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摘要

作品简介:皮肤黑色素瘤(CM)是少数几种发病率和死亡率不断上升的恶性肿瘤之一。在“薄”黑素瘤(TM) (Breslow≤1 mm)中观察到最显著的增加。低比例的这些患者可能出现晚期复发、进展和死亡。

目的:我们的主要目的是显示患有薄黑素瘤的患者与疾病的预测因子之间的关系。我们的次要目的是根据淋巴结活检结果记录患者的生存率。

材料和方法:回顾性分析2000年1月至2015年12月间经组织病理证实Breslow厚度≤1mm的cm。CMs使用AJCC分期系统(2010)进行分类。在cm布氏厚度≤1mm且伴有溃疡的病例中，有丝分裂率(MR)为每mm²>0, Clark水平≥IV，卫星性病变，血管淋巴或神经周侵犯，建议活检前哨淋巴结(SLN)状态进行比较，并根据结果和生存分析分为两组。

结果:642例CM患者中有265例(41.3%)Breslow厚度≤1 mm, 65例(24.5%)有溃疡或MR >0或Clark≥IV。此外，10.8%的人SLN为阳性。Clark≥IV与SLN阳性相关(p=0.035)。根据淋巴结状态，生存分布有明显差异(ρ= 0.014)。

结论:前哨淋巴结状态对患者病情进展有重要影响。

关键字

薄黑素瘤，前哨淋巴结，预测因子

缩写

AJCC:美国癌症联合委员会，CM:皮肤黑素瘤，GEMRO: Rosario黑素瘤研究组，HE:苏木精-伊红，IHQ:免疫组化，MM:恶性黑素瘤，MR:有丝分裂率，OS:总生存率，SD:标准差，SLN:前哨淋巴结，SLNB:前哨淋巴结活检，SMU:悉尼黑素瘤，TM:薄黑素瘤

简介

恶性黑色素瘤是过去40年来每年发病率不断上升的肿瘤之一。薄黑素瘤显著增加，占已诊断黑素瘤总数的65%-80%[1,2]。

虽然预后很好，但其中10%的患者出现晚期复发、进展和死亡。

前哨淋巴结由Morton定义et al。(1992)[3]是一种中厚黑色素瘤，在薄黑色素瘤组研究中，这一概念在临床适应症方面存在争议。

我们的主要目的是显示患有薄黑素瘤的患者与疾病的预测因子之间的关系。此外，我们研究了前哨淋巴结(SLN)，以确定淋巴结沉积风险较高的群体。我们的次要目的是根据淋巴结活检结果记录患者的生存率。

材料与方法

我们回顾了2000年1月至2015年12月所有经组织病理证实的布氏厚度≤1 mm的黑色素瘤罗萨里奥黑色素瘤研究组(GEMRO)用于外科治疗。的GEMRO由隶属于下列机构外科、皮肤科及病理科的医护人员组成:科学学院Médicas -罗萨里奥国立大学- - - - - -，罗萨里奥心血管研究所而且Diagnóstico Médico Oroño。

使用AJCC分期系统(2010)[4]对黑素瘤进行分类，包括年龄、性别、位置、组织学类型、布雷斯洛厚度、克拉克水平、有无溃疡和每毫米有丝分裂率²．

黑色素瘤病例原位被排除在外。

SLN的研究表明，黑素瘤的布雷斯洛厚度≤1mm，与以下一些因素有关:溃疡，每毫米有丝分裂率²>0, Clark≥IV级，明显退行，卫星分布，血管淋巴或神经周侵犯。在所有病例中，原发肿瘤边缘切除≥1 cm。

该过程整合了以下三个阶段:

