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摘要

自体造血干细胞移植(auto-HSCT)可在大剂量化疗后提供造血支持，是多发性骨髓瘤(MM)或化疗敏感复发的高、中度非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)患者的标准护理。然而，不同患者的造血干细胞产量差异很大，调动造血干细胞到外周血收集的最佳策略尚未确定。我们研究了中剂量依托泊苷(VP-16;200毫克/米²第1-3天)和粒细胞集落刺激因子(g - csf) (5 g/kg，从第4天开始，每天2次)。我们回顾了采用该方案动员的91例患者(71 MM, 12 HL, 8 NHL)的机构经验。VP-16和G-CSF导致95.55%的患者(1例患者使用plerixafor收集干细胞)成功动员，其中76例(83.52%)患者在一天内成功收集干细胞。收集在最小D8和最大D17之间进行管理。在选择患者时，不考虑患者的年龄、性别、既往的放疗和化疗暴露、既往动员尝试和疾病特征。该方案的不良影响包括支持性输血和需要住院或静脉注射抗生素的发烧。VP-16和G-CSF对于接受自体干细胞移植的多发性骨髓瘤、非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤患者是一种安全有效的动员方案，可以产生良好的干细胞产量，大多数患者需要1天的单采。

关键字

自体造血外周血干细胞移植，化学动员，依托泊苷

简介

自体造血干细胞转运(auto-HSCT)是治疗多发性骨髓瘤(MM)或化疗敏感复发的高中级非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)患者的标准护理方法。并在高剂量治疗(HDT)后提供必要的造血支持[1-3]。虽然MM是一种无法治愈的恶性肿瘤，但自体移植联合HDT可延长生存期[4,5]。MM患者对常规治疗无自体移植的完全缓解率在5-15%之间[4-7]。Auto-HSCT联合HDT可使完全缓解率提高至20-44%，且治疗相关死亡率极低[1,7]。

复发后Auto-HSCT联合HDT治疗，已经证明延长了弥漫大b细胞淋巴瘤患者的缓解期，并为这些患者提供了大约45%的长期无病生存的概率[2]。Auto-HSCT也可与大剂量清髓治疗联合用于滤泡性淋巴瘤的挽救性治疗。虽然有争议，但最近的数据表明，滤泡性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤[8]患者在挽救性自体造血干细胞移植后10年以上的无病生存是可能的。此外，自体移植可以改善套细胞淋巴瘤患者的预后，特别是当它作为一线治疗的一部分时。

自体造血干细胞移植的成功与否受多种因素的影响。最重要的一点是重新注入干细胞的剂量。更高的干细胞剂量与更快的血小板植入有关(通常定义为血小板计数>20 × 10)⁹/l)，更快的中性粒细胞定植(一般定义为ANC > 0.5 × 10⁹/l)[8]和减少对支持措施的需要，如输注填充红细胞和血小板和使用预防性抗生素[8,9]。在一些研究中，较高的干细胞剂量与[10]患者较高的生存率有关。其他影响收集效率和自体造血干细胞移植成功的因素包括患者的年龄、性别、既往的放疗和化疗暴露、既往的动员尝试以及疾病特征，如骨髓(BM)[11]的累及。不成功的初始干细胞动员导致昂贵的额外动员尝试，甚至可能禁止auto-HSCT[7,10,11]。目前调动PBSC进行自体造血干细胞移植的方案有不同的干细胞产量、安全考虑、资源利用以及单采产物对肿瘤细胞的污染程度[2,11]。两种最常见的动员策略是单独使用细胞因子或化疗后使用细胞因子。

单独使用FDA批准的细胞因子进行动员通常耐受性良好;然而，干细胞的产量往往是次优的，收集足够数量的干细胞来支持移植可能是困难的，特别是对那些曾经接受多轮强化化疗的患者。在某些患者群体中单独使用G-CSF的效率相当好，尽管有几个不同的患者群体被确定为难以动员。仅G-CSF的“失败率”在1%到40%之间有不同的报道。最近，在大型3期研究中，仅使用G-CSF动员的患者中，只有34%的患者能够收集到6 × 10⁶CD34⁺单采2天细胞/kg[12]。相比之下，在细胞因子的基础上进行化疗动员已经被证明可以增加收集[11]时的干细胞产量。这些数据大多是在G-CSF之外使用环磷酰胺(Cy)时报道的，与单独使用G-CSF相比，环磷酰胺(Cy)的干细胞产量和失败率都有所提高。在细胞因子动员方案中加入骨髓抑制化疗药物可将细胞收集量提高2.5倍，并可减少细胞收集所需的单采次数[13,14]。

