义为保持器内终板与终板之间的骨连接以及保持器外侧和前后平面的骨连接的证据。如果一个融合质量不满足所有的标准，它被认为没有融合。

前瞻性记录的预后数据包括Oswestry残疾指数(ODI)版本2、12项简短健康调查(SF-12)和Euroqol-5D (EQ-5D)，收集于术后2年随访预约中，用于本研究的分析

采用Graphpad Prism v6.5 (La Jolla, CA, USA)进行统计分析，对连续变量采用独立样本T检验，对分类数据采用Fisher确切检验。皮尔逊相关系数被用来衡量独立的，正态分布变量之间的关联程度。p值< 0.05表示有统计学意义。

结果

患者特征和人口统计

来自单一机构的52例患者进行了研究。患者特征和人口统计数据见表1。在这项研究中，肥胖被定义为BMI大于30。33名患者的BMI低于30,19名患者的BMI超过30。在那些肥胖的患者中，BMI大于35的患者被定性为病态肥胖。非肥胖组平均年龄为58.44±2.29岁，肥胖组平均年龄为56.50±2.04岁(p=0.58)。非肥胖组BMI平均值为23.53±0.52，肥胖组为35.19±0.98 (p<0.001)。肥胖组的高血压发病率在统计上更高(74%对48%;p = 0.003)。两组患者在糖尿病、吸烟史、受累椎节段数方面无差异。 There were no peri-operative complications in either group.

特征	非肥胖	肥胖	p值
n	33	19
年龄(y)	58.44±2.29	56.50±2.04	0.58
体重指数*	23.53±0.52	35.19±0.98	< 0.0001
高血压*	16 (48%)	14 (74%)	0.003
糖尿病	4 (12%)	5 (26%)	０．２５
吸烟史	3 (9%)	2 (11%)	1
不。脊椎节段受累	1.27±1.0	1.22±1.0	0.75
1	27	14
2	5	5
3.	1	0
射线照相融合	15 (45%)	9 (47%)	1

表1。病人的特点

表1代表了所有纳入研究的患者的人口统计数据，以及存在于肥胖组和非肥胖组之间的任何统计学意义。*重要的价值观

肥胖与融合

总体而言，非肥胖组的影像学融合率为45%，肥胖组为47% (p=1.0)。计算皮尔逊积矩相关系数来评估BMI与影像学融合之间的关系。两变量之间存在弱正相关关系，r=0.089, n=52, p=0.53。然而，这种相关性没有达到统计学意义。

肥胖与临床结果

计算Pearson积矩相关系数来评估BMI和EQ-5D之间的关系。52例患者提供了术后EQ-5D调查。两变量间呈显著负相关，r=-0.25, n=52, p=0.05。散点图总结了结果(图1)总的来说，BMI和EQ-5D之间存在弱到中度的负相关。BMI的增加与EQ-5D评分的降低相关。计算Pearson积矩相关系数来评估BMI和SF-12之间的关系。38例患者进行了术后SF-12调查。两变量间呈显著负相关，r=-0.44, n=38, p=0.006。散点图总结了结果(图2)。总的来说，BMI和SF-12之间存在很强的负相关。BMI的增加与SF-12评分的降低相关。

图1所示。用最佳拟合趋势线的散点图总结了52例患者的BMI和术后EQ-5D调查之间的关系。BMI与术后EQ-5D呈显著负相关，p值为0.05。R=皮尔逊积矩相关系数。

图2。用最佳拟合趋势线的散点图总结了38例患者的BMI和术后SF-12调查之间的关系。BMI与术后SF-12呈显著负相关，p值为0.006。R=皮尔逊积矩相关系数。

计算皮尔逊积矩相关系数来评估BMI和ODI之间的关系。52例患者提供了术后ODI调查。两个变量之间存在中度正相关关系，r=0.28, n=38, p=0.09。散点图总结了结果(图3)。总体而言，BMI和ODI之间存在适度的正相关关系。BMI的增加与ODI评分的增加相关。这种相关性虽未达到统计学意义，但趋于显著值(p=0.09)。

图3。用最佳拟合趋势线的散点图总结了52例患者的BMI和术后ODI调查之间的关系。BMI与术后ODI呈正相关，p值为0.09，无统计学意义。R=皮尔逊积矩相关系数。

讨论

肥胖仍然是一个重要的临床关注，因为它的患病率稳步上升，这些患者的管理给外科医生和麻醉团队都带来了挑战。目前超过三分之一的美国人肥胖。越来越多的文献支持术前并发症风险较高的观点，包括伤口感染、气道相关并发症、深静脉血栓和肺栓塞风险较高[6,25-31]。福利et al。[32]是第一个通过肌裂入路使用管状牵开器来描述mit - tlif以减少软组织损伤量的患者。一些作者已经证明了mit -TLIF是安全有效的，其临床和影像学结果与开放TLIF方法相当[17,33]。

