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摘要

作品简介:经导管主动脉瓣感染性心内膜炎是危及生命的并发症。经导管主动脉瓣感染性心内膜炎(tvie)由假丝酵母菌傍瓣病引起的死亡率尚不清楚。

临床病例:我们报告一例73岁的女性，诊断为严重的二尖瓣主动脉瓣狭窄和冠状动脉疾病，左前降支近端明显病变，采用西罗莫司洗脱支架和经导管主动脉瓣置换术治疗。一个月后，她开始持续发热和低血压。经食管超声心动图(TEE)显示经导管主动脉瓣假体附着植物并伴有中度后瓣旁渗漏。血培养阳性假丝酵母parapsilosis隔离。患者接受两性霉素B +伏立康唑治疗，并行主动脉瓣置换术。不幸的是，手术是复杂的主动脉和冠状动脉夹层，心肺骤停和死亡。

经食道超声心动图与手术结果有很好的相关性。

关键字

假丝酵母菌，感染性心内膜炎，经导管主动脉瓣假体，经食管超声心动图

介绍

经导管主动脉瓣感染性心内膜炎(tvie)是一种罕见但危及生命的并发症，发病率约为每年1%。真菌性心内膜炎仅占2% ~ 5%[1]。假丝酵母是第二常见的真菌，许多内外因素与感染有关，如外部设备或液体污染、生物体生长能力、个体免疫低下状态以及与皮肤、呼吸道和胃肠道感染有关[2]。这种真菌具有特殊的致病机制，涉及在包括假体瓣膜在内的留置装置上形成生物膜[3]。

经食管超声心动图是在经胸超声心动图不确定的情况下对人工瓣膜心内膜炎选择的研究，其敏感性和特异性接近100%(分别为92%和90%)[4]。

案例展示

73岁女性，全身性高血压病史，多结节性甲状腺肿甲状腺切除术，乳腺癌缓解10年。她以进行性呼吸困难和心绞痛开始。她被诊断为继发于二尖瓣主动脉瓣的严重主动脉狭窄和冠状动脉疾病，并伴有明显的左前降支近端阻塞性病变。患者接受西罗莫司洗脱支架和经导管主动脉瓣置换术(TAVR)和Evolut™R瓣膜治疗。在住院期间，她出现急性阑尾炎，非手术治疗，反应良好，未发现其他并发症。一个月后，她开始发烧，体温高达39°C大肠杆菌尿培养隔离阳性，经抗生素治疗无好转。几天后，她以持续发热和低血压出现在急诊科。发现严重全血细胞减少症，血培养阳性假丝酵母parapsilosis隔离。经食管超声心动图(TEE)确定了经导管主动脉瓣假体(TAVI)上附着的植物的存在，并伴有中度后瓣旁渗漏(片段1和2)。骨髓穿刺和培养报告了菌丝和假菌丝的存在，并证实了假丝酵母parapsilosis给予两性霉素B和非格拉西姆治疗无好转，因此她被转到我们的机构。体格检查血压100/60 mmHg，脉搏83 bpm, SaO2 91%，体温37℃。心血管检查发现胸部明显震颤，双肺有IV级舒张期杂音和弥漫性肺罗音。实验室结果:血红蛋白7.8 g/dl (12.7-16.3g/dl)，白细胞3.4 x10^3.(3.5 - -10.3 x10^3.)中性粒细胞2x10^3.(1.7 - -6.5 x10^3.)，血小板57x10^3.(150 - 500 - x10^3.)，肌酐0.63 mg/dl (0.6-1.2mg/dl)，钾2.5 mEq/l (3.5-5.1 mmol/l)， NT-proBNP 4873 pg/ml (15-125 pg/ml)， c反应蛋白(CRP) 40 mg/ l (1-3mg/ l)。她继续进行抗真菌静脉治疗，并接受了主动脉瓣置换术。TEE与手术之间存在良好的相关性(图2和3)。在移除人工瓣膜时，手术很复杂，主动脉和冠状动脉夹层。本特尔和德博诺手术以及冠状动脉搭桥手术均未成功，导致心肺骤停和死亡。

图1所示。在CHROM琼脂假丝酵母培养基中，鉴定出假丝酵母准假丝酵母标本，其宏观特征为从白色到粉红色呈乳白色，直径为3 ~ 7微米的圆形或椭圆形

图2。A-经食管导管主动脉瓣假体的二维放大图，有多个植被(橙色箭头)和瓣旁泄漏(白色箭头)。B-经导管主动脉瓣假体伴多发植被(橙色箭头)。升主动脉

图3。A-经导管主动脉瓣假体的二维和彩色经食管血流图像，有植被(橙色箭头)和中度后瓣旁漏(白色箭头)。带植被的经导管主动脉瓣假体的b手术视图(橙色箭头)。LA:左心房