将化疗加入动员的潜在缺点包括增加并发症，如需要输血支持的细胞减少、需要住院治疗的发热性中性粒细胞减少和静脉使用抗生素。进一步的缺点是由于难以预测PB CD34峰值，无法安排患者进行单采⁺细胞恢复，干细胞收集的最佳时间不可预测[3,9,15-17]和延迟移植[3,11]。

相反，其他研究表明，无论是联合细胞因子化疗还是细胞因子单独化疗，患者的中性粒细胞和血小板(PLT)植入动力学都是相似的[3,9,15-17]。虽然与化学动员相比，生长因子动员与较低的细胞产量有关[3,11,15-17]，但它也与较低的毒性和更可预测的动员有关，从而允许更容易的单采调度。已有数据支持大剂量依托泊苷(VP-16)能够有效动员祖细胞[16]。还有一个数据是关于在MM[17]患者动员时常规添加VP-16到G-CSF。

本研究的目的是使用中等剂量的依托泊苷(200 mg/m²每天3天)，以保持祖细胞动员和抗肿瘤特性，同时限制其他潜在毒性，包括骨髓增生异常、粘膜炎、肝功能障碍或与高剂量本品或其他药物相关的延长的细胞减少。根据这一机构经验，我们正在报告这种疗法的安全性和有效性。

材料和方法

病人和治疗

本研究对91例患者进行了研究，年龄在20岁至67岁之间，他们在2010年至2014年期间在我机构进行MM、NHL和HL的ASCT前接受了VP-16和G-CSF动员。活动方案包括放置中心单采管，随后静脉注射VP-16 (200 mg/m²)，每日1-3次。每次VP-16输注稀释至0.5 mg/mL，输注4小时以上。g - csf剂量为5 g/kg，每天2次，从D 4开始，一直持续到干细胞收集的最后一天。未给予抗菌预防。

外周血CD34⁺除白细胞总数正常或高的患者外，常规检查细胞计数。单采开始于外周血CD34⁺细胞计数为>20/µL[18]，所有患者在8 ~ 17天收集干细胞(中位11、31天)。CD34⁺在用10%二甲亚砜控速冷冻保存前，对每天的白化样品进行测定。细胞保存在−196°C，直至解冻用于移植。

靶体积的计算基于一种算法，该算法包括患者的体重(以公斤为单位)，外周预收集CD34⁺计数，以及要求的细胞剂量(通常最小为2,39 × 10)⁶CD34⁺细胞/kg，最大84,93 × 10⁶CD34⁺细胞/kg)(中位33,73 × 10⁶CD34⁺cell /公斤)。收集的主要目标是获得大于2.0 × 10的图像⁶/kg患者体重CD34⁺细胞。CD34⁺如前所述，根据国际血液治疗和移植工程学会指南进行细胞测定。所有收集都是使用Fresenius kabi Com.tec完成的。

血小板计数<10.000的患者常规输注血小板，临床明显出血风险较高的患者使用较高的阈值。使用美法兰(200 mg/m)进行ASCT^2，减少到140毫克/米²对于有合并症的患者)或BEAM化疗方案后干细胞输注。

结果

在2010年至2014年期间，共有91例MM、NHL和HL患者进行了干细胞动员。收集VP-16和G-CSF后，91例患者进行ASCT检查(1例患者收集安络素)。其中男性60例(65,94%)，女性31例(34,07%)。移植时的中位年龄为52,61岁，范围为20 - 67岁。

患者曾因骨髓瘤或淋巴瘤接受过多种治疗。48例(52,75%)患者接受1种方案治疗，37例(40,66%)患者接受2种方案治疗，3例(3.3%)患者接受3种方案治疗，3例(3.3%)患者接受4种方案治疗。在收集干细胞前，NHL和HL诊断的患者均处于缓解状态，MM诊断的患者中有30例(42,25%)处于缓解状态，41例(57,75%)处于非常良好的反应状态。

在图表复查中有此信息的患者，动员前骨髓(BM)细胞密度中位数为55%(范围:60-95%)，浆细胞累及中位数为5%(范围:1-10%)(表1)。

表1。病人的特点

变量	数量
总计	91
年龄中位数(范围)	52.61 (20 - 67)
男性性(%)	60 (65.94%)
女性性(%)	31 (34.06%)
既往治疗方案数(%):
1	48 (52.75%)
2	37 (40.66%)
3.	3 (3.3%)
4	3 (3.3%)
既往放射治疗(%)	24 (26.37%)
动员前骨髓细胞百分比(范围)	55% (60 - 95%)
动员时骨髓疾病的累及(范围)	5% (0% - -10%)

76例患者(83,52%)在1次动员后成功收集干细胞。

76例患者(83,52%)在单采1天后成功收集干细胞，13例患者(14,29%)需要2天收集，2例患者(2,2%)需要3天收集。患者在第8天收集，最多。第17天(中位日11.31)。