1. 术前区域淋巴结的确定以及前哨淋巴结的估计和定位(动态同位素淋巴造影术)．为了进行淋巴造影，我们在皮肤病变的等距离点，或在先前手术切除的疤痕处，约1cm的病灶周围区域或切除活检部位，用0.1 ml 100-500 μCi的99mtc -白蛋白纳米胶体溶液(颗粒范围为0.05 - 0.8微米)皮下注射2 - 4次。随后进行数字光按摩，促进示踪剂在淋巴通道的吸收和流动。接下来，根据病变的解剖区域，获得前位、后位和侧位的静态图像。一旦找到前哨淋巴结，就在皮肤上做标记。然后，代谢层析成像(SPECT英菲尼亚鹰眼4通用电气^®)，然后获取TC图像。利用该算法实现了SPECT图像与TC图像的融合。最后进行多平面重建。
2. 术中定位和前哨淋巴结活检(淋巴定位)。淋巴作图使用术中前哨淋巴结检测设备(无线电引导手术检测DGC-II Gamma Probe NuclearLab SRL)进行。该设备包括一个伽马射线探测系统，带有一个具有最佳灵敏度的小探头，能够进行无线电引导手术和准确识别标记组织。手术切开前探针消毒。通过探针在淋巴结表面积中最大计数强度来识别区域，并使用永久墨水对将要进行切口的确切位置进行染色。一旦淋巴结被切除，在活检中测量放射性，并进行淋巴结区域的痕迹。在大多数医学研究中，认为前哨淋巴结的背景活动性必须高于3:1在活的有机体内，更高至10比1体外．
3. 组织病理学．组织病理标本用苏木精-伊红(HE)染色。如果结果为阴性，则用IHQ (Melan-A, HMB 45)研究样本。当样本在两次检查中均为阴性时，则认为最终结果实际上为阴性。将所有前哨淋巴结活检的薄黑色素瘤患者进行比较，并根据活检结果分为两组。根据最终的节点结果分析总生存期。

统计分析

为便于描述，计算了有效百分比(基于样本量排除缺失值的百分比)。前哨淋巴结活检(SLNB)与分类变量之间的关系采用卡方检验或Fisher精确检验进行比较。定量变量以均数±标准差表示。的t-test用于比较平均差异。采用Kaplan-Meier方法计算生存概率。采用Log Rank检验评价不同SLNB水平生存分布的平等性。一个双边ρ0.05或以下为有统计学意义。所有数据均采用Stata统计软件进行分析。

结果

从2000年1月到2015年12月，我们对642例年龄在22-77岁(平均49.4岁)的CM患者进行了回顾性研究。其中265例(40%)证实为薄黑素瘤，其中65例(24.5%)Breslow厚度≤1mm，有溃疡或MR >0或Clark≥IV，故决定对前哨淋巴结进行研究。随访时间12 ~ 120个月，平均40个月，四分位间18 ~ 73个月。表1显示了所有患者的一般数据和前哨淋巴结结果。

表1。通用数据

	合计:n (%)	SLN (-)	SLN (+)
病人	65 (100)	58 (89.2)	7 (10.8)
年龄
平均值±SD	49.6±13.7	48.9±13.1	55.1±18.8	ρ= 0.262
性别
男性	23日(35.4)	19日(82.6)	4 (17.4)	ρ= 0.194
女	42 (64.6)	39 (92.9)	3 (7.1)
本地化
身体	33 (49.2)	29 (50.0)	3 (42.9)	ρ= 0.781
下肢	18 (27.7)	15 (25.9)	3 (42.9)
上肢	13 (20.0)	12 (20.7)	1 (14.3)
头颈部	2 (03.1)	2 (03.4)	0

