巴西São Paulo大学皮肤科
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巴西巴伊亚联邦大学风湿病学
巴西巴伊亚联邦大学风湿病学
巴西巴伊亚联邦大学风湿病学
DOI: 10.15761 / GOD.1000176
这篇文章的目的是回顾高凝状态(血栓)最常见的皮肤科医生，以及他们的皮肤体征，包括青斑racemosa，皮肤坏死，指缺血和溃疡，网状紫癜，腿部溃疡，和其他皮肤状况。识别这些皮肤症状是正确治疗的第一步。我们的目的是描述在这些临床环境中哪些测试被指出，以及何时被指出。
血栓形成倾向，V因子，紫癜，腿部溃疡，总状肝，血栓形成
血管闭塞的可能原因可分为三大类:(1)血管壁异常;(2)血流改变;(3)血[1]高凝。嗜血栓症一词于1965年由Egeberg[2]提出，目前用于描述遗传性(或原发性)和/或获得性血液高凝导致的疾病，增加血栓栓塞事件的易感性。各种危险因素，无论是遗传的还是后天的，构成了[3]动静脉血栓形成的发病机制。有些人尽管采取了预防措施，但仍出现复发性血栓，或在不寻常的位置形成血栓[4-6]，并可能表现出隐性高凝状态[4]。
关于获得性血栓形成，可观察到以下情况:冷球蛋白血症、血栓性血小板减少性紫癜、骨髓增生综合征、肾病综合征、与癌症相关的高凝、抗磷脂综合征[1]。表1显示了与静脉血栓形成[3]最相关的遗传和获得性危险因素。
静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素(高龄、长时间固定、手术、骨折、使用激素类避孕药、怀孕、产褥期、肿瘤和抗磷脂综合征[5])与动脉血栓性疾病(动脉高血压、吸烟、血脂异常和糖尿病)的危险因素[5]不同。在西方国家，静脉血栓栓塞的发病率约为千分之一[7,8]。
从临床和经济的角度来看，在普通人群中筛查高凝状态是不现实的。
这篇文章的范围是回顾皮肤科医生最可能遇到的高凝状态(血栓形成)，它们的临床表现，在这些情况下需要哪些检查，以及何时需要这些检查。
自20世纪50年代以来，对“高凝”状态的描述——一组与凝血系统过度活跃和/或血栓现象的发生相关的异常——改变了对VTE[9]的看法。
根据其发病机制[1]可分为三大类:
抗凝血酶(AT)、蛋白C (PC)及其辅助因子蛋白S (PS)的遗传缺陷是最早被确定的血栓性[10]的原因。在过去的十年中，两种常见的遗传多态性被认为是导致高凝血能力的原因:突变因子V和因子V G1691A(因子V Leiden)，使因子V抵抗蛋白C[10]的抗凝作用，以及凝血酶原基因(凝血酶原G20210A)的突变，与循环中凝血酶原[11]水平的增加相关。
与单一基因导致疾病的单基因遗传性疾病不同，多基因疾病源于不同基因[5]的不同突变。多基因疾病也可以由一组异质性事件的相互作用产生，这些事件是遗传起源的，与环境事件[5]。因此，除多基因外，该因子一般为[5]多基因。因此，多基因疾病的概念适用于各种情况，包括VTE[5]。
天然凝血抑制剂(AT、PC和PS)缺乏是罕见的，在普通人群中不足1%，在没有出现VTE的人群中不足10%(表2)。在这些缺陷的携带者中，VTE的风险是一般人群[10]的5 - 8倍。第一次溶栓事件通常发生在45岁[10]岁之前。
从实用的角度来看，主要的遗传性血栓症可分为两组[1]。
莱顿(FVL)，也被称为FVR506问或阵线:Q506，占凝血因子V单点突变病例的95%[5,10]。506位点是活化蛋白C裂解FVa[5]的位点。该突变使激活因子V (FVa)对蛋白C的蛋白水解活性具有极强的抗性，从而产生对蛋白C (APC resistance或APC- r)[10]的抗性。FVL杂合突变使VTE风险增加3 ~ 8倍，而纯合突变使VTE风险增加50 ~ 100倍。在[12]的静脉血栓栓塞病例中，有10 ~ 60%出现FVL。