中位峰值外周血CD34⁺收集期间细胞计数为1937.7 /µL，中位数收集CD34⁺细胞数为33、73 × 10⁶细胞/kg(范围:2,39 × 10⁶-84、93×10⁶)．存活的中位数范围是15,14x10⁶细胞/kg(范围:2,01 × 10⁶- 83,76 × 10⁶)．

中性粒细胞植入的中位时间为11.3天(最小为6天-最大为11.3天)。23.days), and the median time to a platelet count >20.000 for more than 7 days without transfusion were 13.92 days (min. 7 days- max.30 days). There was one patient who was defined as “poor engrafters,” engrafting beyond one standard deviation, which was more than 23 days for neutrophils and 30 days for platelets (Table 2).

表2。动员功效

标准	数量
1次动员后成功收集	76例(83.52%)
患者采集> 10 × 106CD34+细胞/公斤	48(43。68%)
患者采集> 5 ~ 10 × 106CD34+细胞/公斤	28 (30.76%)
患者采集< 4 × 106CD34+细胞/公斤	15 (25.56)
领取日期(%):
1	76例(83.52%)
2	13 (14.29%)
3.	2 (2.2%)
中位数CD34+细胞每公斤106收集(范围):	33.73(范围:2.39 - 84.93)
中性粒细胞植入的中位时间	11.30 (6-23)
血小板植入的平均天数	13.92 (7-30)

在发热性中性粒细胞减少发作后约21天，给予抗菌治疗。住院时间中位数为32,48天(最短19天-最长19天)。63天)。由于这种动员方案的高疗效，因此“动员不良者”的数量非常少，在该患者人群中，以下任何变量都与动员不良相关:年龄、之前接受过放疗、之前化疗的时间、动员时BM细胞和疾病的累及情况、动员时外周血白细胞计数和血小板计数。

生存和复发信息

在随访的91例患者中，8例已死亡，83例在分析时仍活着。幸存者的中位随访时间为48个月。10例复发(2例接受来那度胺治疗，8例接受第二次自体干细胞移植)。

讨论

人们普遍认为，治疗某些复发/折射性淋巴瘤和MM患者的标准护理包括高剂量化疗联合自体HSCT[18,19]。对于MM、非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)在自体造血干细胞移植前动员患者的最佳方法，目前还没有达成共识。尽管越来越多的人认识到，一些人群的患者很难动员标准方案单独G-CSF[20]。

一项3期研究证实了g - csf单独动员PBSCs用于自体造血干细胞移植的疗效，58例NHL或霍奇金淋巴瘤(HL)患者在HDT后接受了连续6天(n = 27)或BM (n = 31)动员g - csf 10 μ g/kg s.c.的PBSCs进行造血重建。中位值2.8 × 10⁶CD34⁺G-CSF动员后收集细胞/kg。此外，与BMT相比，g - csf动员的PBSCs再次输注可减少血小板输注的数量(6vs．10, P = 0.001)，血小板和中性粒细胞植入时间(16天)vs。23 d, P = 0.02;11天vs。14天，P = 0.005)[21、22]。

Nademanee等人收集了95例淋巴瘤患者的干细胞，这些患者在sc或静脉注射G-CSF 10 mg/kg，平均12天(范围:4-23;n = 39)， G-CSF 5mg /kg每日，中位12天(范围:8-27;26例)或无动员治疗(30例)。作者报道中位CD34⁺细胞产量6.2 × 10⁶细胞/kg, 3.4 × 10⁶细胞/kg, 1.2 × 10⁶各处理组[23]细胞/kg。28例在22例NHL或HL患者中使用g - csf 10 μ g/kg s.c.，在单采开始前4天动员干细胞，报告中位CD34⁺细胞采集量2.5 × 10⁶/公斤;大约50%的患者只需要一个单采疗程，而4%的患者需要三个疗程。

在许多MM或NHL患者中，G-CSF单剂动员导致CD34不佳⁺细胞产量。这些研究表明CD34⁺与化疗联合使用细胞因子动员方案相比，仅使用细胞因子动员方案的细胞产量通常较低。此外，动员“失败”(定义为CD34⁺细胞产量为>2.0 × 10⁶/kg)在这些研究中变化很大，从0到23%不等。

在一项58例NHL或HL[21]患者的研究中，报告称单独使用g - csf动员(每天10 μ g/kg)产生的CD34明显减少⁺化疗药物加G-CSF动员(1.5 × 10⁶/公斤vs。6.7×10⁶/kg, P = 0.0002)。既往化疗周期增加了动员不良[21]的风险。在一项对52例NHL[22]患者的研究中，报道称单独使用g - csf动员(每天16 g/kg s.c.，持续4-6天)不能产生足够数量的CD34⁺35%的病人有细胞。