前哨淋巴结结果及其与不同组织病理学研究的关系。薄黑素瘤无血管淋巴侵犯、神经嗜性或伴发(表2)。

表2。组织病理学和预测因素

	合计:n (%)	SLN (-)	SLN (+)
组织学类型
表面扩散	39 (60.0)	34 (58.6)	5 (71.4)	ρ= 0.282＊
结节性	5 (07.7)	5 (08.6)	0
肢端的雀斑的	3 (04.6)	2 (03.4)	1 (14.3)
其他人	11 (16.9)	11 (19.1)	0
没有数据	7 (10.8)	6 (10.3)	1 (14.3)
‘厚度
< 0.5毫米	3 (04.6)	3 (05.2)	0	ρ= 0.704
0.5 - -0.75	14 (21.5)	13 (22.4)	1 (14.3)
> 0.75 - -1.0毫米	48 (73.8)	42 (72.4)	6 (85.7)
克拉克的水平
ii iii	57 (87.7)	53 (91.4)	4 (67.1)	ρ= 0.035
IV-V	8 (12.3)	5 (08.6)	3 (42.9)
有丝分裂率(n/mm2）
0	9 (13.8)	8 (13.6)	1 (16.7)	ρ= 0.607
≥1	56 (86.2)	51 (86.4)	5 (83.3)
溃疡
现在	19日(29.2)	16 (27.6)	3 (42.9)	ρ= 0.331
缺席	46 (70.8)	42 (72.4)	4 (57.1)

^＊没有数据患者被排除

在随访时间结束时，只有5名患者在研究期间因疾病死亡。其中3例前哨淋巴结阳性。

阳性患者组和阴性患者组在死亡前的Kaplan-Meier生存曲线(图1)。进行Tarone-Ware检验以确定SLNB的生存分布是否存在差异。两组的生存分布在统计学上有显著差异(ρ=0,014)。

图1所示。Kaplan-Meier生存曲线

生存数据的Kaplan-Meier估计见表3。两组患者的生存时间有显著差异。(ρ= 0.001)。

表3。Kaplan Meier估计的生存数据

	平均±标准误差	95%置信区间
负	117.5±2.5	112.7 - -122.3
积极的	82.8±9.7	63.9 - -101.7
全球	110.4±4.5	101.6 - -119.2

讨论

黑素瘤发病率的增加是基于薄黑素瘤的特殊群体，占总数的60% ~ 80%[1,2,5-10]。尽管预后良好，但这一群体导致了15%-30%的黑色素瘤死亡[6,7,11,12]。由于这种偶然的联系，有必要尝试识别可能发展区域淋巴结沉积的高危人群。

中厚度黑素瘤中SLNB的预测因子已被广泛接受，但其对薄厚病变患者的价值仍在讨论中[13-15]。

瘦型黑色素瘤患者中广泛报道的SLN阳性率估计在0%至18%之间，特别是在使用选择标准时[1,16-32]。在我们的研究中，包括前哨淋巴结活检在内的薄黑素瘤的估计为10.8%。

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青壮年淋巴结进展的风险增加，但生存率随着年龄的增长而降低[16,33,34]。

老年人(±65岁)也可有淋巴功能障碍[25]。最近一项对858例SLNB患者的淋巴显像数据的研究表明，SLNs的平均放射性计数与年龄呈负相关。这表明，年龄较大的患者淋巴功能可能发生改变，导致SLNB阳性率较低，但总生存期(OS)较差[35]。

在大多数文章中，平均年龄为47 - 54岁，但在我们的研究中为22-77岁(平均49.4岁)[34]。

一些作者发现男性在高危人群中所占的比例更高[36,37]。根据我们的经验，这种情况在男性中明显普遍。

很明显，>0.75 mm厚黑素瘤与前哨淋巴结阳性相关的可能性更大，特别是当它与Clark IV、存在溃疡或有丝分裂率≥0相关时[19,27,38]。然而，很难预测该厚度的患者中哪些可能产生阳性结果[27,39]。