目前，在研究VTE时，常规使用基于TTPA和血浆缺乏因子V的方法来稀释测试样本，检测APC-R。该检测可以可靠地区分杂合子、纯合子携带者和非[5]携带者。此外，分子分析技术，如聚合酶链反应(PCR)扩增，可以使用[5]。
如果FVL患者出现血栓复发，则需要华法林延长抗凝时间，以维持2.0 ~ 3.0[4]之间的国际标准化比值(INR)。
大约10年后，凝血因子II[12]基因核苷酸20210从鸟嘌呤转变为腺苷，该突变与高凝血酶原血症、凝血酶形成的增加以及VTE[13]的风险有关。该突变发生在1 - 3%的普通人群和6 - 18%的VTE患者中，是第二大常见的血栓形成基因异常[5,10]。这种情况是通过基因分析技术诊断的，类似于FVL[5]。
对于凝血酶原突变患者的理想管理还没有被共识的[4]建立。早期血栓形成或血栓复发[4]者可能涉及长期使用华法林抗凝。Kearon等．[14]提示只有具有外源性危险因素(如长时间固定)的个体才应接受抗凝治疗。
抗凝血酶(AT)，以前称为抗凝血酶III，是一种天然的抗凝血因子，与内皮细胞中的硫酸乙酰肝素结合，使凝血酶[4]失活。遗传性凝血酶原缺乏症的患病率为1 / 5000。到目前为止，已经确定了大约100个AT基因突变导致临床相关的AT缺陷综合征[4,5]。在I型AT缺乏综合征中，AT[4]在功能上和数量上均有降低。在II型AT缺乏综合征中，AT的产生相对正常，而AT的活性降低[4]。
当AT功能活性降低到正常水平[16]的80%以下时，血栓形成的风险增加。杂合子AT水平一般在正常水平[4]的40 ~ 70%之间。纯合性对胚胎[4]一般是致命的。杂合子AT缺乏时，VTE的风险增加10倍。在20岁之前，由AT缺乏引起的静脉血栓栓塞不常见，其发病率在40岁左右达到平台期，女性比男性发生[4]早。
对于AT缺乏引起的急性血栓并发症患者，采用肝素联合外源性AT[4]治疗。目标是将TTPA水平维持在正常值[4]的1.5到2.0倍。使用华法林治疗，可增加基础AT水平，推荐给血栓事件的患者[4]。
蛋白C和蛋白S是在肝脏[4]中合成的内源性维生素k依赖性抗凝血蛋白。在肝功能不全、慢性肾功能不全、维生素K缺乏、弥散性血管内凝血和血栓形成急性期[4]患者中，其水平降低。蛋白C途径是主要的内源性抗凝途径[4]。PCa可快速灭活凝血活性因子V和VIII[4]。这两种因子的活性可在3分钟内降低到正常水平的20%，并在5分钟[17]后全部消除。PCa还降低了组织型纤溶酶原激活剂抑制剂(PAI-I)的活性，从而通过降低对纤溶酶原转化为纤溶酶原[4]的抑制来增加纤溶电位。
先天性PC缺陷是一种显性常染色体遗传性状，患病率为1:200至1:30 00[4]。I型PC缺乏包括PC数量和功能的减少，II型PC缺乏仅包括C[14]蛋白功能的减少。3.2%的人群中PC水平低于2.0 mg/L，[4]。
蛋白S (PS)是PC激活PCa[4]的辅助因子。在磷脂存在的情况下，PS可显著增加PCa对FVa的失活率，但其本身不具有内源性抗凝血或纤溶活性[4]。它具有遗传可变穿透性，纯合性与暴发性新生儿紫癜相关，以微循环血栓形成为特征，对皮肤[19]有严重影响。
AT、PC和PS的缺陷可通过使用功能或免疫学方法[5]测量各自蛋白的血浆水平来诊断。
很少有证据支持预防抗凝对[4]缺乏PC或PS患者的好处。然而，血栓发作后，应在肝素治疗之后引入华法林，以调整INR在2.0 - 3.0[4]之间。
在[5]人群中，AT、PC和PS缺陷仅占全部VTE病例的5 - 15%。
肝素辅助因子II直接抑制肝[4]中肝素的产生。缺乏这种辅助因子是罕见的，并作为显性常染色体性状[4]传递。肝素通过其辅助因子II[4]增加凝血酶的失活率。肝素辅助因子II降低50%以上与血栓形成风险增加[21]相关。