目前的研究是第一个直接比较MI-TLIF在肥胖和非肥胖患者中的结果的研究。我们的研究结果支持这一发现，与非肥胖患者相比，肥胖患者报告术后EQ-5D和SF-12评分显著降低。我们的研究也显示了肥胖患者术后ODI评分高于非肥胖患者的趋势，但没有达到统计学意义。目前的研究显示，在平均2年的随访中，肥胖和非肥胖患者的放射融合率没有差异。此外，我们的统计分析显示ODI、EQ-5D或SF-12与融合状态无相关性。因此，在非肥胖或肥胖患者中，影像学融合状态不太可能是短期PROMs的主要决定因素。虽然有报道称，接受脊柱手术的肥胖患者有较高的并发症发生率和相关发病率，但本研究并未显示这一点。两组均无并发症发生。肥胖患者可能有较低的术前预后状态，即使取得了一定比例的改善，他们的术后改善程度也不会与非肥胖人群相同。

一般来说，大多数研究报告的临床结果为基线术前状态的净变化。在其中的几项研究中，MI-TLIF的临床结果优于基线[3,34,35]。Andreshaket al。对众多腰椎手术(微椎间盘切除术、椎板切除术和融合术)进行了检查，发现肥胖和非肥胖患者在临床结果、手术时间、失血量或住院时间方面没有差异。同样,Vaidyaet al。报道了肥胖患者开放腰椎融合术的手术参数和临床结果。他们发现，虽然手术失血量和围手术期并发症在肥胖患者中明显更高，但术后ODI不受肥胖[12]的影响。格普斯坦发表了相互矛盾的发现et al .,研究发现，在接受开放式腰椎手术的患者中，肥胖是较差的术前和术后VAS评分以及Barthel指数(对进行ADLs能力的评估)的显著独立危险因素。他们还表明，相当大比例的肥胖患者报告他们手术后的满意度为“非常不满意”[10]。此外,Djurasovicet al。尽管在开放腰椎融合术后，肥胖和非肥胖患者的sf - 36pcs和ODI评分较基线的改善是模棱两可的，但在肥胖队列[6]中，这些临床结果参数的2年值明显更差。

鉴于目前文献中关于肥胖人群进行开放式腰椎融合术的临床结果测量存在这样的矛盾，我们开始确定肌肉分裂MIS入路对肥胖患者进行腰椎融合术是否能改善临床结果。腰椎的MIS入路减少了医源性软组织损伤，理论上在指数水平上改善了动态肌肉稳定[17,37-41]。MIS技术在减少切口长度、出血量、手术时间、住院时间和术后疼痛等方面对肥胖患者也有潜在的优势，在使用传统开放入路时，丰富的皮下脂肪组织可能需要更大的切口和剥离以充分暴露。这些优势已经在一些研究中得到了验证[3,34,35]。

SPORT试验的结果进一步证实了我们的研究结果。Rihnet al。对腰椎间盘突出症的SPORT研究进行治疗分析，观察肥胖(> - 30 BMI)队列与非肥胖对照组的结果。他们发现，与非肥胖对照组相比，肥胖患者的基线改善明显较差，SF-36和ODI的最终随访值也较低。在手术组(腰椎微椎间盘切除术)和非手术组均是如此。此外，接受手术治疗的肥胖患者在坐骨神经痛困扰指数和腰痛困扰指数[42]方面的改善明显较差，最终随访值较低。尽管与其他临床研究似乎不一致[12,20,34-36]，但SPORT研究的治疗分析具有前瞻性设计的优点，包括来自多个地区和医疗中心的大样本，以及长期随访，这为其结果提供了良好的可推广性，使其在临床实践中具有预期的真实价值。

目前的研究有几个局限性。尽管我们提出了MI-TLIF术后前瞻性收集的结果数据的回顾性回顾，但我们没有术前值。虽然这排除了我们比较基线改善的能力，但我们可以从现有文献中推断，在肥胖患者接受MI-TLIF后，临床结果测量在一定程度上比基线有所改善。此外，虽然确定与基线相比的定量改善是腰椎融合术中一个重要和有形的结果衡量指标，但它不是我们研究的主要兴趣变量。相反，我们的目的是证明在接受MI-TLIF治疗的肥胖和非肥胖患者之间的最终随访结果评分可能存在的任何差异。我们的研究也相对缺乏动力。尽管如此，在单外科医生、单中心连续患者队列中，我们能够达到三个测量结果变量中的两个的统计显著性。此外，BMI测量在指数程序时是横断面的，而不是纵向测量。在术后不同时间点重新评估BMI可能有助于发现手术对肥胖的影响(如果有影响的话)，并有助于我们理解脊柱疼痛是肥胖患者减肥的阻碍因素[42]。然而，根据目前的文献，BMI不太可能在腰椎融合术后发生显著变化。 Vaidyaet al。在20个月的平均随访中，体重指数平均增加了1.5公斤。最后，BMI是一个相对不精确的肥胖指标，其他更精确的测量，如皮肤褶皱厚度或体表面积，可能代表了更精确的肥胖值[42]。

结论

对脊柱外科医生来说，肥胖患者的腰椎手术是一项重大的临床负担和挑战。在本研究中，与非肥胖患者相比，肥胖患者2年随访时EQ-5D和SF-12评分较低。然而，在这项研究中，融合率并未受到肥胖状况的影响。

作者和贡献者

Steven J McAnany MD, Samuel C OverleyMD,Steve Andelman MD, Daniel艾丽西亚BS, Jun S Kim MD, Robert K MerrillBS, Sheeraz A Qureshi MBA, MD

确认

没有一个

资金信息

这项研究没有任何外部来源、赠款或行业的资助

相互竞争的利益

作者声明2021年版权归OAT所有。版权所有/p>

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