大量作者认为对于厚度≤0.75 mm的黑素瘤无需进行前哨淋巴结活检，因为其结果不太可能是阳性的[26,27,38,40]。

深度小于0.75 mm的病灶有报道的远处转移率在1%或2% - 5.5%之间[41-45]。

莱特et al。(2008)报道了178例≤0.5 mm的前哨淋巴结活检阳性8例(4.4%)，其中1例厚度低于0.25 mm[46]。此外，有一些文章提到黑色素瘤<0.50 mm厚度为阳性结果，这是一个不利的预测因子[47,48]。在我们的研究中，我们发现16例黑色素瘤的厚度≥0.75 mm，其中3例小于0.5 mm, 1例结果为阳性。因此，仅仅基于厚度的概念而没有必要执行SNLB <0.5 mm的方法是值得怀疑的。

在AJCC分期的第七版中，有丝分裂率已经取代了Clark侵袭水平[4]。

Clark水平≥IV的薄层恶性黑色素瘤的检出可能性为5%至18%[1,8,16,36,49-51]。

在一项7331例厚度≤1.0 mm的侵袭性原发性黑素瘤的回顾中，悉尼黑素瘤小组(SMU)报告了1320例(18%)的Clark IV级。当存在IV级侵犯时，已知预后比其他薄瘤更差[41,43]。

单薄黑色素瘤Clark≥IV级前哨淋巴结阳性的可能性为4.7%-14%[1,8,16,51-53]。

在我们的研究中，8例Clark≥IV的患者中有3例(12.3%)前哨淋巴结阳性，这被认为有统计学意义。

在恶性薄黑素瘤中，有1.6%-6%的病例存在溃疡[1,5,21,22,25,54]。许多作者认为，当存在溃疡时，这是阳性前哨淋巴结预测因子的明确标志[55,56]。

汉et al。(2013)提出薄型MM的溃疡率在1-15%之间，这种巨大的差异可能是由于溃疡不常见，少数患者可能有局部创伤而被错误地归类为溃疡。在我们的病例研究中，29.2%的患者出现溃疡[8]。

Cochran(1968)[57]首次将有丝分裂率作为预后指标引入文献。在我们的研究中，有丝分裂率(n/mm²) 0，其中8例SLN为阴性，1例SLN为阳性。56例患者有丝分裂率≥1，其中51例SLN阴性，5例SLN阳性。许多研究试图定义黑色素瘤≤1.0 mm的患者子集，这些患者易于有阳性SLN。许多作者发现有丝分裂活动是SLN阳性的预测因素，而另一些作者没有发现两者之间的任何关系。根据我们的经验，在Breslow≤1的黑素瘤中，这不是一个积极的预测因素。

汤普森等(2011)表明，薄黑素瘤和真皮有丝分裂活性患者的10年生存率为48%至89%，相比之下，没有真皮有丝分裂活性的薄黑素瘤患者的10年生存率为93%。

许多研究试图定义小于或等于1.0 mm的黑色素瘤患者的子集，他们最有可能有阳性的SLNB。原发肿瘤厚度大于0.75 mm通常被认为具有较高的淋巴结转移风险[17,54,58]。一些作者在他们的研究中发现有丝分裂活动是SLN阳性的预测因素，而另一些作者则没有发现[1,2,7,8,17,28,33,55,58,59]。

最近多项研究表明，SLN阳性与薄黑素瘤患者无病生存率较差无关[1,26,60]。探讨SLN阳性风险但不包括随访数据的研究被排除在考虑范围之外。这对于薄黑素瘤患者的SLN活检研究来说是一个特别有问题的限制，在这种情况下，需要随访10年或更长时间来评估区域淋巴结分期对预后的影响[61]。

在我们的研究中，根据前哨淋巴结状态的不同，患者的生存率有明显差异。我们认为没有必要研究所有薄黑素瘤的前哨淋巴结，因为它们中的大多数可能会产生阴性结果。但是，考虑到包括厚度在内的所有预测因素，可以根据前哨淋巴结状态的预测值来确定研究的数量，从而得出更准确的结果。

致谢

作者对Mariana Sedliak提高英语写作水平表示赞赏。

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