高同型半胱氨酸浓度(高同型半胱氨酸血症，HHC)与早期血管疾病[4]有关。25 ~ 32%的早期周围动脉闭塞性疾病患者存在HHC。中度HHC是动脉和静脉闭塞的危险因素。遗传因素可与后天因素(吡哆醇、钴胺素和叶酸摄入量低)相互作用，产生中度HHC[10]。纯合子携带者可发生HHC，特别是在存在低水平叶酸[10]的情况下。在白种人中，纯合子基因型(TT)的患病率为13.7%，与VTE患者相似，提示研究该基因型没有临床意义本身[10]。
高同型半胱氨酸血症可通过叶酸补充剂(1至3毫克/天)和维生素B治疗6和B12如果有必要[4]。
首次血栓事件的风险增加存在联合遗传缺陷[10]。中度HHC合并FVL或凝血酶原基因突变使VTE发生风险增加20 ~ 50倍[10]。
循环纤维蛋白原、脂蛋白、F VIII、F IX或FXI水平的增加会使静脉血栓栓塞的风险增加2至4倍。最近有研究表明，凝血酶激活纤溶抑制剂(TAFI)水平的增加可使VTE的风险增加1.7倍[10]。
AAS是一种以抗磷脂抗体(AA)、血栓性疾病和/或胎儿[22]反复丢失为特征的自身免疫性获得性血栓性疾病。aa是一种免疫球蛋白(Ig)，特别是IgG、IgM和IgA，它们与阴离子磷脂(主要是心磷脂)和血浆蛋白[22](主要是β-2-糖蛋白I)形成的复合物结合2GP-I)和凝血酶原[22]。其中一些抗体可以直接与磷脂结合，而不需要与血浆蛋白相互作用，通常用于药物摄入、感染和肿瘤，但通常与血栓性疾病[22]无关。
在实验室中可以通过a)干扰来检测aa在体外血凝试验依赖于磷脂，一种被称为狼疮抗凝剂(LA)或b)的现象，通过免疫酶法(ELISA)[22]。后一种方法通过使用磷脂作为抗原(特别是心磷脂)、抗心磷脂抗体(ACA)或纯化蛋白提取物作为抗原(β)来检测抗血浆-磷脂蛋白复合物的抗体2GP-I)(反-β2GP-I抗体)[22]。
AAS的血栓形成的表现是广泛的[3]。所有年龄段的人都受到影响。大约70%的血栓发生在静脉，而30%发生在动脉[3]。可发生外周和内脏闭塞，脑血管并发症是常见的。皮肤表现广泛，可分为血栓性或非血栓性[22-25]。血栓性表现包括类活血管病变或Degos病的坏死溃疡、坏疽性脓皮病的广泛坏死溃疡、爪周溃疡、坏死性紫癜、血栓性静脉炎型的浅表静脉血栓、指坏疽、多发线状爪下出血和播散性浅表皮肤坏死或网状紫癜。非血栓性表现包括网状活斑、总状活斑、肢端紫绀、原发性皮肤病、蓝指综合征、慢性色素性紫癜和慢性荨麻疹。皮肤参与乙酰水杨酸是常见的[22,26,27]。组织病理学检查可发现静脉、小动脉和皮肤(真皮和皮下组织)中小动脉血栓形成，而血管壁[22]无炎症成分。
建立了诊断AAS的标准第八届国际抗磷脂抗体大会该会议于1998年在日本札幌举行，后来在东京国际会议上进行了修订十一大2004年在澳大利亚悉尼。然而，皮肤病学发现不属于临床标准[28]。
皮肤表现可以帮助诊断，但不能总是有效治疗[22]。例如，尽管抗凝治疗[22]，网状活菌并没有改善。广泛的皮肤坏死和手指坏疽需要口服抗凝(华法林)，并保持INR在2 - 3[22]之间。乙酰水杨酸(100mg /天，口服)或抗血小板剂[22]可引起假性血管(紫癜性病变、小丘疹、红斑和紫色结节、局灶性皮肤坏死)和活性血管病变。严重或反复表现应考虑抗凝。
PNH是一种获得性和罕见的克隆性疾病[3]，发病率为每100万人/年2 - 6例。PNH可发生在任何年龄，但最常发生在大约35岁[3]。临床表现为血管内溶血伴血红蛋白尿、全血细胞减少和血栓事件[3]。广泛的紫癜是常见的。猪-A基因(磷脂酰肌醇聚糖补体A组)的获得性突变是导致该病的原因。PNH通过流式细胞术[3]诊断。
