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摘要

心电图(ECG)上的T波倒置可以表现为任何导致局部心室复极相对延迟的过程。从危及生命的事件到完全良性的情况，各种临床综合征都可能导致t波倒置。心前T波倒置导联的鉴别诊断并不总是简单明了的，对于心脏病专家来说，它可以代表灰色地带。在这里，作者描述了一个病例，一位健康的84岁的绅士，他向心脏病专家提出心电图，显示正常窦性心律，T波倒置横跨前外侧心前导联性质不确定。全科医生随后的检查，如运动负荷试验和超声心动图，显示可诱导的无症状心肌缺血和左心室有组织性根尖血栓的存在。本病例描述了识别这种心电图模式的重要性，在正确的临床设置中，有助于对一种相对常见的疾病进行诊断和治疗。

关键字

灰色地带，倒T波，心脏病专家，缺血性心脏病

介绍

几种不同的临床实体在临床设置中表现为心电图上的倒T波，范围从危及生命的事件到完全良性的情况。Jacobson和Schrire最先描述了倒置t波的鉴别诊断，包括各种病理，如缺血性心脏病、慢速心律失常、右心室肥厚、传导障碍、代谢紊乱、冠状动脉造影时的改变和急性脑疾病[1]。

其他临床情况包括急性肾上腺素能应激(Takotsubo心肌病)[2,3]，肺水肿[4,5]，抗心律失常药物作用[6]，肺栓塞[7]，瞬态心动过速继发的心脏记忆[8]，心室起搏后状态[9]，特发性[10]和与可卡因使用相关的[11]。最近，38%的先天性冠状动脉-心室多发性微瘘管(MMFs)[12]患者发现可逆或永久性倒置t波。文献也报道短暂性t波倒置可能发生在许多情况下，如急性冠状动脉综合征[13]、心脏记忆t波[14]、蛛网膜下腔出血[15]、电痉挛治疗[16]和起源不明[17]。慢性t波倒置可能伴随心肌病，如根尖肥厚型心肌病[18]和致心律失常的右心室心肌病/发育不良[19]。在存在倒t波的情况下，可以通过详细的心脏性猝死或心律失常家族史、体格检查以及适当的非侵入性、半侵入性或侵入性诊断检查来确定诊断。在此，作者描述了一个病例报告，重点是t波倒置显示在前外侧导联，其他健康的84岁男性，并讨论了其在临床的鉴别诊断，重点是误诊的冠状动脉疾病。

病例报告

本报告描述一位84岁男子的临床病例，他曾是一名业余运动员，偶尔被我们当地医院的心脏病专家跟踪。在过去的7年里，这位无症状的先生一直表现出明显的心室复极心电图异常，特别是心前外侧导联上的倒T波,即我-aVL-V₄- v₅- v₆(图1)几年前，由于这一证据，心肌闪烁造影灌注缺陷的结果为阴性。

因此无症状患者未做进一步调查，临床解释为左室肥厚导致慢性t波倒置。然而，这位男士最近因静息心电图引起了我们的注意，心电图显示心室复极异常轻微恶化，即存在倒T波，较深且对称的峰，一直延伸到导联V_3.．(图2)这位先生被转到医院做冠状动脉造影，然后被送回家。表示,负T波是次要,而不是心室复极化的主要异常(VR)可能引起的左心室肥厚(LVH),尽管这个病人从未遭受高血压和没有瓣膜病的迹象,除了轻度二尖瓣返流的注意。随后，由于可能的左室肥力而导致的VR继发性异常得到了相同的解释。此时作者决定把病人循环测力计运动测试这是明显阳性诱导subendocardial缺血在低负载(图3),这是明显的形态学标记ST段抑郁与向下倾斜的模式前外侧的心电图线索。随后进行的二维经胸(2D TT)超声心动图检查显示前外壁顶端段存在运动障碍，在适当的抗凝治疗后，患者接受诊断性和介入性冠状动脉造影，通过血管成形术和支架置入术解决了近端回旋冠状动脉明显狭窄的问题。三天后，病人出院，一般情况良好。