讨论

感染性心内膜炎(IE)是一种高死亡率的疾病，尽管采用了适当的抗生素治疗、手术干预或其他最近的治疗方法，但仍然与严重的并发症和高住院死亡率相关。据报道，与普通人群相比，植入人工瓣膜的患者发生IE的风险高出50倍[5,6]。假瓣膜的存在是发生真菌性IE最重要的危险因素，但腹部手术或腹部感染也被描述为一个危险因素[7,8]，这与我们的患者有关。我们记录了在TAVI、骨髓和血液培养中分离假丝酵母。据我们所知，这是第三起假丝酵母parapsilosis(表1)。

表1。报告的TAVR-EI病例假丝酵母parapsilosis

参考	数据	年龄/性别	阀	自TAVR以来的持续时间	抗真菌治疗	手术	结果
［3］	2018	80 /米	SAPIEN 23mm	4个月	L-amb, MCFG + FLCZ	是的	活了下来
[9]	2019	76 /米	ND	9个月	-	是的	死
我们的案例	2019	73 / F	CoreValve Evolut R 26毫米	30天	L-amb + VCZ	是的	死

TAVR:经导管主动脉瓣置换术;IE:感染性心内膜炎;M:男性;F:女性;L-AMB:两性霉素B脂质体;VCZ: voriconazol;MCFG:米卡芬宁，FLCZ:氟康唑;ND: non-determined

tvie是一种罕见但危及生命的并发症。如今发病率越来越普遍，每例患者年发病率约为1%，但在小型研究中发现的发病率高达3.1%[7]。Amat-Santos IJ,et al。文献记载，呼吸道或皮肤感染、牙科、泌尿或胃肠道干预是心内膜炎的主要来源，但在多达50%的患者中仍未确定[6]。Regueiro,et al。[9]发现男性、糖尿病和中重度主动脉瓣反流是危险因素。在本研究中，发生tvie的患者的住院死亡率和两年死亡率分别为36%和66.7%。出现症状的中位时间约为5个月，肠球菌和金黄色葡萄球菌是最常见的分离微生物。

继发于真菌微生物的IE是一种死亡率很高的疾病，绝大多数病例是由真菌引起的念珠菌．和曲霉菌．一些病例报告记录了真菌tave的发病率为0.8%至1.9%，死亡率为50%。很少是由假丝酵母parapsilosis这种微生物作为正常微生物菌群的一部分存在于指甲和皮肤中，但在心脏手术或经静脉手术中，它可以通过植入装置上的生物膜引起侵袭性感染[3]。实际上，瓣膜置换术和抗真菌治疗是IE的治疗选择，但TAVIE尚未被正式推荐[4,5]。

事实上，由于TAVR的适应症很多，我们相信很快我们就会有具体的建议来成功处理这类病例。

突出了

1. 经导管主动脉瓣感染性心内膜炎是危及生命的并发症
2. 经食管超声心动图与经导管主动脉瓣感染性心内膜炎的诊断有很好的相关性。

资金

没有经费

确认

没有确认

参考文献

1. Madakshira M, Bal A, ShivaPrakash(静脉注射药物滥用者的假丝酵母菌旁瓣心内膜炎:尸检报告)。Cadiovasc分册36: 34。
2. Trofa D1, Gácser A, Nosanchuk JD(2008)假丝酵母菌副酵母菌病。临床微生物杂志21日:606 - 625。(Crossref)
3. Morioka H, Tokuda Y, Oshima H(2019)经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后真真菌心内膜炎:病例报告及文献回顾。J .感染化学25日:215 - 217。
4. Gilbert H, Patrizio L, Antunes M (2015) ESC科学文献组，2015年ESC感染性心内膜炎管理指南:欧洲心脏病学会(ESC)感染性心内膜炎管理工作组批准:欧洲心胸外科协会(EACTS)，欧洲核医学协会(EANM)。欧洲心脏36: 3075 - 3128。
5. Nishimura RA, Otto CM, Bonow R (2017) 2014 AHA/ACC瓣膜性心脏病患者管理指南的AHA/ACC重点更新。JACC70: 252 - 289。
6. Amat-Santos IJ, Ribeiro HB, Urena M(2015)经导管瓣膜置换术后人工瓣膜心内膜炎:系统综述。JACC心血管间诊8: 334 - 346。
7. Van Asbeck EC, Clemons KV, Stevens DA(2009)伪假丝酵母病:流行病学、发病机制、临床特点、分型和抗菌药物敏感性综述。Crit Rev Microbiol35: 283 - 309。
8. 杨建军，杨建军，杨建军，等(2016)成人假丝酵母菌与侵袭性假丝酵母菌感染的研究进展。Eur J实习医学34:第21至28。(Crossref)
9. Regueiro A, Linke A, Latib A(2016)经导管主动脉瓣置换术与随后的感染性心内膜炎和院内死亡的关系。美国医学会316: 1083 - 1092。
10. Carrel T, Eberle B (2019) TAVR后念珠菌心内膜炎。[英]医学380: e1。(Crossref)