骨髓增生性疾病是一组与骨髓祖细胞[3]克隆增殖有关的慢性疾病。血栓的表现可发生在骨髓纤维化(不明原因的髓系化生)，主要发生在门脉系统，当脾切除术后有血栓形成。真性红细胞增多症(PV)和原发性血小板增多症(ET)通常与静脉或动脉血栓形成相关。大多数血栓事件发生在临床表现或诊断[3]前两年。
肢端红肿痛在ET中发生率较高，以四肢红斑和疼痛为特征，可发展为严重缺血甚至周围坏疽[3]。对乙酰水杨酸的反应良好。
血栓栓塞事件发生在大约10 - 15%的恶性肿瘤患者，是这些患者死亡的第二大原因[3]。最常见的相关肿瘤是肺、胰腺、胃、肠、卵巢和前列腺[3]。
在没有明确病因的静脉血栓形成的患者中，肿瘤的发生率更高。它们可以影响动脉和静脉。复发的静脉血栓栓塞患者应进行[3]肿瘤检查。
肿瘤血栓形成的机制尚未完全阐明。
肿瘤患者术后发生静脉血栓栓塞的风险很高。如果手术是必要的，可以使用肝素(非分离或低分子量)进行预防，并应在术后维持2至4周。
妊娠导致静脉血栓栓塞的风险增加5 - 6倍，产褥期(出生后6周)的风险更大[3,29]。深静脉血栓(DVT)的风险在怀孕期间增加，几乎50%的事件发生在妊娠晚期[29]。
激素治疗[激素避孕药(HC)，激素替代和他莫西芬]，化疗和沙利度胺与VTE[29]相关。使用HC的女性每年DVT发生率为2 - 3例/ 10万，而不使用HC[29]的女性每年DVT发生率为0.8例/ 10万。含有较高雌激素水平的HC和使用第三代黄体酮(去孕酮或孕酮)的HC发生静脉血栓栓塞的风险更大。这些激素降低AT和PS水平，增加促凝因子水平，导致高凝[28]。的女性´s健康倡议(WHI）表明激素替代疗法使VTE[30]的风险增加一倍。
肝素诱导血小板减少症(HIT)是肝素的一种自身免疫性反应，约有5%的患者接受未分离肝素[29]治疗。由于存在抗因子4的抗体，这些患者表现出高凝状态，导致约50%的HIT患者出现VTE，这些患者没有立即接受[29]治疗。在遗传性[33]血栓患者中，与使用低分子肝素(如依诺肝素)相关的广泛皮肤坏死病例非常罕见。
肾病综合征患者有10 - 40%的风险血栓形成(动脉和静脉)[29]。在这种情况下，静脉血栓栓塞的发病机制似乎源于尿中天然抗凝血剂[29]的丢失。
克罗恩病和溃疡性结肠炎与静脉血栓栓塞[34]的风险增加相关。在一项回顾性研究中，IBD患者发生静脉血栓栓塞的风险是[34]无IBD患者的3倍。伯恩斯坦等．［35]得出结论，IBD患者发生脑动脉血栓栓塞性疾病[35]的风险更高。
FVL无突变的RAPC是VTE[34]的独立危险因素。获得性RAPC的病因包括怀孕、HC使用、F VIII升高、因子II升高和抗磷脂抗体[34]。
创伤、手术、长途旅行、固定和安装中心静脉导管被认为是静脉血栓栓塞[33]的暂时危险因素。对于长途旅行，旅行的持续时间是决定风险的关键因素[34]。
冷球蛋白血症是由于存在冷球蛋白引起的一种情况。冷球蛋白由一组蛋白质(特别是免疫球蛋白)组成，在低于37°C的温度下沉淀，当血液加热到高于37°C时就会溶解。低温球蛋白通过两种基本机制致病:高黏度和/或免疫复合物沉积诱导补体固定和血管炎症。当存在血管炎时，称为[42]型冷球蛋白血症血管炎。Brouquet分类法以不同类型的冷球蛋白血症为基础，其中免疫球蛋白的克隆性被分为三类:(i) i型，10% - 15%的病例(纯单克隆免疫球蛋白，通常与b细胞增生性疾病有关，与IgG或IgM有关，最终与IgA有关。恶性肿瘤包括Waldenström巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤是最常见的关联);ii型，冷球蛋白血症最常见的形式(多克隆IgG联合单克隆IgM靶向多克隆IgG，常与类风湿因子阳性有关。与丙肝病毒感染相关的病例占80%至98%，与乙肝病毒和艾滋病毒相关的病例较少);iii型(Type iii多克隆IgG，内含IgM和类风湿因子，指向IgG。通常这种类型与自身免疫性疾病相关，包括狼疮或Sjögren疾病，但最终可能继发于丙型肝炎病毒或淋巴增生性疾病)[42]。