图1所示。静息心电图显示前外侧导联上的倒置T波(D₁-aVL-V₄- v₅- v₆）

图2．静息心电图显示前外侧导联上的倒置T波(D₁avl -V_3.- v₄- v₅- v₆）

图3。运动心电图负荷试验显示前外侧导联st段压低

图4。二维经胸超声心动图显示根尖血栓

讨论

倒置T波患者的自然史是可变的[20]，范围从无病理问题的正常发现到与心脏或呼吸综合征相关的猝死的临床情况。在引线I、II和V2到V6中，T波通常是直立的;引线aVR倒转;导联III、aVL、aVF和V1的变量。一般来说，在一个解剖节段的单个导联中出现的倒T波(也就是说,下位、侧位或前位)不太可能代表急性病理;例如，III导联或aVF中的一个倒置T波都可能是正常变异。t波反转的原因包括两类:一次t波变化和二次t波变化[21]。如果激活的有序顺序没有同时发生变化，电位动作的持续时间或形态的改变被称为“初级变化”。原发性t波倒置与良性综合征(如持续的幼年t波模式)以及病态情况(包括急性冠状动脉缺血事件和大脑神经系统灾难)相关。继发性t波改变是在电位动作正常特征的情况下由异常心室活化引起的;例如束支传导阻滞、心室预兴奋状态、心室异位跳动和左心室肥厚。在老年患者中，t波倒置最可能与冠状动脉疾病有关，如心肌缺血[22]。急性冠脉综合征相关的倒T波一般呈[23]型对称。梗死前心绞痛患者的一个重要亚组可以表现出明显异常的T波倒置-对称的、深度倒置的T波或双相T波在心前导联(特别是V1、V2和V3)[24]。

此外，陈旧性心肌梗死患者可出现持续性t波倒置，这是心肌缺血的表现。如上所述，各种临床综合征都可以引起T波倒置，包括危及生命的事件，如急性冠状动脉缺血、肺栓塞、中枢神经系统损伤，以及完全良性的情况，如正常的变型T波倒置和持续的幼年T波倒置。在LVH患者中，约70%的病例会出现st段/T波改变，包括st段偏离和T波[25]异常。在这些发现中，T波可以被反转，最常见于QRS络合物较大的导联中，如导联I、aVL、V₅V_6日,但这些倒T波有一个逐渐向下倾斜的分支，并迅速返回基线[26]。这些异常与左室肥厚模式有关，不提示缺血性心脏病。这一报告具有代表性，因为它表明，对于出现慢性T波阴性的老年无症状患者，很容易做出错误判断。从心电图示踪可以看出，不存在左轴偏移，复杂QTS紧实。因此，将心室复极异常的倒置T波视为继发而非原发性当然是不恰当的。这些心电图表现是缺血性心脏病的典型表现。在伴或不伴q波心肌梗死的慢性缺血性心脏病中，平坦/负T波可被视为多年来的残留模式。此外，患者的临床病史和年龄排除了先天性和后天性左室肥厚的原因，因此，很明显，要找到解决方案，必须进行能引起诱发性心肌缺血的检查。在这些情况下，首先要进行的测试总是运动测试，然后，如果有必要，心肌闪烁图和药理学压力超声心动图。在没有左心室超负荷迹象的情况下，仅根据t波的形态(即对称的形状和深度)进行诊断，往往会造成误导，甚至在前导，特别是在V，也没有考虑异常的扩展_3.，作为心肌缺血的迹象，是一个明显的错误。

结论

本病例突出了临床诊断因以下原因导致的医学错误的个体发生:

1)认为之前的诊断是正确的;

2)心电图检查不仔细，近期变化可能未发现;

3)患者的病情有时仅在没有症状的基础上被错误判断;

4)不需要适当的进一步检查，能够迅速澄清疑问;

5)在左心室收缩功能良好的情况下，完全排除明显冠心病的可能性。

无症状心肌缺血是一种微妙而神秘的疾病，不可低估，特别是在老年无症状患者前外侧导联存在意义不确定的负T波的情况下。应该进行关键的评估，并找到适当的解决方案，以便进行更好的分析。

相互竞争的利益

一个乌瑟斯宣称没有利益冲突。

参考文献

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