确定动员不良相关因素的努力主要集中在年龄、既往化疗或生物治疗的数量和类型，以及既往接受放疗的数量[17,24]。为此，国际骨髓瘤工作组(IMWG)最近发布了之前接受过新药物治疗的患者干细胞收集的建议指南。这些包括在3到4个周期的初始治疗后使用早期干细胞动员，或在高风险人群中添加其他动员剂，如接受过4个周期以上治疗的患者或年龄大于65岁[17]的患者。先前的几项研究表明，与单独使用G-CSF相比，加入化疗(最常见的是阿糖胞苷(CY))来动员可以提高细胞产量。最近的一篇文章表明，在G-CSF中加入环磷酰胺可以克服先前来那度胺暴露的影响。已经提出的一种提高细胞产量的替代策略是在G-CSF中加入plerixafor (AMD3100)，这种方法最近被证明与单独使用G-CSF[17]相比，可以提高动员成功的机会。中间剂量VP-16和G-CSF的安全性似乎是可以接受的，因为超过80%的人群在动员期不需要发热治疗或支持性输血。

在一项研究中，152名骨髓瘤患者使用中剂量依托泊苷(VP-16;375毫克/米²第1天和第2天)和粒细胞集落刺激因子(g - csf) (5 g/kg，从第3天开始，每天2次)。在G-CSF中加入VP-16后，100%的患者动员成功，其中143人(94%)在一天内成功采集。99%的患者，包括既往接受XRT和/或既往接受来那度胺或沙利度胺治疗的患者，收集至少5 × 10⁶单采1或2天细胞/kg，以及CD34的中位数⁺整个群体收集的细胞为12 × 10⁶细胞/公斤。收集是可预测的，61%的患者在第11天收集，其余患者在第7天至13天收集。在我们的研究中，中位收集了CD34⁺细胞数为33、73 × 10⁶细胞/公斤。

化疗加G-CSF方法的一个潜在优势是改善肿瘤控制，因为其他人已经观察到骨髓瘤的抗肿瘤作用患者随访门诊给予VP-16配合G-CSF[16]。

VP-16和G-CSF的收集时间似乎也很可预测，大多数患者在1天内收集。在我们的研究中，91例患者中的76例(83,52%)在1次动员后成功收集了干细胞。我们的研究组包含了各种血液系统恶性肿瘤的患者。大部分患者接受>2线治疗。CD34的数量⁺与其他疾病患者相比，急性白血病患者的细胞产量相对较低，由于患者研究组人数较少，无法静态记录。意大利一项回顾性研究报道，急性髓系白血病患者在恶性血液病患者[18]中动员不良发生率最高。据报道，10%-30%的非霍奇金淋巴瘤患者在标准方案[19]下难以动员或经历动员失败。另一方面，CY和G-CSF联合使用时，95%以上符合自体干细胞移植条件的骨髓瘤患者可成功动员[6]。

我们动员的成功是非常引人注目的。76例患者(83,52%)在1次动员后成功收集干细胞。中位收集CD34⁺细胞数为33、73 × 10⁶细胞/公斤。高收集的CD34⁺细胞数量增加，中性粒细胞和血小板浸润。

mo2021版权OAT的副作用。reservle所有权利。该方案的不良反应包括59例患者(63,83%)需要支持性输血，30例患者(32,96%)发热需要住院或静脉注射抗生素。化疗的造血毒性III级或IV级对动员疗效无明显影响。支持护理和发热性中性粒细胞减少的发生率与文献报道的CY + G-CSF动员方案[17]无显著差异。

总之，我们证明了大剂量依托泊苷加G-CSF动员对各种血液系统恶性肿瘤患者和符合自体移植条件的患者来说是一种有效且耐受性良好的化疗动员。总的来说，目前使用的所有治疗方案都不能调动足够数量的CD34⁺5-30%的患者有细胞。高失败率会对患者的预后产生不利影响，因为这些患者如果不重复动员和单采，就无法进行移植，这与发病率和资源利用率的增加有关。由于这些原因，需要在动员策略方面取得进展，以改善患者的预后。与现有疗法联合使用的新型药物有可能放大CD34⁺在不引入额外毒性的情况下产生细胞，从而改善对MM或NHL和HL进行自体造血干细胞移植的患者的PBSC动员过程。未来的动员工作将在根据个别疾病特点和以往治疗的性质制定针对患者的策略的背景下使用有前途的新制剂。

担保人提交

通讯作者为投稿保证人。

作者与赞助这项研究的组织没有经济关系。

患者批准由每名患者获得，并得到大学组织临床研究伦理委员会的批准。

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