与I型冷球蛋白血症相关的皮肤病学发现通常包括与高密度相关的并发症，而在混合型冷球蛋白血症中，炎症条件更频繁，并诱发[42]血管炎。几乎有症状的冷球蛋白血症([42])患者都出现下肢紫癜性斑疹和丘疹。在I型皮肤梗塞，广泛的溃疡，总状瘤，肢端发绀和冷性荨麻疹是常见的。在混合型冷球蛋白血症中，可扪及或不能扪及的紫癜皮损更为常见，并伴有疼痛的未愈合溃疡，尤其是下肢[42]。
通过促进血管内血栓的形成，血栓形成可引起或促进皮肤坏死的发展。除新生儿暴发性紫癜外，无血栓形成的临床病理表现。有各种皮肤病的兴趣导致人们怀疑高凝的存在，如广泛的皮肤坏死、暴发性感染后或脓毒性紫癜、坏死性脂肪团、抗磷脂综合征、口服抗凝剂或使用低分子肝素引起的皮肤坏死、下成员溃疡和活性血管病变[1]。
在上述各种条件下，皮肤的改变可以构成血栓发作的第一个表现。我们将在下面详细讨论一些皮肤疾病。
Milian’s white atrophy (MWA)是各种疾病导致真皮血管非炎症性血栓形成并残留星瓷样白色瘢痕的皮肤表现，多由活状血管病变(LV)引起，这是一种多基因、多因素的疾病[43-49]。一般来说，导致血栓形成的三个主要因素是内皮损伤、血流改变和血液改变导致高凝血功能[43]。
1999年,Criado等．[50]观察到livedoid血管病变的难治性与常规一线治疗(己酮可可碱和乙酰水杨酸)之间存在关联，该研究证实了抗心磷脂抗体IgM和IgG[50]的存在。
豪尔赫et al。在本病例系列的9例患者中，有44%的LV患者存在[43]基因和获得性血栓形成[47,48]。最近,海斯et al。29例患者中[47]发现血栓形成异常的占44.1%。
与香豆素相关或由香豆素诱发的皮肤坏死是一种罕见的副作用，估计在使用这些药物的患者中仅发生0.01 - 1%。如果不及早认识和治疗这种情况，可导致死亡[36]。
病变发生前有感觉异常和红斑，其边界通常界限不清。病灶变得疼痛，局限性好，有瘀斑。真皮和皮下水肿产生橙皮的外观。在最初的24小时内，病灶内出现出血性疖子，这是不可逆的皮肤损伤的标志。焦痂最终会脱落，露出伤口。这种情况通常发生在中年肥胖妇女正在治疗深静脉血栓或肺栓塞[36]。开始使用华法林[36]治疗后1至10天出现首次症状。
组织病理学分析显示，毛细血管后小静脉和小静脉中的纤维蛋白血栓损伤微血管，真皮和皮下组织弥漫性但非特异性坏死[36,52-57]。
发生华法林相关坏死的决定因素尚不清楚。
对于被认为有华法林引起皮肤坏死风险的患者(开始治疗血栓栓塞性疾病的中年妇女)，可以通过在较长一段时间内逐步增加华法林剂量来预防这种情况[36]。应避免大剂量华法林。华法林的治疗是停止还是继续都不会改变焦痂[36]的进展。停用华法林后，静脉使用肝素，特别是低分子肝素，可达到抗凝的目的，直至坏死病灶[36]解除。
静脉或皮下使用肝素也可引起皮肤坏死，在临床和组织病理学上与华法林诱导的坏死相似[33,36,58]。
近年来，各种研究描述了下肢溃疡患者的血栓形成[47,59,60]，这可以由两种不同的机制[1]解释:
在下肢溃疡的起源中，血栓形成的发生和确切的病因作用仍有待确定。
RP是一种不常见的紫癜，表现为livedo样、网状或弓形，其地理形状在形态学上反映了真皮和皮下血管阻塞[40]。Blume & Miller[63]最近报道了一例转移性前列腺癌患者接受吉非替尼治疗超过4周后，出现了广泛的网状活肌，并演变为RP，躯干和四肢出现坏死区域，因此又增加了一种与RP相关的疾病。
在建议哪些患者应进行实验室检查以调查是否存在血栓形成危险因素时，应强调(i)对血栓形成检查的建议有不同的症状，对这些症状的共识有限[29];(ii)遗憾的是，这些建议在检查症状时从未将皮肤病学结果作为主要考虑因素，可能部分原因是缺乏涉及皮肤学界的相关研究。
对于遗传性血栓症，一些作者考虑表3中列出的症状[24,65-67]。然而，对于每一个不符合标准但有第一次深静脉血栓形成[29]的患者，都应该考虑进行获得性血栓的检测。
另一个需要考虑的方面是，是否应该对已发现遗传性血栓形成的患者亲属进行[29]检查。遗传性血栓症是显性常染色体遗传;然而，这些基因突变在临床表现上通常具有高度的变异性，并不是所有遗传性血栓病患者都会发生血栓[68]。这些检测在无症状亲属中的应用仍存在争议，但一些作者认为，考虑到其结果可能会影响在已知有静脉血栓栓塞风险的情况下使用预防性抗凝的决定，包括静脉血栓栓塞、激素避孕药的使用或手术[29]，这些检测可能有益于选定的成年人。
以下标准可用于决定是否对血栓形成进行调查研究:[1]
1.临床标准:
(i)年轻人和已仔细排除其他病因的患者存在进化迟缓和对常规治疗产生耐药性的非典型溃疡。
(ii)有家族病史或有血栓栓塞发作的人，特别是在不寻常的地点复发或没有已知的触发因素，如多次流产。
(iii)存在活体血管病变。
2.组织病理学标准:
存在血栓闭塞真皮中深层小血管，没有真正的血管炎或伴有轻微的炎症。
3.实验室标准:
虽然敏感性和特异性不如其他信息，但无法解释的部分激活的凝血活酶持续时间延长表明有血栓倾向。
表4中列出的检查建议用于可能有血栓形成倾向的患者[65]。
当完成对血栓形成的辅助检查时，我们应该记得，在血栓栓塞事件的急性期，血清蛋白C和S以及抗凝血酶III的水平可以降低，这些发现，以及红斑狼疮抗凝血的发现，可以通过口服抗凝血剂或低分子量肝素[1]治疗改变。
不幸的是，目前皮肤表现还不属于抗凝适应症的正式标准。只有活体血管病变有使用抗凝剂的病例系列(C级推荐)。
不确定抗凝的目的是将INR维持在2 ~ 3之间，只推荐高危患者使用[64,77]
遗传性和获得性血栓病患者可以向皮肤科医生求助。考虑到这些疾病所具有的潜在发病率和死亡率，有关皮肤发现的临床灵敏度可以为这些疾病的正确诊断和治疗提供机会[78,79]。
罗马托雷洛·洛蒂大学马可尼分校
评论文章
收稿日期:2016年3月05日
录用日期:2016年4月08日
发布日期:2016年4月13日
©2016 Criado PR.这是一篇根据创作共用署名许可条款发布的开放获取文章，允许在任何媒介中无限制使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。
Criado PR, Duarte GV, Magalhães LS, de Carvalho JF(2016)血栓形成:皮肤临床谱系。全球皮肤科杂志，3:DOI: 10.15761/GOD.1000176
Rua Carneiro Leão 33, Vila Scarpelli - Santo André - São Paulo -巴西，CEP: 09050-430
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表1。血栓事件的遗传(遗传)和获得性危险因素。
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▪激素替代疗法 ▪口服避孕药 ▪它莫西芬/雷洛昔芬 ▪化疗/萨力多胺 肝素诱发▪血小板减少症 ▪香豆素引起的皮肤坏死
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改编自Garcia & Franco [3]， Johnson et al.[4]， Franco[5]和Witlacth & Ortel [29] |
表2。遗传性血栓病的流行病学及其与静脉血栓栓塞(VTE)的关系。
血栓形成倾向的继承 |
一般的白人人口 运营商(%) |
非选择性静脉血栓栓塞患者 运营商(%) |
选择静脉血栓栓塞的患者 运营商(%) |
静脉血栓栓塞的相对风险 (病例对照研究) |
静脉血栓栓塞的相对风险 (家庭研究) |
静脉血栓栓塞的年发病率(%) |
在缺乏 |
0.02到0.16 |
1.9 |
4.３ |
5 |
5到8 |
1到2 |
缺电脑 |
0.2到0.4 |
3.7 |
4.8 |
6.5 |
5到8 |
1到2 |
PS不足 |
（-） |
2．3 |
4.３ |
1.7 |
5到8 |
1到2 |
因子V莱顿 |
4.8 |
18.8 |
18 |
7(杂合子) (纯合子)40 ~ 80 |
2到4 |
0.19到0.67 |
凝血酶原基因突变 (PT G20210A) |
2、0 |
7.1 |
7.3 |
2到3 |
2 |
0.13 |
因子V莱顿+ PT G20210A |
0.01(预计) |
（-） |
2．2 |
20. |
6 |
0.57 |
Hyper-homocysteinemia |
5 |
13日至25 |
10到25 |
2、5 |
（-） |
（-） |
MTHFR 677 TT |
13.7 |
（-） |
13.9 |
1 |
（-） |
（-） |
传说:在抗凝血酶;电脑,蛋白C;PS,蛋白S;MTFFR methylenetetrahydrofolate还原酶。改编自De Stefano等人
表3。对可能患有血栓性疾病的患者进行实验室检查(斜体字以与血栓性疾病患者的怀疑最相关的顺序排列)。
通过对血浆因子V缺乏患者的血浆进行稀释或进行基因检测(PCR)，检测对活化蛋白C (RAPC)的抗性 |
用基因检查(PCR)确认RAPC凝血检查阳性结果 |
凝血酶原(G20210A)突变基因检测(PCR) |
功能性抗凝血酶试验(肝素辅因子) |
功能蛋白C试验 |
功能蛋白S试验联合免疫测定总蛋白S和游离蛋白S |
凝血试验研究狼疮抗凝剂及抗心磷脂抗体(ACA)、IgM/IgG的ELISA检测和反-β2糖蛋白我 |
在禁食时测量血浆中同型半胱氨酸的总水平 |
冷沉淀的剂量(冷球蛋白，冷冻凝集素和冷冻纤维蛋白原) |
血清脂蛋白水平(a) |
血清组织型纤溶酶原激活物(tPA)和纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)水平 |
改编自Bauer[64]。
表4．对遗传性血栓症调查的建议。
特发性血栓形成，年龄≥50岁* |
血栓复发史 |
血栓定位异常(肠系膜、脾脏、门静脉、肝脏、大脑) |
有血栓形成的一级亲属，特别是50岁以前发生血栓的患者 |
妊娠期血栓事件 |
使用激素避孕药期间的血栓事件 |
*当患者没有获得性危险因素的证据，且当出现特发性血栓时≤50时，建议进行遗传性血栓的研究。改编自Whitlacth[29]。
表5所示。抗磷脂综合征的皮肤表现。
皮肤病学的调查结果 |
百分比一个 |
百分比b |
网状青斑/ racemosa |
24.1% |
25.5%(首发17.5%) |
浅表血栓性静脉炎 |
11.7% |
5% |
腿部溃疡 |
5.5% |
4.5% |
Pseudovasculitis |
3.9% |
3％ |
数字坏疽 |
3.3% |
7.5% |
皮肤坏死 |
2.1% |
3.5%(局部)，2%(广泛) |
指甲下的出血 |
0.7% |
5% |
血小板减少性紫癜 |
3.5% |
- |
主要anetoderma |
2% |
- |
传说:一个1000例抗磷脂抗体综合征患者，Cervera等[27];
b200例抗磷脂抗体综合征患者的系列，Francêset al。[28]。改编自Garcia-Garcia C[22]。
